Sindromul Moebius

Sindromul Moebius sau Möbius este o afectiune neurologica foarte rara caracterizata de paralizie faciala si imposibilitatea de a misca ochii in lateral. Majoritatea oamenilor cu acest sindrom se nasc cu paralizie faciala completa si nu isi pot folosi ochii sau forma expresii faciale. Anomaliile membrelor si a peretelui toracic pot apare uneori. Persoanele afectate au o inteligenta normala, desi absenta exprimarii faciale este considerata incorect drept indiferenta sau rautate. Conditia este denumita dupa neurologul Paul Julius Möbius care a descris prima data sindromul in 1888. (3)

Sindromul Moebius este rezultatul absentei dezvoltarii nervilor cranieni VI si VII. Nervul cranian VI controleaza miscarea laterala a ochilor iar nervul VII controleaza expresia faciala. Ocazional sunt afectati si nervii cranieni V si VIII. Daca este afectat nervul VIII persoana manifesta surditate. (4) (1)

Frecventa conditiei in populatie este estimata la doua pana la 20 de cazuri de sindrom Moebius la un milion de nasteri. Desi raritatea sa duce adesea la un diagnostic tardiv, copiii cu aceasta conditie pot fi identificati la nastere prin absenta expresiei „ca o masca”, detectabila in timpul plansului sau a rasului si prin imposibilitatea de a suge la san datorita paraliziei nervilor cranieni VI si VII. De asemenea, acesti copii nu pot urmari un obiect in miscare cu ochii in lateral.

Nu exista tratament curativ pentru acest sindrom. Terapia este de sustinere si in concordanta cu simptomele. Copiii cu dificultati de alaptare pot necesita tuburi de alimentatie sau sticle speciale pentru o nutritie eficienta. Logopedia, fizioterapia si terapia ocupationala pot ameliora aptitudinile motorii si coordonarea si pot duce la un control mai bun al vorbirii si alimentatiei. (5)

Interventia chirurgicala poate corecta astigmatismul, proteja cornea prin tarsorafie si a corecta deformarile membrelor si ale mandibulei. Uneori denumita „chirurgia zambetului”, transferul muschilor grefati de la coapsa la comisurile gurii, poate permite zimbetul.

Sindromul Moebius nu opreste indivizii de a avea o viata personala si profesionala implinita. Datorita importantei expresiei faciale si a zambetului in interactiunile sociale, imposibilitatea de a le forma face ca aceste persoane sa fie percepute drept neprietenoase sau neinteresate de conversatii sau alte interactiuni sociale. Persoanele familiare cu pacientii pot recunoaste semnalele de emotie cum este limbajul corpului. Persoanele cu sindrom Moebius pot compensa lipsa expresiei prin folosirea limbajului corpului, a posturii si a tonului vocii pentru a exprima emotii. (7)

Cauze si factori de risc

Sindromul Moebius are cauze putin intelese. Sindromul este considerat rezultatul unei pierderi temporare a fluxului de sange cerebral in timpul dezvoltarii prenatale. Pot exista multiple etiologii ale afectarii vasculare care duce la sindromul Moebius. Cele mai multe cazuri nu par a fi genetice. Totusi au fost descoperite legaturi genetice in cateva familii. Trauma materna poate duce la ischemia si hipoxia fetusului in dezvoltare. Unele cazuri sunt asociate cu translocatii reciproce intre cromozomi sau boli materne. In majoritatea cazurilor in care se suspecteaza transmiterea autosomal dominanta paralizia nervilor cranieni VI si VII apare fara asocierea altor anomalii ale membrelor. (6) (3)

Nu s-a stabilit care este evenimentul primar: aplazia muschilor, a nervilor sau a creierului. Nervii care pot fi afectati cuprind nervii cranieni de la VI pina la XII, cu evitarea generala a nervului VIII. Nervii cranieni III si IV pot fi implicati doar rar.

Administrarea medicamentelor si o sarcina traumatica poate fi legata de asemenea de dezvoltarea sindromului Moebius. Folosirea medicamentelor misoprostol sau thalidomida de catre femeile insarcinate a fost legata de dezvoltarea sindromului Moebius in unele cazuri. Misoprostolul este folosit pentru a inducee avorturile. Misoprostolul determina avortul in 90% din cazuri, iar in 10% sarcina continua. Studiile arata ca folosirea misoprostolului in sarcina creste riscul de a dezvolta sindromul Moebius cu un factor de 30. Folosirea cocainei (efecte vasculare) a fost implicata in acest sindrom. (8) (1)

Unii medici au sugerat ca problema in aceasta conditie ar putea fi agenezia sau hipoplazia congenitala a nucleilor nervilor cranieni. Unele simptome asociate cu sindromul pot fi determinate de dezvoltarea incompleta a nervilor faciali si a altor parti ale sistemului nervos central.

