Sindromul pielii oparite (Pemfigus neonatal)

Sindromul pielii oparite - cunoscut si sub denumirile de pemfigus neonatal, boala Ritter sau impetigo bulos localizat - este o conditie dermatologica cauzata de Staphylococus aureus.

Sindromul este indus de exotoxinele epidermolitice (exfoliatina) A si B care sunt eliberate de catre S. aureus si determina detasarea stratului epidermic prin ruperea desmozomilor. Una dintre toxine este codata in cromozomul bacterian, in timp ce cealalta este codata de o plasmida. Aceste exotoxine sunt proteaze care cliveaza desmogleina-1, care mentine normal straturile granulos si spinos impreuna.

Boala se caracterizeaza prin formarea flictenelor cu fluid si perete subtire, usor decapate pe intreaga suprafata a corpului. Pacientul prezinta semnul Nikolsky pozitiv. Boala Ritter a nou-nascutului este forma cea mai severa a sindromului cu semne si simptome similare.

Sindromul pielii oparite cuprinde si un eritem dureros extins, implicind fata, zona scutecului si alte zone intertriginoase. Pot fi prezente zonele extensive de descuamare. Formarea de cruste si fisuri periorale este observata in face initiale ale evolutiei. Fata de necroliza toxica epidermica, in acest cazu sunt evitate mucoasele. Este mai frecventa la copiii sub sase ani, dar poate fi intilnita si la adultii imunosupresati sau cu insuficienta renala.

Diagnosticul se pune clinic. Este confirmat de izolarea S. aureus din singe, mucoase sau biopsii cutanate, totusi acestea sunt frecvent negative. Biopsia cutanata poate arata separarea stratului superficial al epidermului, diferentiind sindromul pielii oparite de necroliza toxica, unde se separa epidermul de derm. Sindromul poate fi dificil de diferentiat de necroliza toxica epidermica si psoriazisul pustular.

Tratamentul de electie pentru pemfigus neonatal este ingrijirea medicala de sustinere a functiilor si organelor vitale alaturi de eradicarea infectiei. Masurile conservatoare cuprind rehidratarea, antipireticele, controlul arsurilor termice si stabilizarea. Trebuie administrate antibioticele parenterale care sa acopere S. aureus. Cele mai multe tulpini de S. aureus implicate in sindrom au penicilinaze si sunt rezistente la penicilina. Astfel se indica tratamentul cu nafcilina, oxacilina sau vancomicina. Clindamicina este folosita uneori datorita inhibitiei exotoxinelor.

Prognosticul copiilor afectati este excelent cu rezolutie completa in 10 zile de la tratament si fara cicatrici semnificative. Totusi, sindromul pielii oparite trebuie diferentiat atent de necroliza epidermica toxica, cu evolutie nefasta. Prognosticul la adulti este in general mai nefavorabil si depinde de diferiti factori cum este momentul initierii tratamentului, imunitatea gazdei si comorbiditatile.

Mecanism fiziopatologic

Sindromul pielii oparite este cauzat de o toxina exfoliativa produsa de aproape 5% din tulpinile de S. aureus. Pe masura ce sindromul evolueaza, apare o infectie initiala la nivelul cavitatilor orala sau nazale, faringiana sau ombilicala. Toxinele epidermolitice sunt produse de speciile stafilococice infectioase; aceste toxine determina un eritem intens si separarea epidermului sub stratul granular. Se formeaza bule si descuamare difuza in lambouri.

Exista doua forme de sindrom al pielii oparite: localizata, in care afectarea este in placi si generalizata, in care sunt afectate zone extinse de piele, la distanta de locul initial al infectiei.

Au fost izolate doua toxine exfoliative A si B, dar mecanismul exact prin care determina exfolierea a fost incert pina astazi. Toxinele actioneaza ca proteaze care tintesc proteina desmogleina-1, o componenta importanta a desmosomilor (atasarea celulelor) regasite doar in epidermul superficial. Cantitatea de desmogleina-1 din piele difera in functie de virsta si poate explica frecventa sindromului la copiii sub 5 ani. O functie renala imatura la aceasta virsta poate contribui la clearance-ul afectat al exotoxinelor circulante, favorizind extinderea bolii. O alta teorie sugereaza ca toxinele au o activitate superantigenica.

Scaderea frecventei cazurilor la adulti este explicata prin prezenta anticorpilor specifici pentru exotoxine si prin imbunatatirea functiei renale cu eliminarea toxinelor produse.

