Sindromul Wyburn-Mason

Sindromul Wyburn-Mason (Sindromul Bonnet-Deschaume-Blanc) reprezintă o boală congenitală rară, fiind descrise mai puțin de 100 de cazuri în literatură. Face parte din categoria sindroamelor neurocutanate (facomatoze). (1)

Sindromul Wyburn-Mason se caracterizează prin dezvoltarea unor malformații vasculare de tip comunicare directă între componenta arterială și cea venoasă, ce prezintă dimensiuni variabile și afectează mai ales ochii (retina), creierul și fața. Pot fi întâlnite, însă, și în alte regiuni ale corpului, iar afectarea cutanată este rară, în ciuda includerii în rândul sindroamelor neurocutanate. Dintre componentele sistemului nervos central, mezencefalul (porțiunea superioară a trunchiului cerebral) prezintă cel mai frecvent astfel de malformații. (1), (2)

Malformațiile arteriovenoase întâlnite în cadrul sindromului Wyburn-Mason au adesea dimensiuni crescute. Unii autori utilizează termenul de hemangiom racemos pentru descrierea acestor modificări, însă, întrucât aceste leziuni sunt un proces malformativ și nu reprezintă tumori benigne propriu-zise, numeroși specialiști nu consideră denumirea de hemangiom reprezentativă pentru sindromul Wyburn-Mason (1), (2)

Principalele manifestări clinice sunt reprezentate de afectarea vederii și de semnele neurologice, fiind consecința localizării malformațiilor vasculare la nivelul ochiului și creierului. Cel mai frecvent este descrisă pierderea vederii, care poate avea cauze multiple. Diagnosticul se realizează pe baza examenului clinic și a investigaților neuroimagistice, care evidențiază localizarea, dimensiunea, aspectul și complicațiile malformațiilor arteriovenoase. Adesea, pacienții cu sindrom Wyburn-Mason nu necesită tratament, fiind însă supravegheați pe termen lung. (1)

Cauze, factori de risc și patogenie

Sindromul Wyburn-Mason este congenital (prezent de la naștere) și sporadic, non-ereditar, non-familial. Nu a fost identificat un mecanism genetic responsabil de apariția leziunilor până în prezent. Etiologia și factorii de risc nu sunt cunoscuți și nu există o asociere cu sexul sau rasa. Disgeneziile vasculare apar precoce la embrioni, ceea ce determină defecte ale rețelei de capilare și arteriole. Fiind malformații de natură embrionară, sunt cel mai frecvent unilaterale, însă există și cazuri bilaterale. Leziunile de dimensiuni mici produc modificări ușoare ale capilarelor, însă leziunile mari, ce cuprind vase marcat dilatate, încolăcite, determină o comunicare directă între artere și vene, lipsind rețelele de capilare. (1), (2), (5)

Afectarea este de obicei unilaterală, iar malformațiile creierului se află de aceeași parte cu ochiul afectat. Există însă descrise și cazuri de leziuni bilaterale, simetrice. 30% dintre pacienții cu leziuni la nivelul retinei au malformații și la nivelul creierului, iar 8% dintre pacienții cu leziuni la nivelul creierului prezintă și malformații arteriovenoase la nivelul retinei. (1), (2), (3)

Malformațiile arteriovenoase de la nivelul retinei se împart în următoarele categorii (clasificarea Archer):

• Grupa I este caracterizată de prezența unor anastomoze mici între arteriole și venule, care sunt dificil de diagnosticat clinic
• Grupa II cuprinde malformații arteriovenoase unde comunicarea se realizează în mod direct între vene și artere, rețeaua de capilare dintre acestea fiind absentă
• Grupa III este caracterizată de apariția unor vase ale retinei marcat dilatate, tortuase, încolăcite, fiind aproape imposibilă diferențierea arterelor de vene (1)

