Sindromul nasului vid

Sindromul nasului vid reprezintă o afecţiune dobândită, cel mai frecvent, în urma unei turbinoplastii (intervenţie chirurgicală la nivelul cornetelor nazale).

Turbinoplastia este un termen general ce cuprinde turbinotomia (rezecţia parţială a unui cornet nazal) şi turbinectomia (rezecţia integrală a unuia sau a mai multor cornete nazale), ambele realizate în scopul remedierii chirurgicale a rinitei hipertrofice.

Descrisă pentru prima dată în literatura de specialitate în anul 1994, sindromul nasului vid rămâne până în prezent o afecțiune controversată în privinţa simptomatologiei; unii autori contestă însăşi existenţa sa ca afecţiune de sine stătătoare.

Boala poate debuta de la câteva luni până la câţiva ani după intervenţia la nivelul cornetelor, cele mai întâlnite acuze ale pacienţilor fiind o senzaţie de obstrucţie nazală paradoxală (paradoxală, având în vedere faptul că se poate observa, cel mai adesea, lărgirea lumenului foselor nazale), de uscăciune şi de „nas golit”. Aceste manifestări sunt însoţite uneori şi de dureri puternice la nivelul feţei şi capului. Durerea şi senzaţia constantă de asfixiere duc la grave consecinţe psihologice şi la dizabilităţi cognitive. (1)

Observaţiile subiective şi cele obiective sunt dificil de corelat – uneori, nu sunt evidente modificări morfologice drastice la pacienţii ce prezintă aceste simptome după turbinoplastii, motiv pentru care aceşti pacienţi rămân nediagnosticaţi şi netrataţi.

Nu se cunoaşte exact incidenţa bolii, întrucât nu au fost publicate studii specifice, dar unii autori estimează că 20% dintre pacienţii ce au suferit turbinoplastii dezvoltă sindromul nasului vid. Afecţiunea apare mai frecvent la cei care au suferit o turbinectomie totală, dar s-au raportat cazuri şi în rândurile pacienţilor ce au suferit doar o rezecţie parţială. (2)

Cauze

Anatomia și rolul cornetelor nazale

Cornetele nazale reprezintă 3 (în cazuri rare, 4) perechi de oase situate pe pereții laterali ai foselor nazale, orientate spre inferior și medial: cornetele inferioare, mijlocii, superioare și, rar, cornetele supreme. Cornetele nazale suprem, superior și mijlociu sunt prelungiri ale labirintului etmoidal, iar cornetele inferioare sunt oase separate, cele mai voluminoase dintre cornete (aproximativ 48 de mm lungime). Coada cornetelor se deschide în nazofaringe. Între cornete sunt delimitate meaturi nazale, în care se deschid sinusurile paranazale (spații pneumatice din interiorul oaselor feței):

• meatul nazal suprem: se află superior de cornetul nazal superior; aici se deschide sinusul sfenoidal;
• meatul nazal superior: se află între cornetul nazal superior și cel mijlociu;
• meatul nazal mijlociu: se află între cornetul nazal mijlociu și cel inferior; aici se deschid sinusurile frontal și maxilar;
• meatul nazal inferior: se află inferior de cornetul nazal inferior; cornetul nazal inferior se articulează cu osul maxilar, cu osul etmoid și cu osul lacrimal; meatul nazal inferior este cel mai lung și mai larg dintre meaturi. (3)

Cornetele nazale sunt acoperite de o mucoasă foarte groasă, formată din epiteliu de tip respirator (epiteliu pseudostratificat cilindric ciliat) şi ţesut subepitelial (corion – format din ţesut conjunctiv lax, prevăzut cu o reţea vasculară şi glande). Cilii au rolul de a capta şi a elimina particulele străine ce pătrund în nas odată cu aerul. Printre celulele epiteliale de tip respirator se găsesc și celule caliciforme, secretoare de mucus, acesta asigurând gradul optim de umidificare al aerului ce va pătrunde în plămâni.

Mucoasa este puternic vascularizată, acest fapt contribuind la funcția sa de încălzire a aerului. Reţeaua vasculară este responsabilă de modificările grosimii cornetelor nazale, ce au loc în mod fiziologic ca adaptare la condițiile de mediu (poluare, frig, altitudine crescută, efort fizic etc). Arteriolele (prin care circulă sânge bogat în O₂) ce asigură nutriţia mucoasei se ramifică în corion până ajung la epiteliul pe care îl hrănesc prin difuziune. Sângele ce pleacă de aici este colectat în venule (prin care circulă sânge bogat în CO₂), care se varsă în „lacune” – vene cu diametrul mare, dotate cu sfinctere funcţionale ce se strâng, blocând sângele în interiorul vasului.

