Sindromul Ogilvie (Pseudo-obstructia colonica)

Sindromul Ogilvie sau pseudo-obstructia colonica acuta este o afectiune clinica cu semnele, simptomele si aspectul radiografic al obstructiei acute colonice fara evidente de obstructie colonica distala. Colonul poate deveni masiv dilatat, iar daca nu este decompresat pacientul risca perforatia, peritonita si decesul.

In 1948 Ogilvie a descris doi pacienti cu cancer metastatic si extindere retroperitoneala in plexul celiac. Pacientii aveau semne si simptome de obctructie colonica dar fara evidente de obstructie organica a tranzitului intestinal. Ogilvie a presupus ca etiologia acestor conditii patologice era datorata dezechilibrului intre sistemul nervos autonom cu deprivarea simpatica a colonului conducind la tonus parasimpatic impus si contractie regionala cu obstructie functionala.

Sindromul Ogilvie este o afectiune a persoanelor in virsta, in general peste 60 de ani, totusi aceasta boala poate apare si la persoanele tinere, mai ales la cei cu afectiuni ale maduvei spinarii. Pacientii se prezinta cu distensie abdominala si in general au constipatie. Au un istoric recent de flatulenta sau pasaj de scaun. Simptomele cuprind urmatoarele: durere abdominala, greata si varsaturi, constipatie, febra. Sindromul Ogilvie se instaleaza in cadrul unor afectiuni recente severe sau proceduri chirurgicale. Cele trei asocieri comune sunt trauma, infectia si afectiunea cardiaca, in special infarctul miocardic acut si insuficienta cardiaca congestiva.

Diagnosticul si tratamentul pseudo-obstructiei colonice necesita ca obstructia mecanica colonica sa fie complet exclusa. Terapia initiala necesita evaluarea semnelor de ischemie intestinala sau perforatie, daca sunt prezente aceste probleme trebuie rezolvate imediat. Se va initia terapia suportiva de baza si apoi decompensarea colonica pentru a inlatura aerul din colon pentru a reduce riscul de perforatie colonica. Un mic procent dintre pacientii cu sindrom Ogilvie pot necesita interventie chirurgicala. Se opteaza pentru cecostomia pe tub, colectomia subtotala.

Rata de mortalitate este de 15-50%. Cu un diagnostic precoce, instrumentar medical modern si terapie prompta a acestei afectiuni, mortalitatea a scazut. Riscul de perforatie este mare la un diametru cecal crescut. In general statusul medical al pacientului cu sindrom Ogilvie este nefavorabil. Prognosticul la pacientii care au fost tratati cu succes pentru aceasta afectiune este relationat direct cu severitatea comorbiditatilor.

Patogenie

Anatomia intestinala.

Intestinul gros consta din cecum, colonul ascendent, flexura hepatica, colonul transvers, flexura splenica, colonul descendent, colonul sigmoid si rect. Cecumul este localizat in fosa iliaca. Cecumul si colonul ascendent sunt saculare, cu diametru larg si cu proprietati ale peretelui mai putine daca este comparat cu colonul descendent, sigmoid si rect.

Fiziopatologia pseudo-obstructiei colonice.

De la descrierea originala a sindromului Ogilvie patofiziologia exacta a ramas necunoscuta. Teoriile curente continua sa sugereze idea unui dezechilibru al sistemului nervos autonom. In contrast cu teoriile originale ale sindromului Ogilvie aceste teorii au ca idee principala cresterea tonusului simpatic, scaderea celui parasimpatic sau o combinatie ale ambelor drept cauza a pseudo-obstructiei colonice. O teorie se bazeaza pe faptul ca cresterea tonusului simpatic in colon rezulta cu inhibitia motilitatii colonice. Prin folosirea anesteziei epidurale pentru a bloca simpaticul splanhic acesti autori au tratat cu succes citiva pacienti la care pseudo-obstructia acuta colonica nu a raspuns la terapia conservativa.

O alta teorie fata de etiologia pseudo-obstructiei intestinale se bazeaza pe tonusul parasimpatic. Nervul vag alimenteaza inervatiile parasimpatice pentru tractul gastrointestinal superior pina la flexura splenica a colonului. De la acest punct inervatia parasimpatica merge prin nervii lombari din segmentele maduvei spinale S2-S4. In functie de aceasta distributie parasimpatica o teorie presupune ca daca inervarea sacrata este intrerupta colonul distal poate fi atonic, rezultind astfel o obstructie functionala.