În timp ce leziunile caracteristice grupei I pot fi asimptomatice, în cazul grupei II pot să apară edemul și hemoragiile, însă detașarea de retină nu este prezentă. Simptomele vizuale sunt puține, dar acești pacienți pot prezenta și malformații arteriovenoase la nivelul creierului. Grupa a III-a se caracterizează frecvent prin pierderea vederii și, adesea, prin afectare sistemică. (1), (2)

Gradul de severitate a acestor malformații depinde de momentul formării în timpul vieții embrionare, astfel încât cele care apar înainte de săptămâna a 7-a, prezintă un țesut care nu poate fi diferențiat între artere, vene și capilare și sunt prezente atât la nivelul mezencefalului, cât și al retinei. Când defectul se produce după a 7-a săptămână, de obicei, este afectată doar una dintre cele două structuri. (5)

Fiziopatologia este comună pentru malformațiile arteriovenoase de la nivelul retinei și cele cerebrale. Prin malformațiile vasculare retiniene fluxul sângelui este crescut, ceea ce lezează vasele de sânge și favorizează tromboza și ocluzia vasculară. Vasele afectate prezintă degenerare hialină, hemoragii și calcificări. Presiunea hidrostatică ridicată favorizează lezarea endoteliilor și apariția și progresia procesului de ateroscleroză. Cu timpul, malformațiile pot crește în dimensiuni. Obstrucția fluxului sanguin poate determina, în final, apariția edemului cerebral. (3), (5)

Leziunile retinei o pot ocupa în întregime sau pot fi prezente în una sau mai multe regiuni. Histopatologic, numărul de fibre nervoase ale retinei este scăzut în cazul pacienților cu sindrom Wyburn-Mason. Țesutul cerebral care înconjoară malformațiile este edematos și prezintă numeroase astrocite. (3)

Printre structurile care pot fi afectate de malformațiile arteriovenoase din sindromul Wyburn-Mason se numără: mandibula, nasul, gura, gingii, amigdale, plămâni, măduva spinării, fața, palatul, faringele, tractul gastrointestinal, tiroidă. (5)

Semne și simptome

Leziunile de dimensiuni mici pot rămâne asimptomatice pentru tot restul vieții sau produc manifestări clinice tardiv, în timp ce malformațiile mari sunt diagnosticate precoce, întrucât produc defecte vizuale și neurologice. (1)

Cel mai frecvent, pacienții prezintă pierderea parțială sau totală a vederii (orbire), în urma localizării malformațiilor arteriovenoase la nivelul retinei sau orbitei, dar și prin lezarea structurilor nervoase implicate în transmiterea și procesarea informațiilor spre și către analizatorul vizual. (1)

Cauzele orbirii pot fi reprezentate de lezarea centrilor vizuali, infarcte coroidiene, ischemie retiniană, compresia nervului optic, ocluzii ale vaselor retiniene. Leziunile arteriovenoase ce prezintă dimensiuni crescute pot produce hemoragii retiniene, hemoragii ale corpului vitros, detașare de retină, ocluzii venoase, edem al discului optic, atrofie a nervului optic. Unele malformații prezente la nivelul orbitei pot fi pulsatile, iar fluxul crescut prin acestea poate să determine zgomote, care pot fi percepute de pacient. Tot în cazul leziunilor de la nivelul orbitei este întâlnită proptoza sau exoftalmia (o proeminență a globilor oculari în afara orbitei). (1)

Simptomele neurologice ce pot apărea în cazul malformațiilor arteriovenoase intracraniene sunt: convulsii, cefalee, hemipareze, defecte de vedere, neuropatii ale nervilor cranieni și hidrocefalie. (1)

Leziunile intracranine se pot rupe, declanșând o hemoragie intracraniană, pot determina producerea unor accidente vasculare cerebrale și apariția semnelor neurologice de focar. Semnele neurologice sunt mai des întâlnite după 20-30 de ani, iar simptomele cele mai frecvente sunt cefaleea, vărsăturile, meningismul. (2)