Sindromul pielii oparite difera de impetigo bulos. Ambele sunt conditii cutanate buloase cauzate de toxina stafilococica exfoliativa. Totusi, in impetigo bulos toxinele exfoliative sunt limitate la zona infectiei iar bacteriile pot fi cultivate din continutul bulelor. In sindromul pielii oparite, toxinele sunt raspindite hematogen de la o sursa localizata cauzind distrugere epidermica la distanta.

Sindromul difera de necroliza epidermica toxica mult mai severa, prin localizarea clivajului dermo-epidermic, implicind necroza intregului strat epidermic.

Cauze si factori de risc

Infectia cu S. aureus grupul fagic 2 determina eliberarea exotoxinelor. Exotoxinele sunt proteine si sunt clasificate ca tip A sau B. Cele mai multe sunt de tip A. Exotoxinele determina separarea epidermului sub stratul granular.
Au fost raportate cazuri de sindrom de piele oparita la copiii care au fost alaptati de mame cu abces mamar cu S. aureus. A fost raportat si un caz secundar transmiterii materno-fetale la nastere.

Semne si simptome

Epidemiologie

Sindromul pielii oparite este mai frecvent la copii si nou-nascuti. Este rar la adulti, dar a fost descris la pacientii cu insuficienta renala, deficit imunologic si alte conditii cronice.

Istoric medical

Sindromul pielii oparite este mai ales o boala a copiilor. Acestia sunt la risc datorita imunitatii si a rinichilor imaturi (toxinele sunt excretate renal). Anticorpii materni transferati la copi prin lapte sunt partial protectori, dar boala neonatala mai poate apare si ca rezultat al imunitatii inadecvate sau a filtrarii renale imature.
Sindromul poate apare epidemic in spitale, datorita purtatorilor asimptomatici care transmit boala indivizilor susceptibili. Cei mai multi copii sunt mai mici de doi ani, iar 98% sunt sub sase luni.
Sindromul este rar la adulti, mai putin de 50 de cazuri fiind raportate in literatura medicala. Adultii afectati sunt adesea bolnavi cronic, imunocompromisi sau au insuficienta renala.

Sindromul se prezinta cu eritem macular urmat de exfoliere epidermica difuza. O infectie cutanata, a cailor respiratorii superioare, ombilicala sau digestiva cu S. aureus poate fi obiectivata in antecedente. O astfel de infectie nu este de obicei aparenta inainte de eritem. Mai pot fi observate: febra, starea de rau, iritabilitatea si sensibilitatea dureroasa cutanata.

Examen fizic

Pot fi observate urmatoarele semne si simptome:

• febra, desi pacientii pot fi afebrili
• sensibilitate la atingere
• caldura la palpare, edem facial
• formare de cruste periorale
• cei mai multi pacienti nu par grav bolnavi
• deshidratarea poate fi prezenta si semnificativa
• semnul Nikolsky (lovirea blinda a pielii determina separarea epidermului).

Eruptia eritematoasa difuza debuteaza central, progreseaza cu aspect ridat si accentuat in zonele de flexie. Bulele sunt flasce si rau definite. Exfolierea pielii se face in lambouri.
Exista si o forma abortiva a sindromului pielii oparite, cunoscuta drept varianta scarlatiniforma, cu stadii initiale eritrodermice si descuamative finale, dar fara faza buloasa. Alte forme intermediare ale sindromului incep ca impetigo bulos localizat, dar evolueaza prin producerea regionala limitata de bule si zone denudate care pot gazdui sau nu stafilococi.

Mortalitate si morbiditate

Rata de mortalitate la copii este foarte mica (1-5%), daca nu sunt asociate septicemia sau alte conditii medicale severe. La adulti mortalitatea este mare (60%), desi poate fi o reflectare a patologiei de baza, care a crescut susceptibilitatea la sindrom. Morbiditatea semnificativa poate fi rezultatul extinderii locale sau hematologice a infectiei. Complicatiile sunt de obicei secundare sepsisului, superinfectiei si a deshidratarii sau a dezechilibrului electrolitic datorat pielii denudate.

Complicatii

Complicatiile sindromului pielii oparite pot cuprinde urmatoarele:

• deshidratare, soc, hipotrmie
• bacteriemie generalizata sau sepsis
• infectia locala sau la distanta
• infectiile secundare, cicatrici, dizabilitate si deces.

