Sindromul ochi uscat - Kratoconjunctivita sicca

Sindromul ochiului uscat apare atunci când ochiul fie nu produce suficiente lacrimi, fie calitatea lacrimilor este alterată și acestea se evaporă prea rapid. Acest sindrom poate apărea de sine stătător dar de obicei este cauzat de o multitudine de boli, ori apare ca efect secundar în tratamentele medicamentoase. Este o problemă de sănătate comună și se estimează că afectează circa 10-30% din populație, mai frecvent femeile după menopauză.

Numită și keratoconjunctivita sicca, această afecțiune apare mai frecvent în:

• Condiții de mediu nefavorabile – vânt, umiditatea aerului redusă
• Traumatisme la nivelul ochiului
• Boli autoimune – sindromul Sjögren, lupus eritematos sistemic
• Tratament cronic medicamentos – diuretice, antidepresive, antihistaminice, contraceptive orale, etc.

Simptomele prezente în sindromul de ochi uscat sunt:

• Senzație de ochi uscat
• Usturimi, mâncărime, arsură, durere la nivelul ochiului
• Senzație de corp străin la nivelul ochiului - „nisip în ochi"
• Vedere încețoșată

Diagnosticul se realizează clinic, prin interpretarea simptomelor, dar și prin teste care obiectiveză insuficiența filmului lacrimal. Odată cu diagnosticul sindromului, se investighează și cauza subiacentă.

Tratamentul pentru keratoconjunctivita sicca este simptomatic, incluzând lacrimi artificiale și unguente locale care mențin ochiul umed; în cazuri medii-grave se poate apela la picături cu ciclosporină, steroizi, sau la chirurgie. Când riscul pentru ochi uscați se menține, se iau măsuri de prevenire a simptomelor – umidificarea aerului, igiena corespunzătoare a ochilor, dieta echilibrată, etc. Totodată, se realizează tratamentul etiologic, urmărind combaterea afecțiunii care a produs sindromul de ochi uscat. (1, 2)

Anatomie și fiziologie 

Filmul lacrimal este un lichid ce acoperă straturile cele mai externe ale ochiului (corneea și conjunctiva), menținând ochiul umed și lubrefiat. Filmul lacrimal nu este doar apă, ci este de fapt alcătuit din 3 straturi:

• Stratul cel mai profund este unul de mucină, produs de celule din conjunctivă și epiteliul pleoapelor. Este hidrofil (atrage apa), fapt care permite următoarelor straturi să se distribuie uniform pe suprafața conjunctivei.
• Stratul mijlociu este cel considerat de majoritatea persoanelor ca fiind lacrimile. Este o soluție lichidă, produsă de glandele lacrimale principale, situate deasupra ochilor, spre colțul lor extern. La această secreție mai participă și glandele lacrimale accesorii, Krause și Wolfring. Acest lichid este bogat în proteine și electroliți. Pe lângă funcția mecanică, acest lichid pare a contribui la apărarea anti-microbiană a ochiului, prin acțiunea proteinelor. Principala proteină este lizozimului (20-40% din totalul de proteine), care acționează asupra pereților celulelor bacteriene; mai sunt prezente lactoferina, albumina, imunoglobulinele A, M și G și altele.
• Stratul superior are grosimea cea mai mare și compoziție lipidică, având rol în distribuirea uniformă a lacrimilor și prevenirea evaporării. Această substanță este secretată de către celulele Meibomius, situate în grosimea pleoapelor.

Clipitul distribuie stratul lacrimal uniform pe suprafața ochilor. Lichidul în exces este colectat prin punctele lacrimale, apoi canaliculele lacrimale, situate în colțul intern al ochiului. Acestea ajung în ductul lacrimal, care își varsă conținutul în fosele nazale. (2, 3)

Cauze și factori de risc pentru keratoconjunctivita sicca

Există două mecanisme principale prin care se poate instala sindromul de ochi uscat:

• Insuficiența lacrimală – cea mai frecventă cauză de sindrom al ochiului uscat, atunci când glandele lacrimale produc insuficient din componenta fluidă (stratul mijlociu) a lacrimilor.
• Pierderea lacrimilor prin evaporare – sunt afectate celelalte straturi ale filmului lacrimal, permițând componentei lichide să se evapore prea repede

În continuare, există numeroase stări patologice care pot determina aceste tipuri de dezechilibre ale filmului lacrimal.

