Sindromul Peutz-Jeghers

Sindromul Peutz-Jeghers este o afectiune ereditara autosomal dominanta, caracterizata prin aparitia de polipi intestinali hamartomatosi in asociere cu macule melanocitice mucocutanate. Desi leziunile intestinale sunt hamartoame, pacientii cu sindromul Peutz-Jeghers au un risc de 15 ori de a dezvolta cancer intestinal, comparativ cu populatia generala. Localizarile cancerului intestinal cuprind zone gastrointestinale si extraintestinale. Sindromul a fost descris in 1921 de Jan Peutz, un doctor danez care a identificat o relatie intre polipii intestinali si maculele mucocutanate la o familie daneza.

Polipii gastrointestinali descoperiti in sindromul Peutz-Jeghers sunt tipic hamartoame. Histologia lor este caracterizata de arborizatie musculara neteda progresiva in polip. Aceasta poate da leziunii aspectul de pseudoinvazie, deoarece unele celule epiteliale, de obicei din glandele benigne, sunt inconjurate de muschi neted. In tractul gastrointestinal al pacientilor se poate dezvolta cancerul la o frecventa mult crescuta fata de populatia generala.

Cauza principala a morbiditatii in sindromul Peutz-Jeghers deriva din localizarea intestinala a polipilor (colon, intestin subtire, stomac). Morbiditatea include obstructia intestinului subtire si invaginatia - 43%, durerea abdominala - 23%, hematochezia - 14% si prolapsul unui polip colonic - 7%. Aceste fenomene apar de obicei in decada a doua si a treia de viata. Aproximativ 50% dintre pacientii cu sindrom Peutz-Jeghers dezvolta si decedeaza prin cancer pina la virsta de 57 de ani. Virsta medie la diagnosticul de cancer este de 42 de ani. Riscul cumulativ de a dezvolta orice cancer asociat cu sindromul Peutz-Jeghers la pacientul de 15-64 de ani este de 93%. Riscul cumulativ de a dezvolta un cancer particular de la virsta de 15-64 de ani este: esofag 0,5%, stomac 29%, intestin subtire 13%, colon 39%, pancreas 36%, plamin 15%, testicule 9%, sin 54%, uter 9%, ovar 21% si cervix 10%.

Sindromul Peutz-Jehgers este caracterizat de combinatia intre leziunile pigmentate ale mucoasei bucale si polipii intestinali. Numarul si dimensiunea variaza de la pacient la pacient. Sindromul Peutz-Jeghers trebuie diagnosticat cit mai repede posibil. Consilierea genetica este de asemenea necesara. Multe dintre leziunile intestinale se vor dezvolta timpuriu in viata daca sindromul este clinic aparent in decada a doua de viata. Trebuie implementata o evaluare atenta a cancerelor intestinale si extraintestinale.

Pacientii cu sindrom Peutz-Jeghers necesita de obicei numeroase interventii chirurgicale pe parcursul intregii vieti. Aceste interventii includ laparotomii si laparoscopii pentru problemele gastrointestinale si cele extraintestinale.

Patogenie si cauze.

Cauza sindromului Peutz-Jeghers pare a fi o mutatie a genei de supresie tumorale –serina/treonina kinaza 11. Penetranta genei este variabila determinind manifestari fenotipice printre pacientii cu sindrom Peutz-Jeghers (numar inconstant de polipi, diferite prezentari ale maculelor) si permitind o prezentare variabila a cancerelor.

Semne si simptome

Incidenta sindromului Peutz-Jeghers la femei si barbati este aproximativ egala. Virsta medie la diagnosticul sindromului este de 23 de ani la barbati si 26 de ani la femei. Leziunile pigmentate sunt prezente in primii ani de viata si pot pali la pubertate, cu exceptia leziunilor mucoasei bucale, facind diagnosticul posibil la populatia pediatrica cu un nivel inalt de suspiciune.

