Sindromul Turner și necesitățiile terapiei hormonale

Sindromul Turner este o boală genetică cu o frecvență de 1 la 2.500 de nou-născuți vii de sex feminin ce se caracterizează prin absența totală sau parțială a unui cromozom X, fiind singura monosomie compatibilă cu viața.

În cazul afectării cromozomiale parțiale apar diferite fenotipuri clinice, de obicei mai puțin severe decât în cazul absenței totale a unuia dintre cei 2 cromozomi X. Această patologie prezintă multiple aspecte clinice particulare (gât scurt, inserție joasă a părului și a urechilor, pterigium colli, cubitus valgus) cât și statura joasă, afectarea cardiovasculară, renală, auditivă și infertilitatea asociate uneori unui deficit cognitiv, toate acestea creând un fenotip particular [1].

Înțelegerea complexității cauzelor de apariție și aprofundarea cunoștințelor despre variabilitatea clinică și complicațiile de pot apărea ne ajută să avem o abordare terapeutică specifică fiecărui caz în parte.

Diagnostic

Diagnosticul se suspectează în funcție de fenotipul clinic și rezultatele analizelor hormonale. Pentru confirmare este necesară realizarea unui cariotip convențional sau a unei analize citogenetice. Pentru a putea fi valida analiză citogenetică este necesar să includă o numărătoare a minimum 30 de metafaze ce pot exclude majoritatea mozaicismelor. În cazul în care există o suspiciunea cu grad înalt de sindrom Turner și cariotipul din sângele periferic este normal se recomandă realizarea cariotipului dintr-un alt țesut, cel mai frecvent din fibroblaste, astfel putându-se exclude prezența unui mozaicism [4].

În ceea ce privește momentul diagnosticului, acesta se poate face încă din viața intrauterină, dar pot exista multiple cazuri ce se diagnostichează la o vârstă adultă avansată. Prenatal pot apărea diferite semene ecografice și rezultate anormale la triplu sau cvadrulu teste (analize recomandate femeii însărcinate) ce pot îndrumă către o procedura invazivă precum biopsia de vilozități coriale sau amniocenteza pentru a putea realiza cariotipul fetal.

Terapii hormonale

Una din opțiuniile terapeutice disponibile în managementul acestor cazuri este terapia hormonală, importantă atât pentru statura joasă, cât și pentru hipogonadismul hipogonadotrop apărut datorită disgeneziei gonadale caracteristică bolii. În acest articol voi prezenta beneficiile, cât și riscurile terapiei cu hormon de creștere și tratamentului de subtituție estrogenică al acestor paciente.

Tratamentul cu hormon de crestere

Scopul tratamentului cu hormon de creștere este obținerea unei înălțimi normale corespunzătoare vârstei cât mai repede, dezvoltarea pubertară la vârstă normală, cât și o talie adultă finală corespunzătoare taliei țintă genetic specifică fiecărui caz în parte. Este cunoscut faptul că terapia cu hormon de creștere este eficentă în creșterea taliei finale la pacientele cu sindrom Turner [1].

Factorii predictivi pentru eficența terapiei includ o talie cât mai crescută la inițierea terapiei, înălțimea medie parentală cât mai mare, vârstă scăzută la ințiere, durata cât mai lungă a tratamentului și doza crescută de hormon de creștere. Nu a fost stabilită o limita inferioară de vârstă pentru inițierea terapieii cu hormon de creștere în cazul sindromului Turner - se recomandă începerea acestuia imediat ce apare un deficit de creștere. Tratamentul se administrează în fiecare seară printr-o injecție subcutanată, monitorizarea și ajustarea corectă a dozelor fiind făcută prin intermediul creșterii, înălțimii fiecărei paciente, cât și prin valoarea IGF-1. Terapia se poate continuă până când este atins un nivel al taliei ținită satisfăcător sau până când rămâne un potențial de creștere (vârstă osoasă < 14 ani sau viteză de creștere > 2 cm/an) [1].