Insuficiența lacrimală

Din sindromul Sjögren

• Primar
• Secundar – asociat cu artrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic, sclerodermie, tiroidită Hashimoto, purpură trombocitopenică idiopatică, macroglobulinemia Waldenstrom, hipergamaglobulinemie, granulomatoza Wegener, polimiozită, dermatomiozită
  

Deficiențe ale glandelor lacrimale

• Primare: idiopatice, legate de vârstă, alacrimia congenitală, disautonomia familială
• Secundare: sarcoidoză, limfoame, infiltrare malignă a glandelor lacrimale, hemocromatoza, xeroftalmie (deficiență de vitamina A), denervarea sau ablația glandelor lacrimale

Boli care evoluează cu obstrucția glandelor lacrimale

• Arsuri (termice, chimice)
• Trahom
• Pemfigoid cicatriceal
• Sindrom Steven-Johnson

Condiții patologice care determină hiposecreție lacrimală reflexă

• Purtarea cronică de lentile de contact
• Diabet zaharat
• Îmbătrânirea
• Keratită neurotrofică (după lezarea nervului cranian V sau a ganglionului acestuia)
• Intervenție chirurgicală asupra corneei
• Infecții herpetice
• Anestezie locală
• Medicamente (beta-blocante, agenți atropinici)
• Intoxicația cu tricloroetilenă
• Leziuni ale nervului cranian VII
• Neuromatoză multiplă

Medicație sistemică

• Beta-blocante
• Antihistaminice
• Atropină
• Anticolinergice
• Fenotiazine
• Contraceptive orale
• Diuretice
• Antiparkinsoniene
• Antiaritmice
• Anxiolitice
• Isotretinoin
• Unele picături pentru ochi (unele substanțe conservante)

Pierderi prin evaporare

De cauză oculară (intrinsecă)

• Disfuncție a glandelor lui Meibomius: hipersecreție (seboree moebiană), hiposecreție (tratament cu retinoizi), obstrucție (simplă- apare în boli locale ca blefarita, boli sistemice ca dermatita seboreică, atopia, psoriazis; cicatriceală – arsuri, trahom, pemfigoid, etc. )
• Clipire insuficientă: fiziologică (de exemplu, în timpul lucrului la calculator), afecțiuni extrapiramidale (boala parkinson)
• Afectări ale alinierii pleoapelor cu ochii: paralizie de pleoapă, expunerea globului ocular (exoftalmie, miopie mare, proptoză), ectropion, coloboma pleoapei
• Medicamente: isotretinoin

De cauză extrinsecă

• Deficiență de vitamina A
• Medicamente și conservanții lor, aplicați topic
• Purtarea cronică a lentilelor de contact
• Boli ale suprafeței oculare, cum ar fi reacțiile alergice
• Factori de mediu: vânt, umiditate scăzută a atmosferei; umiditate a aerului redusă, aer condiționat în locuință

Factorii de risc asociați cu sindromul de ochi uscat sunt:

• Vârsta peste 50 de ani
• Sexul feminin
• Menopauza sau utilizarea medicamentelor contraceptive
• Purtarea lentilelor de contact
• Tratamentul chirurgical cu laser al viciilor de refracție
• Dieta săracă în acizi grași Omega 3 (1, 2, 3, 5)

Semne și simptome

Keratoconjunctivita sicca poate include următoarele manifestări:

• Senzație de ochi uscați, descrisă uneori ca o senzație de „nisip în ochi”
• Senzație de usturime, arsură, durere la nivelul ochilor
• Ochi roșii
• Imposibilitatea de a plânge în condiții de stres emoțional
• Sensibilitate la lumină
• Vedere încețoșată
• Scăderea toleranței pentru activitățile care necesită concentrare vizuală prelungită (citit, lucru la computer)
• Pleoape „lipite”, la trezire (1, 3, 4)

Diagnostic

Clinic 

Diagnosticul clinic pentru sindromul de ochi uscat este susținut de acuzele subiective – senzațiile de arsură, iritație, care se înrăutățesc spre sfârșitul zilei. În unele cazuri mai severe, pot apărea fotofobia, durerea puternică și alterarea vederii. Pacienții pot observa o scădere a lacrimilor în timpul plânsului. Paradoxal, unii pacienți pot relata episoade de hiperlăcrimare – care sunt reflexe, datorate iritației locale prelungite.