Sindromul Peutz-Jeghers este caracterizat de combinatia dintre leziunile pigmentate ale mucoasei bucale si polipii gastrointestinali. Numarul, dimensiunea si localizarea polipilor poate varia de la pacient la pacient. Pigmentarea melanotica izolata mucocutanata fara polipi gastrointestinali a fost descrisa de asemenea datorita variabilitatii genetice a sindromului.
Riscul de cancer ramine ridicat indiferent de prezenta sau absenta, precum si numarul polipilor intestinali.

Manifestari clinice ale sindromului Peutz-Jeghers cuprind:
- istoric familial de sindrom Peutz-Jeghers
- episoade repetate de durere abdominala la un pacient sub 25 de ani
- hemoragie intestinala inexplicabila la un pacient tinar
- prolapsul tesutului rectal, pubertate precoce
- menstructaie neregulata la femei prin hiperestrogenism prin tumori ale tractului sexual
- ginecomastie la barbati prin producere de estrogeni din tumorile celulelor Sertoli testiculare
- invaginatie gastrointestinala cu obstructie intestinala.

Examenul fizic.

Pigmentarea mucocutanata si petele melaninice sunt tipice pentru pacientii cu sindrom Peutz-Jeghers si sunt prezente la peste 95% din cazuri. Acestea sunt pete mici, plate, maro sau negru-albastrui cu aspect de pistrui, cel mai frecvent in zona peribucala. Pigmentarea cutanata cu macule de 1-5 mm este localizata de obicei in regiunea periorala, pe marginea buzei superioare si zonele perinazale si periorale.
Acestea pot fi prezente pe degetele de la mina sau picior, pe partile dorsale si palmare ale miinilor si in jurul anusului si a zonei genitale. Pot pali dupa pubertate. Pigmentarea membranelor mucoase apare initial la mucoasa bucala - 66% dar rar in mucoasa intestinala. Localizarea pe mucoasa bucala este tipica pentru pacientii cu sindrom Peutz-Jehghers si nu apare in alte tipuri de pigmentari dermatologice cum este lentigo. Pistruii nu se regasesc normal pe mucoasa bucala.

O masa rectala-polip rectal se poate descrie la examinarea rectala. In cazuri rare polipul poate prolapsa in afara anusului daca atinge o dimensiune semnificativa. Se observa ginecomastie si accelerarea cresterii, alaturi de mase testiculare.

Complicatii.

La pacientii tineri, obstructia intestinului subtire si invaginatia sunt principalele complicatii ale sindromului Peutz-Jeghers. Acestea se datoreaza localizarii in intestinul subtire a polipilor.

Cancerul este principala consecinta la pacientii cu sindrom Peutz-Jeghers in virsta. Localizarile majore ale cancerului sunt in ordinea incidentei urmatoarele: intestinul subtire, stomac, pancreas, colon, esofag, ovar, plamin, uter si sin. In plus, au fost asociate cancere si in alte localizari reproductive, incluzind adenomul malign al cervixului, tumorile celulelor Sertoli testiculare si tumorile cordoanelor sexuale cu tubuli inelari.

Adeziunile si obstructia intestinala sau sindromul de intestin subtire apar prin interventii chirurgicale repetate. Acestea pot fi limitate prin folosirea metodelor endoscopice pentru rezectia polipilor intestinali, cum este enteroscopia intraoperativa si enteroscopia de impingere.

Diagnostic

Studii de laborator

- anemie prin singerarea polipilor, hemoragia gastrointestinala poate fi masiva, dar si microscopica cu deficit de fier secundar
- antigenul carcinoembrionic este folosit pentru screening si monitorizarea degenerarii maligne
- hemocult trebuie efectuat pentru a verifica prezenta de singe in scaun.

Studii imagistice.