Alte manifestări descrise sunt retardul mental, disfuncția cerebrală, semne și simptome psihiatrice, sindrom Parinaud (afectare a mișcărilor globului ocular cu paralizie a privirii, care apare în leziunile mezencefalului). (4)

Malformațiile aflate în afara sistemului nervos centrat se pot manifesta prin hematurie (prezența sângelui în urină), hemoptizie (tuse însoțită eliminarea sângelui de la nivelul căilor respiratorii), epistaxis (sângerare de la nivelul nasului) sau alte hemoragii. Afectarea vaselor de la nivel maxilar și mandibular pot determina hemoragii în timpul procedurilor stomatologice. (1) Unii pacienți prezintă sângerări la mestecarea unor alimente solide, precum și hemoragii severe la nivelul gingiilor și amigdalelor. (5)

Semnele dermatologice sunt rare. Nevii faciali sunt cel mai des unilaterali și prezenți de la naștere. (5)

Complicațiile la nivel ocular sunt:

• Glaucomul – apare din cauza presiunii crescute în venele episclerale
• Hemianopsia – semnifică o leziune în structurile cerebrale responsabile de vedere, însă dacă ochiul contralateral prezintă pierderea totală a vederii, chiasma optică ar putea fi implicată (5)

Complicațiile malformațiilor arteriovenoase intracerebrale sunt:

• Paralizia nervului facial – uneori poate fi tranzitorie
• Hemianopsie – prin afectarea tractului optic
• Hemipareza – apare de obicei la pacienții cu malformații la nivelul trunchiului cerebral și în structurile învecinate, realizând o compresie a tractului corticospinal
• Hemoragie intracraniană sau hemoragie subarahnoidiană – apare în urma unei rupturi a unui vas din cauza fluxului crescut
• Convulsii (3)

Diagnostic clinic și paraclinic

Diagnosticul de sindrom Wyburn-Mason se stabilește pe baza istoricului bolii, examenului clinic și investigațiilor paraclinice. Examenul clinic poate evidenția prezența malformațiilor cutanate, atunci când acestea sunt prezente, malformațiile arteriovenoase accesibile examinării care sunt pulsatile sau care prezintă un flux crescut însoțit de zgomote ce pot fi percepute de medic. Tegumentele de la nivelul feței pot fi modificate. Alte modificări posibile decelabile la examenul clinic sunt: întârziere în creșterea unei jumătăți de corp, absența unui rinichi, anomalii vasculare ale jumătății drepte a frunții și brațului, malformații vasculare subcutanate ale regiunii occipitale. Este descrisă frecvent și prezența nevilor cutanați în rândul pacienților cu sindrom Wyburn-Mason. (3)

Examenul oftalmologic poate evidenția deteriorarea vederii (scăderea acuității vizuale), orbirea și/sau modificări ale câmpului vizual. Afectarea este de obicei unilaterală, însă există și pacienți cu leziuni bilaterale. Pot fi prezente tulburări de motilitate a globului ocular, prin afectarea nervilor cranieni care inervează mușchii globului ocular, fiind prezentă ambliopia („ochiul leneș”). Este întâlnit atât strabismul divergent (exotropia), cât și cel convergent (esotropia). Afectarea trunchiului cerebral poate determina nistagmus. (3)

Malformațiile arteriovenoase de la nivelul retinei se pot identifica prin oftalmoscopie, pentru leziunile mai mici fiind necesară realizarea unei angiografii (metodă imagistică care evidențiază structurile vasculare). (1)

Investigațiile paraclinice care se realizează pentru depistarea malformațiilor arteriovenoase oculare sunt: angiografia, ecografia și tomografia în coerență optică. Acestea se folosesc și pentru urmărirea modificărilor fibrelor nervului optic, maculei și retinei. (1)