La inspecție se pot uneori observa:

• Reducerea lacului lacrimal, în fundul de sac conjunctival inferior
• Congestia, eritemul conjunctivei
• Flocoane de mucină pe suprafața ochiului
• Semne ale inflamației pleoapelor (blefarită)
• Afectarea corneală: eroziuni, ulcerații, depozite (3, 5)

Paraclinic

Testul Schirmer 

Testul Shirmer este unul simplu de realizat, ce cuantifică producția componentei apoase a lacrimilor. Există trei variante ale testului:

• Schirmer clasic se realizează prin tamponarea fundului de sac conjunctival inferior cu o hârtie absorbantă, apoi se instilează anestezic local. Se plasează o fâșie subțire de hârtie la acest nivel, iar pacientul stă cu ochii închiși timp de 5 minute. Se evaluează lăcrimarea măsurând distanța pe care hârtia s-a umezit. O valoare sub 5 mm este anormală.
• Schirmer I este asemănător cu testul clasic, dar nu se folosește anestezicul; se evaluează astfel lăcrimarea globală. O valoare sub 10 mm semnifică insuficiența lacrimală.
• Schirmer II se realizează dacă testul global este modificat și măsoară lăcrimarea reflexă. Se realizează identic cu testul clasic, la care se adaugă iritația mucoasei nazale, realizată cu un bețișor cu vată. Valoarea patologică este de sub 15 mm.

Testul de întrerupere a filmului lacrimal cu fluoresceină
Acesta se realizează înainte de instilarea oricărui anestezic local. Se instilează fluoresceină în fundul de sac conjunctival inferior și pacientul este rugat să clipească de câteva ori și se pornește un cronometru. Apoi, filmul lacrimal este examinat la lampa cu fantă și filtru albastru. Se urmărește apariția primei pete întunecate, care semnifică un punct uscat pe cornee. În sindromul ochiului uscat, acest timp este sub 10 secunde.

Colorațiile intravitale
Instilarea oculară de roz bengal (sau verde Lissamin) este utilă pentru a evalua efectele ochiului uscat asupra epiteliilor și decelarea bolii în stadiile inițiale. Se evaluează cât de mult „pătează” acest colorant trei regiuni principale: conjunctiva nazală, temporală și corneea. În general, evidențiază mai bine leziunile conjunctivei, decât pe cele ale corneei, inclusiv depozitele de mucină.

Colorația cu fluoresceină este mai utilă pentru a evidenția leziunile corneei, care apar ca și complicații în cazurile cronice și/ sau severe. Se pot decela eroziuni sau ulcerații.

Compoziția filmului lacrimal
Filmul lacrimal poate fi investigat calitativ, din perspectiva celor 3 componente ale sale:

• Stratul lipidic – se obține secreția glandelor lui Meibomius, fie prin compresia marginii libere a pleoapei, fie prin colectarea instrumentală direct din glande.
• Stratul apos – se analizează concentrațiile principalelor componente (lizozim, lactoferină, lipocalină, imunoglobulina A, factorul de creștere epidermic) și osmolaritatea filmului lacrimal.
• Stratul mucinos – se analizează prin metode citologice (se obțin celule epiteliale și celule goblet prin impresionarea unei suprafețe sau periaj conjunctival) . În afecțiunile asociate cu o scădere a mucinei, se observă reducerea numărului de celule goblet, keratinizare și proliferarea celulelor epiteliale superficiale. (3, 5)

Tratament

Deși la debut ar putea părea un sindrom puțin important pentru pacient, nedetectarea și tratarea la timp a ochilor uscați pot duce la complicații importante, cu efect pe termen lung asupra vederii. Tratamentul in sindromul de ochi uscat include mai multe componente, în funcție de severitatea afectării. Se adaugă terapii de la nivelul următor, atunci când cele deja instalate nu sunt suficiente:

Nivelul 1 (primele măsuri):

• Educația pacientului cu privire la precauțiile legate de mediu și dieta adecvată 
• Detectarea și eliminarea medicației care poate favoriza sindromul
• Înlocuitori de lacrimi, cu conservanți; geluri sau unguente
• Terapia locală (prin metode fizice) a pleoapelor

Nivelul 2:

• Înlocuitori de lacrimi, fără conservanți
• Medicație antiinflamatoare
• Ocluzie fizică (cu dopuri) a punctelor lacrimale
• Secretagoge
• Ochelari cu cameră umedă
• Tetracicline (în cazul meibomitei sau a rozaceei)

Nivelul 3:

• Lentile de contact terapeutice (leziuni ale suprafeței oculare)
• Ocluzie permanentă a punctelor lacrimale
• Ser autolog sau din cordonul ombilical

Nivelul 4:

• Agenți antiinflamatori sistemici
• Intervenții chirurgicale

În același timp, se caută și se tratează cauza subiacentă a acestui sindrom (atunci când este posibil), pentru a nu întreține în continuare manifestările oculare.

Educația pacientului – măsuri de ameliorare a simptomelor

Educația pacientului este primul pas în aproape orice sindrom de ochi uscat. Acestuia i se explică natura deseori cronică a acestei afecțiuni și pașii care trebuie urmați pentru a preveni sau atenua simptomele:
1. Măsuri pentru a preveni iritația din mediu:

• Evitarea fumului de țigară
• Evitarea climatelor uscate, cu temperaturi foarte crescute 
• Evitarea machiajului (în special mascara și creion sau tuș de ochi)
• Umidifierea aerului din încăperi, evitarea expunerii directe la aerul condiționat
• Ajustarea ecranului computerului (la nivelul ochilor sau puțin sub acesta) ; pauze mai frecvente, pentru a odihni ochii

2. Terapia locală a pleoapelor:

• Comprese călduțe – se realizează cu apă fiartă și răcită până la temperatură medie. Se aplică pe pleoape timp de 10 minute, reîncălzind-o periodic, prin imersia în apa caldă. Căldura topește lipidele din glandele lui Meibomius obstruate.
• Masajul pleoapelor – se masează pleoapa superioară, folosind degetul mic și mișcări circulare, din partea superioară înspre marginea liberă (spre gene) . Se folosește un bețișor cu vată pentru a masa marginea liberă, apoi întreaga pleoapă. Se repetă mișcările, în sens opus, pentru pleoapa inferioară. Aceste gesturi stimulează eliminarea secreției din glandele Meibomius.
• Igiena pleoapelor – crustele prezente în blefarite, microbii și alte reziduuri trebuie șterse periodic de pe marginea pleoapelor. Există soluții speciale pentru curățarea pleoapelor, sau se poate prepara una la domiciliu. Se poate realiza o soluție din 500 ml de apă fiartă și răcită până când este călduță și o linguriță de bicarbonat de sodiu, în care se înmoaie o compresă. Se șterge cu delicatețe marginea liberă a pleoapelor, insistând asupra genelor; se repetă gesturile de curățare cu un bețișor cu vată.

3. Dieta corespunzătoare:
Există dovezi că o dietă bogată în acizi grași de tipul Omega 3 poate îmbunătăți simptomele de sindrom de ochi uscat. Pentru a menține echilibrul între aceștia și acizii grași Omega 6, se recomandă consumul crescut de macrou, somon, sardine, ton proaspăt.

Terapia medicamentoasă

Lacrimile artificiale
Principalii agenți farmacologici utilizați în terapia sindromului de ochi uscat sunt lacrimile artificiale. Acestea înlocuiesc componenta apoasă a lacrimilor. Sunt disponibile în mai multe formule și pot fi cu sau fără conservanți. Formulele fără conservanți sunt recomandate pentru instilațiile frecvente sau pe termen lung, întrucând componentele de tipul benzalkonium hexachloride pot cauza leziuni ale suprafeței oculare. În cazurile ușoare, pot fi suficiente instilații de 4 ori pe zi, dar când afectarea este severă, picăturile se pot administra și de 10-12 ori pe zi. Pe măsură ce tratamentul ameliorează simptomatologia, necesitatea pentru lacrimi artificiale se poate reduce. Recent, au fost introduse și soluții care înlocuiesc stratul lipidic al lacrimilor, prevenind evaporarea. Acestea sunt sprayuri lipozomale sau cu gumă guar, care se aplică pe marginea pleoapei, cu ochiul închis.