Această alternanţă contracţie-relaxare a sfincterelor stă sub control nervos simpatic astfel: când celulele musculare din pereţii venelor sunt stimulate simpatic, ele se contractă, determinând lărgirea vasului şi eliberarea sângelui restant în lacune. Astfel, mucoasa cornetelor se subţiază, permiţând lărgirea lumenului respirator. Aceasta este o adaptare pentru supravieţuire, întrucât sistemul nervos simpatic este cel responsabil pentru funcţia de „luptă sau fugi” a organismului. De aceea, în efort fizic se declanşează această cascadă de evenimente pentru a permite organismului să-şi primească necesarul de oxigen. De asemenea, mecanismul ce stă la baza spray-urilor decongestionante este deblocarea sângelui din lacune. (4)

Aerodinamica

Mecanica respiraţiei se bazează, în principal, pe două concepte: rezistenţa şi regimurile de curgere.

Considerăm calea aeriană ca fiind un tub ce prezintă variaţii în diametrul lumenului. Când un tub se îngustează, când are un lumen mai mic, fluidului îi este mai greu să treacă; deci tubul prezintă o mai mare rezistenţă la curgerea fluidului (aerul este considerat un fluid).

Regimurile de curgere sunt regimul laminar şi cel turbulent. Rezistenţa crescută determină o curgere laminară. În cazul fluxului laminar, aerul curge în linie dreaptă, nu se „loveşte” de pereţii tubului; în curgerea turbulentă, se formează mici „vârtejuri” care încetinesc fluxul. Paradoxal, în căile aeriene este totuşi necesară imprimarea unei curgeri turbulente, fiindcă terminaţiile nervoase responsabile pentru transmiterea semnalului de inspir către creier se află în mucoasă, în peretele superior al „tubului”. Aici intervin cornetele nazale, numite şi turbine, care îşi exercită această funcţie prin forma lor. La nivelul cornetelor, curgerea aerului, iniţial laminară (în fosele nazale), devine turbulentă. Astfel, sunt stimulaţi receptorii din mucoasă şi terminaţiile nervoase, iar creierul primeşte informaţia că persoana în cauză respiră. Dincolo de cornetele nazale, spre trahee, fluxul redevine laminar, pentru a ajunge mai rapid şi mai eficient în organism.

Aici se îmbină cele două concepte sus-menţionate. În cazul unei curgeri turbulente, este necesară o creştere a rezistenţei, care să tempereze într-o oarecare măsură turbulenţa, astfel încât aerul să nu stagneze complet. De aceea, la nivelul cornetelor nazale este necesară o rezistenţă suficient de crescută; deci, un lumen suficient de îngust. Altfel, receptorii din mucoasă nu mai pot fi stimulaţi, iar creierul nu mai primeşte semnalul de inspir. Rezistenţa nazală are rol în deschiderea bronhiolelor terminale, astfel facilitând umplerea alveolelor cu aer; umplerea lor determină creşterea în volum a plămânilor, ceea ce negativizează suplimentar presiunea intratoracică, astfel favorizând întoarcerea sângelui venos la inimă. Expirul este întârziat de rezistenţa nazală, asigurând o perioadă optimă pentru schimbul de gaze. (1)

Neurofiziologia

Departe de a fi doar o problemă ce ţine de domeniul ORL, se pare că această afecţiune are mai degrabă cauze neurologice (am menţionat mai sus importanţa receptorilor şi a terminaţiilor nervoase în senzaţia de respir).
Terminaţiile nervului trigemen sunt principalele responsabile de inervaţia mucoasei cornetelor. S-a observat că stimularea pe cale chimică a receptorilor corespunzători acestor terminaţii determină senzaţii de obstrucţie sau de patenţă nazală, fără vreo modificare vizibilă la nivelul lumenului. De exemplu, anestezicele topice cauzează o senzaţie de congestie, pe când mentolul determină o senzaţie de decongestionare; efectul acestora este, deci, pur neurologic, nedeterminând alterări morfologice. Mentolul acţionează asupra receptorului TRPM8, un receptor pentru rece. Astfel, s-a determinat o corelaţie între răcirea mucoasei (prin inspir, care se petrece cu viteză crescută) şi senzaţia de patenţă a căilor respiratorii. (2)