Pentru diagnosticul leziunilor intracraniene se utilizează: tomografia computerizată, imagistica prin rezonanță magnetică, angiografia prin rezonanță magnetică, arteriografia cerebrală. Angiografia pe cateter determină locația și dimensiunile și este considerată cea mai bună investigație pentru stabilirea arhitecturii malformației arteriovenoase. (1)

Pentru diagnosticul leziunilor care nu sunt evidente se realizează angiografie cu flouresceină. Aceasta poate evidenția comunicările anormale dintre artere și vene, să ofere informații referitoare la hemodinamică și să identifice rupturi ale vaselor de sânge. (3), (5)

Aceste studii neuroimagistice identifică atât leziunile primare (malformațiile vasculare), cât și complicațiile acestora (leziunile secundare). (5)

Diagnosticul diferențial se realizează cu:

• Sindromul Sturge-Weber
• Sindromul Von Hippel-Lindau
• Boala Rendu-Weber-Osler
• Alte leziuni congenitale sau dobândite ale vaselor intracraniene sau retiniene (1), (3)

Tratament

Tratamentul sindromului Wyburn-Mason depinde de simptome și de localizarea malformațiilor. În cazul pacienților asimptomatici, este preferată supravegherea pe termen lung a acestora. Este recomandat ca alegerea terapiei se fie realizată de către o echipă multidisciplinară, alcătuită din medic internist, genetician, hematolog, radiolog, oftalmolog și specialist în terapie intensivă. Riscul de hemoragie este foarte ridicat în cazul acestor pacienți și acest aspect nu trebuie neglijat. (1)

Terapiile disponibile pentru sindromul Wyburn-Mason sunt: radioterapia, embolizarea, rezecția chirurgicală. Aceste mijloace terapeutice pot fi combinate. Cel mai adesea, leziunile nu sunt accesibile unei rezecții chirurgicale directe. Chirurgia este recomandată în cazul malformațiilor superficiale. Radioterapia poate fi eficientă, însă se asociază frecvent cu afectarea hipotalamusului și a hipofizei, producând apariția unor tulburări endocrine, cognitive și comportamentale. Embolizarea este indicată în special în cazul hemoragiilor cerebrale care prezintă risc ridicat de recurență. Nu este recomandată ca metodă de profilaxie, deoarece leziunile sunt în general stabile. (1), (4), (5)

Hemangioamele retiniene nu pot fi tratate ca atare; diversele tratamente vizează prevenția sau tratamentul complicațiilor. Pacienții trebuie supravegheați deoarece există riscul de obstrucție a vaselor ce prezintă malformații. Obstrucția unei ramuri a venei retinei se vindecă uneori fără tratament, dar se poate injecta la nivelul corpului vitros factor de creștere a endoteliului sau se poate realiza fotocoagulare a întregii retine pentru a preveni complicații ischemice și glaucomul. În cazul hemoragiei corpului vitros, se înlătură sângele prin vitrectomie. Tratarea glaucomului neovascular se realizează prin proceduri ciclo-distructive, iar malformațiile arteriovenoase incomplete pot beneficia de ligatură vasculară. (1), (2), (3)

Recomandări pentru pacienți

Evoluția sindromului Wyburn-Mason este imprevizibilă, de aceea este recomandată prezentarea la examinări medicale periodice, în special oftalmologice și neurologice. Prognosticul depinde de localizarea și dimensiunile leziunilor. Pacienții pot rămâne asimptomatici; unele malformații vasculare pot stagna pe tot parcursul supravegherii, iar alteori leziunile pot progresa. Există cazuri rare de involuție a malformațiilor. Majoritatea pacienților prezintă leziuni oculare precoce, riscul de afectare sistemică fiind mai crescut la cei diagnosticați la o vârstă scăzută. Boala este mai severă în cazul pacienților care au fost diagnosticați precoce, precum și în rândul celor cu leziuni la nivelul mezencefalului. (1), (3), (5)