Diagnostic

Studii de laborator

• leucocitele pot fi crescute, totusi hemoleucograma adesea este normala
• rata de sedimentare a eritrocitelor (VSH) este crescuta frecvent
• electrolitii si functia renala trebuie monitorizate atent in cazurile severe in care pierderile de fluide si deshidratarea prin pielea denudata este o problema
• testarea serica prin reactia de polimerizare in lant (PCR) a toxinei
• tiparea izolatelor stafilococice pentru grupul fagic si subtipuri si prezenta exotoxinei nu este de obicei necesara dar disponibila in unele centre
• culturile din continutul bulelor sunt negative in absenta contaminarii
• hemocultura este negativa la copii dar pozitiva in impetigo bulos si pozitiva de obicei la adulti
• coloratia Gram si cultura din sediul primar al infectiei confirma etiologia stafilococica.

Studii imagistice

Se recomanda o radiografie toracica pentru a exclude pneumonia ca sediu primar al infectiei.

Biopsia cutanata

Biopsia zonei afectate va demonstra separarea epidermului la nivelul stratului granular. Nu este prezent un infiltrat celular inflamator tipic. Imunofluorescenta si prezenta anticorpilor comune in pemfigusul foliaceu nu sunt prezente in sindromul pielii oparite. In necroliza epidermica toxica, un infiltrat limfocitar este prezent, iar planul de separare este mai profund, la nivelul membranei bazale.
Sectiunile inghetate din pielea bulelor confirma locul de clivaj ca fiind superficial.

Tratament

Ingrijirea medicala cuprinde administrarea de antipiretice si tratamentul deshidratarii cu fluide intravenoase. Cei mai multi pacienti sunt internati la urgente. Se va identifica etiologia stafilococica si se va stabiliza pacientul. Dupa confirmarea diagnosticului, tratamentul consta din terapia de sustinere si eradicarea infectiei primare. Pacientii necesita rehidratare, ingrijirea topica a plagilor similara cu ingrijirea arsurilor si antibiotice parenterale pentru a acoperi S. aureus.

Se va lua in considerare posibilitatea unei infectii cu S. aureus cistigata in comunitate (CA-MRSA). Tratamentul prompt cu antibiotice antistafilococice parenterale este esential. Cele mai multe infectii stafilococice implicate in sindromul pielii oparite au penicilinaze si sunt rezistente la penicilina. Se indica nafcilina, oxacilina sau vancomicina. Poate fi folosita si clindamicina pentru proprietatile inhibitoare ale productiei ribozomale de exotoxina.

Rehidratarea cu fluide este initiata cu solutie Ringer lactat la 20 ml/kg initial bolus. Se va repeta bolusul initial, daca este indicat clinic, urmat de terapia de mentinere in functie de pierderile de fluide prin exfoliere (similare celor din arsuri). Ingrijirea topica a plagilor in cazurile grave cu emolienti usori pentru a diminua pruritul si sensibilitatea. Trebuie efectuate culturile din zonele exfoliate cit si din nas, git si alte surse posibile de infectie.

Steroizii nu sunt indicati si pot inrautati functia imuna. Terapia antiinflamatorie nonsteroidiana si cu alti agenti care reduc functia renala trebuie evitata. Este importanta diferentierea sindromului pielii oparite de necroliza epidermica toxica, cu o mortalitate mai mare. In sindromul pielii oparite mucoasele nu sunt afectate. In necroliza toxica mucoasele sunt intotdeauna afectate (gura, conjunctivele, trahea, esofagul, anusul si vaginul).

Transfuzia de singe s-a dovedit eficienta la copiii prematuri cu afectare severa, sepsis si hiperbilirubinemie, prin reducerea incarcarii bacteriene si a toxinelor exfoliative din singe. Administrarea intravenoasa a imunoglobulinei determina ameliorare clinica in citeva zile.

Profilaxie

Recunoasterea potentialului epidemic al sindromului pielii oparite la nou-nascuti in unitatile medicale de ingrijire este importanta. Identificarea personalului colonizat sau infectat cu S. aureus toxigenic este parte integranta din managementul problemei. Se vor aplica masuri de control, incluzind antiseptizarea stricta cu clorhexidina a miinilor, protocoale de antisepsie, administrarea antibioticelor oral pentru personalul infectat si aplicarea cremelor cu mupirocina pentru eradicarea portajului nazal persistent.

Prognostic

Prognosticul sindromului pielii oparite la copii este excelent, cu vindecare completa in 10 zile fara cicatrici semnificative. Prognosticul la adulti depinde de statusul imun al gazdei, viteza initierii tratamentului adecvat, evolutia infectiei si aparitia complicatiilor. La adulti sindromul are o rata de mortalitate si morbiditate semnificativa.