Încălzirea aerului inspirat se petrece prin pierderea căldurii mucoasei, astfel, ambii participanţi în acest schimb îşi ating temperatura optimă. Firesc, cea mai joasă temperatură a mucoasei nazale este măsurată la sfârşitul inspirului, iar cea mai înaltă temperatură – la sfârşitul expirului.
Fluxul turbulent menţionat anterior este responsabil de punerea în contact a aerului cu receptorii TRPM8. În cazul pierderii fluxului turbulent, informaţia nu ajunge la centrii respiratori din trunchiul cerebral, astfel încât aceştia vor transmite senzaţii de asfixiere. Deşi oxigenul ajunge în plămâni şi, de aici, în restul organismului, pacientul nu are senzaţia respiraţiei, simptom însoţit de manifestările psihologice specifice asfixierii. Fluxul turbulent este necesar şi pentru umidificarea aerului, precum şi pentru facilitarea captării particulelor străine în mucus, astfel încât acestea să fie înghiţite sau eliminate, nu introduse în plămâni.

În lipsa acestor funcţii îndeplinite de cornetele nazale în mod normal, pacientul are o temperatură crescută a mucoasei nazale, iar aceasta, împreună cu aerul uscat, produce senzaţii de arsură în timpul respiraţiei.
În plus, lezarea terminaţiilor nervului trigemen poate duce la cefalee severe de tipul „migrenei în ciorchine”.

Proceduri chirurgicale care favorizează sindromul nasului vid

Pe lângă deviaţia de sept, cornetele mărite (rinita hipertrofică) reprezintă cea mai frecventă cauză obstructivă a dificultăţilor în respiraţie. (5)
Rezecţia parţială sau totală a cornetelor se practică atât separat, cât şi în cadrul unei rinoplastii, septoplastii, polipectomii sau intervenţii chirurgicale la nivelul sinusurilor.
Tehnicile utilizate pentru reducerea cornetelor sunt diverse: turbinectomie clasică cu foarfeca, electrocauterizare, criochirurgie, vaporizare cu laser, luxarea cornetului inferior în lateral, rezecţia submucoasă (a osului cornetelor), turbinotomie prin radiofrecvenţă.

Terapia prin radiofrecvenţă este cea mai indicată procedură la ora actuală, asigurând conservarea mucoasei nazale, aceasta fiind componenta ce asigură funcţiile cornetelor nazale. Spre deosebire de celelalte proceduri, care se bazează pe rezecţia mucoasei pentru a ajunge la ţesutul conjunctiv hipertrofiat, radiofrecvenţa se efectuează prin introducerea în ţesutul submucos, între os şi mucoasă, a doi electrozi plasaţi pe o pensă bipolară (în cazul pensei monopolare, doar un electrod este plasat pe pensă, celălalt fiind plasat pe pacient, astfel încât curentul electric este transmis pe întreaga distanţă dintre electrozi, diminuându-i-se precizia). Țesutul conjunctiv dintre cei doi electrozi este sclerozat, micşorându-şi volumul. Astfel, nu are loc niciun fel de rezecţie. Intervenţia prin radiofrecvenţă se face în ambulator, cu anestezie locală, prezentând complicaţii puţine şi rare. Post-operator nu mai sunt necesare meşele nazale, iar formarea de cruste este minimă. De asemenea, riscul apariţiei sindromului nasului vid este foarte scăzut, comparativ cu celelalte tehnici. Pot apărea recidive ale rinitei hipertrofice după intervenţia prin radiofrecvenţă, aceste recidive impunând o nouă intervenţie prin aceeaşi metodă. (4)

Cel mai frecvent, turbinoplastiile se practică la nivelul cornetului nazal inferior, acesta fiind cel mai voluminos. Uneori, se practică intervenţii şi/sau asupra cornetului nazal mijlociu. Turbinectomia totală constă în rezecţia unui întreg cornet. Turbinectomia parţială se referă la rezecţia a aproximativ 2/3 din volumul unui cornet (incluzând osul şi mucoasa) . Majoritatea cazurilor de ENS raportate sunt asociate cu rezecţii radicale, însă nu există un procent standard de ţesut care poate fi înlăturat fără riscuri. (6)

Semne și simptome

Simptomul caracteristic al sindromul nasului vid este senzaţia de obstrucţie nazală, asociată cu dificultăţi în respiraţie ce pot ajunge până la sufocare.