Geluri și unguente
Există numeroase formule de unguente și geluri folosite pentru a reține umezeala timp îndelungat și a lubrefia suprafața oculară. Din cauză că acestea încețoșează vederea, însă, se recomandă utilizarea pe timpul nopții.

Medicamente antiinflamatorii
Acestea sunt folosite pentru controlul simptomelor pe termen lung. Includ:

• Instilații locale cu ciclosporina A – singurul agent imunosupresor aprobat pentru utilizarea în sindromul ochiului uscat; nu determină efecte secundare sistemice, chiar când este utilizată timp îndelungat
• Instilații locale cu antiinflamatorii steroidiene – în afecțiunile severe, pe o perioadă limitată de timp, din cauza riscului de creștere a presiunii intraoculare și cataractă
• Tetracicline (doxiciclină, oxitetraciclină), claritromicină sau azitromicină cu administrare orală – cu efecte antiinflamatorii și antibacteriene

Serurile autologe
Acestea sunt utilizate atunci când opțiunile terapeutice accesibile sunt epuizate. Realizarea unui ser autolog poate să nu fie o tehnică disponibilă în toate țările. Principiul său este utilizarea sângelui pacientului pentru a sintetiza o soluție apoasă care conține majoritatea nutrienților prezenți și în lacrimi.

Ochelari și lentile de contact speciale
Există ochelari speciali, care se închid etanș în jurul ochilor și au un sistem anti-condens, numiți ochelari cu cameră umedă.

În cazurile care asociază lezarea suprafeței ochilor, oftalmologul poate recomanda purtarea de lentile de contact terapeutice, fie realizate din silicon, fie dintr-un material dur. Acestea previn evaporarea și protejează corneea (prevenind perforația).  

Ocluzia punctelor lacrimale (fizică sau chirurgicală)
Ocluzia punctelor prin care se varsă lacrimile în fosele nazale fac ca acestea să fie prezente mai mult timp pe suprafața ochiului. Există numeroase tehnici pentru a realiza ocluzia temporară sau definitivă a punctelor lacrimale:

• Dopuri absorbabile – realizate din polimeri sau colagen, care se dizolvă în 7-180 zile
• Dopuri non-absorbabile, din silicon
• Dopuri din alte materiale (termoplastice, din hidrogel)
• Ocluzia chirurgicală, prin cauterizarea cu laserul sau dispozitive cu curent electric. Se începe prin obstrucția punctelor lacrimale inferioare și se continuă cu cele superioare, dacă simptomele nu se ameliorează suficient.

Intervenții chirurgicale

Tratamentul chirurgical al sindromului de ochi uscat este rezervat cazurilor care asociază complicații severe (ulcerații majore, risc de perforație) . În funcție de patologie, intervențiile pot include:

• Acoperirea defectului corneal cu adeziv tisular de tipul cianoacrilat
• Tarsorafie (suturare temporară a marginilor pleoapelor superioară și inferioară) – după afectare de nerv facial sau trigemen
• Acoperirea defectului cu flap conjunctival
• Grefă autologă de mucoasă orală
• Autotransplantarea de glande salivare (1, 3, 5)

Concluzii

• Sindromul ochiului uscat este o problemă de sănătate frecventă după vârsta de 50 de ani.
  
• Deoarece apare rar de sine-stătător, este importantă identificarea și tratarea cauzei care îl produce.
  
• Principalul tratament al sindromului de ochi uscat este cel simptomatic, reprezentat de lacrimile artificiale.
  
• În cazuri moderate-severe, pot fi utilizate medicamente locale sau sistemice, ori intervenția chirurgicală.
  
• Precauția în privința igienei oculare, condițiilor de mediu și de muncă sunt principalele măsuri care pot fi luate de către pacient. (1)