Enterocliza este un studiu in care sunt folosite razele X pentru a determina prezenta si localizarea polipilor intestinului subtire. Se mai pot efectua colonoscopia, enteroscopia cu capsula video, esofagoduodenoscopia, enteroscopia cu balon dublu.
Studiile pancreasului si ficatului sunt indicate datorita riscului de cancer pancreatic si de cancer si polipi ai veziculei biliare. Aceste studii imagistice pot include ultrasonografia si computer tomografia cu colangiopancreatografie cu rezonanta magnetica.

Proceduri efectuate.

Polipii hemoragici sau mari trebuie indepartati prin polipectomie endoscopica pentru a confirma diagnosticul si a ajuta la controlarea simptomelor. Laparotomia si rezectia trebuie efectuate pentru invaginatia intestinala repetata sau persistenta, obstructie sau hemoragie intestinala persistenta.

Examenul histologic cuprinde arborizatie musculara neteda caracteristica in forma de polip cu aspect de pseudoinvazie, deoarece unele celule epiteliale formeaza glande benigne si sunt inconjurate de muschi neted.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: sindrom Bannayan-Riley-Ruvacalba, sindrom Cronkhite-Canada, polipoza adenomatoasa faniliala, sindrom Gardner, sindromul de polipoza juvenila, sindromul Laugier-Hunziker-Baran, sindromul de neoplazie neuroendocrina multipla, neurofibromatoza.

Tratament

Sindromul Peutz-Jeghers trebuie diagnosticat cit mai repede posibil. Este indicata consilierea genetica. Numeroase leziuni intestinale se dezvolta timpuriu in viata pacientului daca sindromul este aparent clinic in decada a doua de viata. Este important screening-ul pentru cancere gastrointestinale si extraintestinale.
Examinarea medicala anuala trebuie sa includa evaluarea sinilor, abdomenului, pelvisului si a testiculelor. Polipii hemoragici sau mari se vor indeparta prin polipectomie endoscopica.

Supravegherea medicala pentru pacientii cu sindrom Peutz-Jeghers cuprinde urmatoarele secvente:
- radiografie a intestinului subtire la fiecare 2 ani
- colonoscopie si endoscopie la fiecare 2 ani
- ultrasonografie a pancreasului in fiecare an
- ultrasonografie a pelvisului la femei si a testiculelor la barbati in fiecare an
- mamografie pentru femei la virsta de 25, 30, 35, 38 de ani, apoi la fiecare 2 ani pina la virsta de 50 de ani, apoi anual
- testul Papanicolau in fiecare an.

Terapia chirurgicala.

Pacientii cu sindrom Peutz-jeghers sufera numeroase interventii chirurgicale in timpul vietii. Aceste interventii includ laparotomii si laparoscopii pentru problemele gastrointestinale si cele extraintestinale. Enteroscopia prin impingere si enteroscopia interoperativa cu polipectomie sunt folosite pentru a inlatura polipii mari si pot scadea necesitatea de rezectii intestinale mici repetate. Laparotomia si rezectia sunt indicate pentru invaginatia intestinala, obstructia sau hemoragia intestinala persistenta.

Pentru a descoperi cauza acestei afectiuni consilierea genetica este indicata. Consilierea genetica descrie riscurile si beneficiile alaturi de consecintele testarii genetice a pacientului. De asemenea informeaza pacientul fata de riscul de transmitere a bolii la produsii de conceptie, precum si necesitatea testarii restului membrilor familiali.

Prognostic.

Principala cauza de morbiditate in sindromul Peutz-Jeghers depinde de localizarea polipilor. Morbiditatea include obstructia intestinala si intussusceptia, durerea abdominala, hematochezia si prolapsul polipilor colonici. Peste 50% dintre pacientii cu sindrom dezvolta si mor prin cancer la virsta de 57 de ani. Virsta medie de diagnostic al cancerului este de 42 de ani +/- 10 ani.
Obstructia intestinala apare la 50% dintre pacienti si este de obicei localizata in intestinul subtire. Obstructia poate fi completa sau incompleta si este cauzata de polipul insusi sau de invaginatia care poate aparea.