Alte simptome raportate frecvent sunt:

• senzaţia de nas gol;
• senzaţia de flux aerian excesiv (nas prea deschis);
• lipsa senzaţiei de flux aerian;
• dispnee însoţită de hiperventilaţie compensatorie;
• uscăciune nazală şi faringeală – confirmată de cruste observabile la examenul clinic; inflamaţia cronică poate duce la atrofierea mucoasei (de aceea, unii autori numesc această afecţiune „rinită atrofică secundară); (7)
• hipersensibilitate la aerul rece;
• hiposmie până la anosmie;
• cefalee, dureri la nivelul nasului și faringelui, în cazuri severe chiar la nivelul traheii, bronhiilor şi plămânilor;
• răguşeală, tuse (cauzate de purificarea şi umidificarea deficitară a aerului);
• insomnii şi oboseală diurnă;
• anxietate;
• iritabilitate;
• depresie;
• pierderea capacităţii de concentrare (aprosexie nazală).

Diagnostic

Diagnosticarea sindromului nasului vid ridică probleme specialiştilor ORL, întrucât nu există, la ora actuală, o definiţie unanim acceptată a bolii. Diagnosticarea se face prin metode clinice, bazată în principal pe simptomatologia subiectivă.

Diagnosticul diferenţial între sindromul nasului vid şi rinita atrofică secundară (sau iatrogenă) este încă un subiect în privinţa căruia nu s-a ajuns la un consens. Unii autori le consideră o entitate unică, utilizând cele două denumiri interşanjabil (7), în timp ce alţii susţin existenţa unor diferenţe. (1), (6), (8)

Aceştia consideră că elementele comune între cele două afecţiuni sunt senzaţia paradoxală de obstrucţie, uscăciunea şi crustele la nivelul mucoasei. Atrofia progresivă a mucoasei este o caracteristică specifică rinitei atrofice, în timp ce în cazul bolnavilor cu sindromul nasului vid nu se constată progresia în timp. În general, pacienţii cu rinită atrofică au un miros fetid caracteristic emanat din nas, ce poate fi simţit de persoanele din jur. De asemenea, pacienţii cu sindromul nasului vid prezintă, în general, şi modificări ale cornetelor vizibile la tomografia computerizată.

Endoscopia nazală este, de multe ori, concludentă, cu excepţia cazurilor în pacientul suferă de simptome asemănătoare sindromului nasului vid. În această situaţie, receptorii din mucoasă au fost lezaţi, dar nu se observă o lărgire considerabilă a lumenului.

Există, totuşi, un test obiectiv, utilizat în corelaţie cu observarea simptomelor - testul cu vată: se introduce o bucată de vată umezită în cavitatea nazală timp de 20-30 de minute, iar, dacă se constată îmbunătăţirea simptomelor, diagnosticul de sindrom al nasului vid poate fi validat (întrucât simptomatologia ţine de mărirea excesivă a lumenului). (8)

Tratament

Unii specialişti recomandă o perioadă de 1 an între turbinoplastie şi orice intervenţie chirurgicală pentru soluţionarea simptomelor specifice sindromului nasului vid, întrucât este posibil ca după această perioadă de acomodare simptomele să se remită. (2) Între timp, afecţiunea va fi tratată doar simptomatic, avându-se în vedere principalele neajunsuri ale bolnavilor.

Uscăciunea mucoasei este unul dintre primele acuze post-operatorii şi unul dintre cele mai uşor tratabile simptome. În general, se preferă tratamente non-medicamentoase, ce şi-au dovedit eficienţa:

• aerosoli şi irigaţii cu apă de mare sau apă termală; de reţinut este că irigaţiile repetate pot dezechilibra flora bacteriană a cavităţilor nazale, ce acţionează ca barieră împotriva unor specii bacteriene patogene; de asemenea, este posibil ca la începutul perioadei de irigaţii pacientul să-şi simtă mucoasa mai uscată, până când persoana se acomodează;
• vitaminoterapie cu vitaminele A şi E aplicate topic;
• acid pantotenic (vitamina B5) sau precursori; unguente ce conţin acest component;
• unguente cu propolis;
• ulei de susan;
• ulei de argan.
  