Este necesară o evaluarea ortopedică constantă, întrucât specific patologiei este afectarea coloanei vertebrale, ce poate fi accentuată de terapia cu hormon de creștere, dar apariția scoliozei sau cifozei nu reprezintă o contraindicație a tratamentului.

Reacțiile adverse ale tratamentului cu hormon de creștere sunt foarte rare, dar acestea trebuie menționate. Ele includ: apariția hipertensiunii intracraiene benigne, ginecomastia prepubertară (dezvoltarea țesutului mamar), artralgiile (durere la nivelul articulațiilor) și edemele. O anamneză realizată cu atenție, cât și un examen clinic complet sunt suficente pentru a semnaliza apriția acestor reacții adeverse. În acest caz, se recomandă reducerea dozelor de hormon de creștere sau chiar oprirea temporară a tratamentului. În absența altor factori de risc individuali, nu există dovezi care să susțină prezența unui risc crescut de leucemie, recurență a tumorilor cerebrale, necroză de cap femural sau apariția diabetului zaharat în cazul paciențiilor tratați pe termen lung cu hormon de creștere. Acest tratament nu ar trebui oprit în cazul infecțiilor intercurente [2].

Terapia de substitutie estrogenica

Precum tratamentul cu hormon de creștere, terapia de substituție estrogenică este recomandată în îngrijirea pacientelor cu sindrom Turner. Această are două scopuri: atât inițierea pubertății odată cu debutul adolescenței, cât și menținerea unui sistem sexual normal dezvoltat și funcțional pe parcursul vieții adulte. Cel mai important aspect în managementul acestor cazuri este momentul de inițiere al tratamentului pentru a putea prezerva potențialul maxim de creștere. Pubertatea marchează finalul perioadei de creștere din copilărie, acesta fiind momentul în care se oprește tratamentul cu hormon de creștere și se inițiază terapia estrogenică. Cum terapia estrogenică marchează finalul creșterii osoase, alegerea momentului de începere al acestei este esențial, fiind prioritare atât atingerea potențialului de creștere, cât și începerea pubertății la o vârstă fiziologică [3].

În ceea ce privește terapia de substituție ovariană, pacientelor cu sindrom Turner li se recomandă terapie ciclică cu estrogen și progestativ. Inițierea acesteia se face în general la vârstă pubertară normală, între 11 și 14 ani. Dozele necesare de estrogen pentru a reduce semnele și simptomele, cât și pentru a preveni consecințele deficitului estrogenic pot varia între 1 și 4 mg zilnic. Ideal, se recomaandă preparate hormonale naturale în favoarea analogilor estrogenici, modalitatea recomandată de administrare fiind transdermică, deoarece aceasta mimează îndeaproape tiparul fiziologic vârstei pubertare [1].

Cel mai important este ca pacientele de sex feminin să tolereze această terapie de substituție și să o administreze constant, astfel încât pe termen lung să prevină apariția osteoporozei cu risc crescut de fractură la vârste tinere. Monitorizarea se face prin ecografie pelvină. Apariția unei sângerări vaginale reprezintă un semn de alarmă. Asocierea tratamentului progestativ se face după 2 ani de substituție estrogenică sau în momentul apariției sângerării menstruale pentru a scădea riscul de hiperplazie endometrială, sângerare uterină anormală sau cancer endometrial. Regimurile de terapie pot combina un preparat estrogenic timp de 21-25 de zile cu unul progestativ pentru 10-14 zile sau terapia estrogenică continuă ascoiată cu progestativ, alegerea făcându-se în funcție de vârsta pacientei [4]. Pentru femeile tinere se preferă prima varianta, ceea de-a două fiind folosită la femeile mai în vârstă, al căror scop este prevenția sângerării uterine.