Cecumul este de obicei localizarea dilatatiei maximale la pacientii cu sindrom Ogilvie de aceea este mai predispus la risc de perforatie. Legea LaPlace indica ca presiunea intraluminala necesara pentru a intinde peretele unui tub gol este invers proportionala cu diametrul sau. Cecumul care are diametrul cel mai mare necesita nivelul cel mai mic de presiune pentru a creste dimensiunea si tensiunea in perete. Pe masura ce tensiunea in colon creste, intervina ischemia, ruperea longitudinala a seroasei, hernierea mucoasei si perforatia.

Cauze si factori de risc

Sindromul Ogilvie apare in general in cadrul unor afectiuni medicale severe recente sau a unor proceduri chirurgicale. Cele trei asocieri frecvente sunt trauma, infectia si boala cardiaca, in special infarctul miocardic si insuficienta cardiaca congestiva.

Factorii de risc pentru sindromul Ogilvie cuprind:
- chirurgia recenta: abdominala, ortopedica, neurologica, urologica, cardiaca
- boala pulmonara severa, boala cardiovasculara severa
- dezechilibrul hidroelectrolitic sever: hiponatremia, hipokaliemia, hipo-, hipercalcemia, hipomagneziemia
- constipatia severa, neoplazia, infectiile sistemice
- medicatia: narcotice, anticolinergice, clinidina, amfetamine, fenotiazine, steroizi.

Semne si simptome

Este importanta obtinerea unui istoric complet al pacientului cu informatii despre:
- senzatia de disconfort abdominal, crampe, greata sau varsaturi
- gaz excesiv, senzatie de masa blocata rectal
- frecventa, cantitatea si temporizarea defecatiei normale si orice modificare recenta
- cantitatea, consistenta si culoarea scaunului recent
- tipul de dieta, consumul de laxative sau efectuarea de clisme, consumul de medicamente.

Pseudo-obstructia colonica acuta.

Apare cel mai frecvent la persoanele debilitate, pacientii spitalizati si este asociata cu o varietate larga de conditii medicale si chirurgicale. Pacientii chirurgicali incep sa dezvolte simptome care au un debut insidios la 3-5 zile dupa procedura operativa.
Pacientii cu sindrom Ogilvie prezinta distensie abdominala si au constipatie. Pina la 40% au un istoric recent de flatulenta si tranzit intestinal. Simptomele de prezentare cuprind urmatoarele: durere abdominala, greata si varsaturi, constipatie si febra.
Examenul fizic arata distensie abdominala, sensibilitate abdominala, zgomote intestinale: normale sau hioperactive 40% sau hipoactive sau absente - 60%.
Complicatii. Perforatia colonica: daca colonul nu este decompresat inainte de a atinge diametrul critic pacientul este la risc de perforatie colonica.

Pseudo-obstructia colonica cronica.

Pacientii cu pseudo-obstructie intestinala experimenteaza in general distensie abdominala si durere, ameteli, oboseala si greata cu varsaturi pentru citeva zile sau luni inainte ca afectiunea sa fie recunoscuta. Un tip de durere este asociata cu distensia intestinala si se amelioareaza cu timpul sau dispare temporar daca distensia intestinala scade. Un al doilea tip este probabil secundar spasmului muscular sau hiperalgeziei viscerale si este independent de distensia intestinala.

Distensia abdominala variaza de la absenta pina la echivalentul a 9 luni de sarcina, in functie de natura si extinderea patologiei. Poate fi prezent un zgomot de suctiune si borborismente. Durerea si distensia pot fi continue sau separate de perioade de ameliorare clinica. Varsatura consta in alimente ingerate cu 12 ore anterior si poate fi fecaloida.

La pacientii cu implicarea predominanta a intestinului subtire suprapopularea bacteriana si scaunele restante conduc la steatoree si diaree. Implicarea predominanta colonica determina de obicei constipatie, megacolon sau ambele. Pacientii cu ambele tipuri de implicare pot varia intre diaree si constipatie in functie de severitatea steatoreei si implicarea relativa a fiecarui organ. Numerosi pacienti au implicari ale esofagului care poate fi asimptomatica sau poate produce disfagie, durere toracica, regurgitatie, reflux si pirozis. Neuropatiile viscerale se pot manifesta prin simptome care sugereaza acalazia sau spasmul esofagian difuz.