De menţionat este faptul că, în general, problema este la nivelul cozii cornetelor, astfel încât la aplicarea diverselor trofice se recomandă utilizarea unui băţ mai lung, cu vată îmbibată în unguent la un capăt, cu ajutorul căruia să se ajungă la nivelul cozii cornetelor.

Durerea şi simptomele psihologice

Cei afectaţi de sindromul nasului vid pot ajunge dependenţi de analgezice puternice, atât pentru a-şi desfăşura activităţile zilnice, cât şi pentru a putea adormi. Au fost utilizaţi cu succes plasturii analgezici transdermici aplicaţi la nivelul feţei. Aceştia pot conţine fie opioide, pentru durerile severe, fie substanţe ca mentolul sau capsaicina (substanţa activă din ardeii iuţi), care blochează semnalul dureros, înlocuindu-l cu altul – de răcoare sau de căldură. Un studiu a demonstrat eficienţa capsaicinei în tratarea migrenelor „în ciorchine”, cauzate de leziuni la nivelul nervului trigemen, acelaşi nerv ale cărui terminaţii sunt implicate în durerea din sindromul nasului vid. (9)

Deşi cauzează efecte secundare neplăcute, de multe ori este necesară administrarea de somnifere şi antidepresive pentru îmbunătăţirea calităţii vieţii bolnavului.

Senzaţia de „nas gol” sau de obstrucţie paradoxală
Acestea sunt simptomele principale, cele mai greu de suportat şi cele mai greu de tratat. În momentul de faţă, metodele de tratament utilizate sunt cu precădere chirurgicale, completate de metode non-chirurgicale.

Metode non-chirurgicale

• mentol – activează receptorii de temperatură de la nivelul mucoasei cornetelor, cei responsabili de senzaţia de inspir; astfel, fără a determina modificări morfologice, transmite creierului semnalul de patenţă a căilor aeriene;
• injecţii cu acid hialuronic - acesta creşte grosimea mucoasei, dar simptomele revin după perioade de timp variabile; intervenţia este relativ uşoară, fără riscuri şi nu s-au raportat efecte secundare;
• unguente cu estrogen – estrogenul este atât emolient, cât şi trofic al mucoasei, îngroşând-o; în principal utilizate pentru vaginite atrofice, s-a demonstrat eficacitatea unguentelor cu estrogen şi asupra mucoasei nazale; (10)
  
• utilizarea topică a estrogenului a început să fie studiată în urma observării modificării grosimii mucoasei nazale în timpul fazelor ciclului menstrual; în urma acestor observaţii, se presupune că şi estrogenul administrat sistemic (de exemplu, în contraceptive) poate duce la hipertrofierea mucoasei;
  
• „proteze” de silicon de unică folosinţă – aplicate pe podeaua foselor nazale pentru redirecţionarea fluxului de aer;
  
• plasmă bogată în trombocite (PRP – Platelet-Rich Plasma) – trombocitele eliberează factori de creştere ce promovează vindecarea ţesutului; metoda este utilizată în refacerea nervilor, a oaselor şi a muşchilor (cu precădere, în ortopedie şi în medicina sportivă), însă rezultatele sunt încă inconsistente; nu se poate determina clar eficacitatea metodei.

Metode chirurgicale

Înainte de un implant la nivelul cornetelor nazale, trebuie să se determine dacă pacientul ar beneficia în urma îngustării lumenului foselor nazale. Acest aspect poate fi determinat în mai multe moduri, de exemplu prin testul cu vată (descris mai sus) sau prin injecţii cu acid hialuronic, ce asigură doar o remediere temporară. Dacă pacientul reacţionează pozitiv la acestea, se recomandă reconstrucţia cornetelor (microplastie endonazală). Se pot utiliza materiale cu două origini:

• origine biologică – cartilaj recoltat din pavilionul urechii sau cartilaj costal (s-a demonstrat o eficienţă superioară a cartilajului costal faţă de cel auricular) (11), grefe de os, muşchi sau ţesut adipos;
• origine sintetică – teflon, hidroxiapatită (mineral din oase şi dinţi), derm acelular (utilizat extensiv în intervenţiile de reconstrucţie, nu doar în sfera ORL).

În afara metodelor de tratament menţionate, persoanele afectate de sindromul nasului vid prezintă o îmbunătăţire a simptomelor atunci când suferă de afecţiuni ce inflamează mucoasa nazală: răceală, gripă sau rinita de sarcină (determinată de nivelurile ridicate de estrogen).