În cazul pacientelor cu sindrom Turner și ovare funcționale (prezintă ciclu menstrual spontan regulat și ovulație normală) se insistă pentru importanța momentului unei sarcini datorită riscului crescut de apariție a insuficienței ovariene premature. În cazul amânării unei sarcini se poate indica crioprezervarea ovocitelor sau a embrionilor. De asemenea, este importantă conștientizarea riscului de avort spontan sau de apariție a diferitelor anomalii cromozomiale discutate în cadrului sfatului și consilierii genetice. În absența funcționarii ovarelor, soluția pentru pacientele ce doresc o sarcină este donarea de ovocite sau de embrioni. Acest lucru necesită un tratament preimplantational cu 1-2 ani înainte pentru a crește dimensiunile uterine, cât și pentru a asigura o vascularizație ce poate susține o sarcină. În mod ideal, se transferă un singur embrion pentru a nu supune pacienta unui risc suplimentar în cazul apariției unei sarcini gemelare. Operația cezariană este singura opțiune, aceste femeie având un pelvis îngust și afectare cardiovasculară (posibilitatea apariției disecției de aortă pe parcursul sarcinii) [1]

Tratamentul cu hormoni tiroidieni

Femeile diagnosticate cu sindrom Turner au un risc crescut de a dezvoltă boli autoimune, precum boală celiacă sau tiroidita autoimună. Se recomandă screning-ul anual pentru prezența anticorpilor antitiroidieni (ATPO, Ac anti-tireoglobulină sau TRAB) ce pun diagnosticul de tiroidită autoimună începând cu vârsta de 4 ani [1].

Ulterior, în funcție de valorile analizelor hormonale (TSH, freeT4) se poate decide dacă tiroidita autoimună este asociată cu hipotiroidism clinic sau subclinic, ori cu hipertiroidism. Țînând cont de acest lucru, tratamentul hormonal primit de pacient este diferit. În cele mai multe dintre cazuri, nu sunt prezente manifestări specifice clinice, fiind o descoperire întâmplătoare la un control de rutină, dar nu trebuie să omitem posibilitatea acestor patologii din cauza riscului ridicat de autoimunitate tiroidiană prezent în sindromul Turner.

Concluzie

În concluzie, terapia hormonală a devenit o modalitate esențială în gestionarea sindromului Turner. Scopul principal este de a imita mediul hormonal natural al unui corp feminin tipic, permițând pacientelor diagnosticate cu sindrom Turner să atingă o dezvoltare pubertară fiziologică și o funcție reproductivă normală. Mai mult decât atât, terapia hormonală poate reduce riscul de complicații metabolice și cardiovasculare care sunt frecvente în cazul pacientelor diagnosticate cu sindrom Turner. Eficacitatea terapiei cu estrogen în abordarea manifestărilor clinice ale sindromului Turner, cum ar fi statura joasă, pubertatea întârziată și infertilitatea este un fapt demonstrat. Terapia cu hormon de creștere poate fi, de asemenea, utilizată în combinație cu terapia cu estrogen pentru a optimiza rezultatele privind înălțimea finală la indivizii cu sindrom Turner. Terapia hormonală reprezintă o opțiune terapeutică valoroasă pentru gestionarea sindromului Turner, având potențialul de a îmbunătăți atât starea fizică, cât și cea psihosocială, astfel putându-se atinge întregul potențial genetic individual.

Recomandări

Țînând cont de multiplele complicații ale patologiei, femeile cu sindrom Turner trebuie să efectueze examinări cardiace regulate, cum ar fi ecocardiografia, pentru a evalua riscul de boli cardiovasculare. E necesar să efectueze monitorizarea regulată a funcției renale și să evite infecțiile urinare recurente. De asemenea, se recomandă, evitarea utilizarea medicamentelor nefrotoxice și să mențină o hidratare adecvată. Pentru a preveni hipotiroidismul, pacienții ar trebui să efectueze monitorizarea regulată a funcției tiroidiene și să urmeze tratamentul adecvat cu hormoni tiroidieni, dacă este necesar. Pacienții cu pierdere a auzului sau infecții ale urechii trebuie să efectueze monitorizarea regulată a funcției auditive și să primească tratament adecvat, dacă este necesar.

Este important că pacienții cu sindrom Turner să efectueze monitorizarea regulată a stării lor de sănătate, cu o atenție specială acordată sistemului cardiovascular, renal, endocrin și auditiv, fiind necesară o echipa multidisciplinară in abordarea acestei patologii rare.