Implicarea gastrica produce gastropareza. Distensia abdominala si durerea determinata de orice combinatie intre stomac, intestinul subtire si colon rezulta cu scaderea aportului de alimente, scadere in greutate si malnutritie, in special cind este combinata cu malabsorbtia. Pacientii cu implicare limitata a colonului si a intestinului subtire distal pot avea greutate relativ normala deoarece intestinul proximal neafectat permite absorbtia intestinala. Pacientii pot avea istoric de scadere in greutate sau interventii abdominale anterioare fara descoperirea unor leziuni de obstructie sau un istoric medical familial pozitiv pentru conditie.

Diagnostic

Studii de laborator

- hemoleucograma completa - leucocitoza sugereaza perforatie
- dezechilibrele electrolitice ale potasiului, calciului, sodiului si magneziului pot fi cauza afectiunii
- azotemie prerenala sau insuficienta renala, profilul functiei hepatice.

Studii imagistice.

Radiografie abdominala simpla este cea mai utila metoda de diagnostic pentru acest sindrom. Arata un colon distensionat de obicei de la cecum pina la flexura splenica si ocazional pina la rect. Haustrele ramin normale. Atenuarea specifica a diametrului colonului este importanta. Daca diametrul colonului depaseste 10 cm decompresiunea colonica este necesara. In plus fata de diametrul cecal durata distensiei este un factor important in riscul de perforatie, riscul fiind mai mic la pacientii care sufera decompresie la mai putin de patru zile de la debut.

Scanarea computer tomografica nu este necesara pentru a stabili diagnosticul dar poate fi utila in excluderea prezentei perforatiei, obstructiei si megacolonului toxic.

Clisma cu gastrografin. Gastrografunul este solubil la apa si are o osmolaritate crescuta, de aceea mediul de contrast tinde se determine flux fluidic in colon si sa creasca motilitatea acestuia. O clisma cu gastrografin poate fi diagnostic si terapeutic pentru aceasta afectiune.
Clisma cu bariu. Data fiind natura pseudo-obstructiei aerul nu trebuie instilat in colon daca aceasta procedura este efectuata.

Colonoscopia este un examen de ajutor pentru diagnostic si terapeutica. Aceasta procedura ajuta la excluderea proceselor obstructive si decompreseaza colonul. Poate fi dificila tehnic datorita pregatirii colonului pentru o vizualizare endoscopica buna.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: ischemia mezenterica acuta, cea cronica, cancerul de colon, obstructia colonica, constipatia, diverticulita, boala Hirschprung, perforatia intestinala, megacolonul acut si cronic, megacolonul toxic, colita pseudomembranoasa, peritonita, dezechilibrul electrolitic, reactii adverse la medicamente.

Tratament

Diagnosticul si terapia pseudo-obstructiei colonice necesita ca obstructia mecanica colonica sa fie exclusa complet. Terapia initiala necesita evaluarea semnelor de perforatie intestinala sau ischemie colonica.

Terapia conservativa suportiva de baza cuprinde

- tratarea agresiva a cauzelor reversibile si conditiilor medicale adiacente: insuficienta respiratorie, insuficienta cardiaca congestiva, infectia sistemica
- administrarea de fluide intravenoase pentru a corecta deficitul de volum
- corectarea dezechilibrelor electrolitice
- susctiune nasogastrica sau decompresie rectala pe tub
- intreruperea prompta a oricarei medicatii care poate precipita sau exacerba probleme: narcotice, anticolinergice.

Decompresia colonoscopica a colonului este o metoda utila pentru a inlatura aerul din colon si reduce riscul de perforatie colonica secundara, totusi procedura poate fi dificil de efectuat datorita pregatirii inadecvate a colonului la majoritatea pacientilor. Colonoscopia este utila in decompensare la 70-85% dintre pacienti. Decompresia poate fi facilitata de plasarea unui tub de decompresie. Pasajul endoscopului in flexura hepatica este de obicei suficienta pentru a decompresa cecumul.

Daca se plaseaza un tub de decompresie acesta se va spala la fiecare 2-4 ore cu solutie salina pentru a ramine patent. Riscul principal al colonoscopiei de decompensare este perforatia. Se va insufla aer cu atentie. Risul de perforatie este mai mare la pacientii cu ischemie colonica semnificativa. Desi decompresia colonoscopica este in general eficienta, distensia cecala reapare frecvent cu o recurenta de 22-41%.

Terapia farmacologica.
Cel mai bine studiat tratament este cel cu neostigmina care conduce la decompresie colonica prompta la majoritatea pacientilor dupa o singura infuzie. La pacientii care nu raspund sau care au contraindicatii la neostigmina decompresia colonoscopica este interventia indicata. Chirurgia este rezervata pentru cei cu peritonita sau perforatie. Efectele adverse ale inhibitorilor colinesterazei includ salivatia, greata, varsaturile, durerea abdominala, bradicardia, hipotensiunea si bronhospasmul. Pacientii necesita monitorizare cardiaca iar atropina trebuie sa fie disponibila. O infuzie lenta scade riscul de episoade bradicardice comparata cu un bolus intravenos.

Terapia chirurgicala.

Cecostomia cu tub.
Este o procedura care permite eliberarea colonului la pacientii cu sindrom Ogilvie. La unii pacienti aceasta procedura este curativa iar tubul poate sa ramin arestant fara a fi nevoie de interventie chirurgicala secundara. Cecostomia este rezervata pentru pacientii cu perforatie cecala probabila. In general cecostomia poate fi efectuata prin abord direct. Se poate efectua si cecostomie percutana cu ghidaj tomografic.

Colectomia subtotala.
La pacientii cu perforatie secundara este necesara o celectomie subtotala. In general pacientii cu perforatie necesita diversiune temporara cu operatie secundara pentru a stabili continuitatea intestinala tardiva. Complicatiile posibile includ formarea de abces, ileus si hemoragie.
Este indicata cind terapia conservativa esueaza iar colonoscopia nu poate fi efectuata datorita semnelor de ischemie, sepsis abdominal sau perforatie. In caz de dilatatie colonica acuta fara perforatie sau ischemie, cecostomia pe tub trebuie considerata datorita decompresiei eficiente care poate fi obtinute fara complicatii. Cecostomia pe tub poate fi efectuata printr-un abord laparoscopic percutan. Poate fi asociata cu complicatii semnificative la pacientii cu un cecum foarte dilatat si perete subtire, in aceste situatii este indicata rezectia de colon drept sau cea cecala.

Laparotomia urgenta este indicata daca simptomele de ischemie colonica sau perforatie sunt prezente sau daca colonoscopia confirma ischemia. Alegerea procedurii este dictata de statusul cecumului si a colonului ascendent. Rezectia cecumului daca necroza si ischemia este evidenta. Daca este indicata efectuarea unei anastomoze primare sau a unei proceduri de diversiune depinde de prezenta perforatiei si de extinderea contaminarii fecale. Intestinul ramas trebuie inspectat atent pentru a exclude zonele de ischemie care au ramas, de necroza sau perforatie.

Complicatiile asociate cu interventia chirurgicala includ sepsis abdominal, dehiscenta abdominala, fistula intestinala si sindromul de compartimentare intestinala.

Prognostic.

Prognosticul este determinat de problemele medicale sau chirurgicale asociate care plaseaza pacientul la risc pentru pseudo-obstructia colonica. Sindromul Ogilvie trebuie luat in considerare la toti pacientii cu distensie abdominala semnificativa. Intirzierea in acordarea terapiei adecvate aduce cu sine riscul de perforatie. Rata de mortalitate este de 15-50%, totusi cu metode de diagnostic moderne, terapie precoce si adecvata mortalitatea scade. Riscul perforatiei este crescut la un diametru cecal de 10 cm. In general prognosticul pacientilor cu sindrom Ogilvie este negativ.

Distensia colonica poate reapare si necesita administrari multiple de neostigmina. O singura doza de neostigmina este eficienta pentru 1-2 ore. Neostigmina este eficienta in tratarea a 85-90% dintre cazurile de sindrom Ogilvie. Distensia colonica recurenta sau persistenta poate cauza ischemie si perforatie.

Interventia chirurgicala pentru tratarea pseudo-obstructiei colonice are o rata de mortalitate de 30% in timp ce tratamentul conservativ de 14%. Daca a intervenit perforatia cecala mortalitatea poate atinge 50% un diametru cecal de 10 cm, intirzierea in decompresie colonica si virsta inaintata sunt factori de predictie a perforatiei colonice.