Semne si simptome

Epidemiologie

Sindromul Moebius este o conditie rara, fiind descrise in literatura medicala doar 300 de cazuri. Prevalenta este estimata la 1 caz la 50.000 de nasteri.

Istoric medical

Datorita varstei mici la care sindromul Mobius devine evident, parintii sunt cei care aduc copilul la medic. Simptomele faciale si oculare sunt de obicei problemele prezentate.

Paralizia faciala

Diplegia faciala este simptomul care se observa cel mai adesea la scurt timp dupa nastere, cu inchiderea incompleta a pleoapelor in timpul somnului, scurgerea salivei din cavitatea orala si dificultatea suptului la san. Ocazional, paralizia faciala nu este observata pentru cateva saptamani sau luni, pana cand imposibilitatea copilului de a zambi sau lipsa miscarilor faciale in timpul plansului ingrijoreaza parintii. Datorita imobilitatii faciale a pacientului, pielea pare a fi lipsita de riduri.
Imposibilitatea de a inchide gura este intotdeauna prezenta. Proeminenta buzei superioare este o caracteristica evidenta. La adulti, buza inferioara este de obicei eversata si proeminenta. Alimentele se pot impacta in obraji cand pacientul maninca.
Problemele vorbirii sunt raportate la 90% dintre pacientii cu sindrom Moebius. Limbajul verbal este de obicei monoton datorita imposibilitatii pacientului de a-si inchide buzele si a produce sunetele labiale. In unele cazuri afectarea limbajului vorbit poate fi severa. (4)

Hipogonadismul

A fost raprotata asocierea sindromului cu anosmia si hipogonadismu hipogonadotrofic (sindromul Kallmann) sau doar cu hipogonadismul.

Autismul

Sindromul Moebius a fost asociat cu comportamentul autistic. Simptomele autistice sunt prezente la 30-40% dintre copiii si adultii tineri cu sindromul Moebius.

Inteligenta

Inteligenta pacientului este de obicei normala, dar retardul mental usor apare la 10-15% dintre pacienti. Fara testarea inteligentei, aceasta poate fi subestimata datorita aspectului facial al pacientului. (5)

Clasificarea sindromului Moebius

• Grupul I: hipoplazia simpla sau atrofia nucleilor nervilor cranieni
• Grupul II: leziuni primare ale sistemului nervos periferic
• Grupul III: necroza focala a nucleilor nervilor cranieni
• Grupul IV: miopatia primara fara leziuni ale sistemului nervos central sau periferic. (2)

Examen fizic

Examenul fizic depinde de definitia sindromului Moebius. Prin folosirea celei mai comun acceptate definitii, aspectul fenotipic tipic este o fata imobila cu diferite paralizii. Paralizia faciala este de obicei bilaterala si incompleta, implicand portiunea superioara sau inferioara a fetei. Aspectul de masca rezultat face diagnosticul evident la inspectia initiala. Expresia faciala aplatizata, care lipseste pacientul de posibilitatea de a exprima emotiile determina dificultati in relationarea cu alte persoane.
Paraliziile oculare externe, incluzind ptoza, acompaniaza diplegia faciala la aproximativ 80% dintre pacienti. Aceste anomalii extraoculare pot fi unice sau multiple. Secundar imposibilitatii clipirii sau a inchiderii incomplete a pleoapelor in timpul somnului, corneea si conjunctiva sunt neprotejate. Conjunctivita cronica sau recurenta apare frecvent. Opacitatile corneene sunt neobisnuite dar observate uneori la adulti. (6) (1)
Slabiciunea bulbara poate fi usoara sau severa. Disfagia cauzata de pareza nervilor cranieni IX si X este comuna. Printre anomaliile mai putin intalnite ale sindromului Moebius sunt dextrocardia, artrogripoza multiplex congenita si anomalia Klippel-Feil. Anomaliile pielii au fost asociate cu sindromul Moebius incluzind pigmentarea cafe-au-lait si absenta tesutului subcutanat. Muschii masticatori sunt rar afectati. A fost descrisa regurgitatia nazala infantila si pareza bilaterala a palatului moale. (9)

Paraliziile nervului abducens

Sunt raportate la aproximativ 75% dintre pacienti si sunt unele dintre cele mai caracteristice elemente ale sindromului.
Aceste paralizii sunt caracterizate astfel:

• majoritatea sunt bilaterale si incomplete
• paralizia abducensului este singura paralizie oculara la aproximativ 50% dintre pacienti
• copiii afectati pot fi nascuti cu strabism intern marcat
• oftalmoplegia poate fi partiala sau completa.

Afectarea nervului hipoglos

Nervul hipoglos este cel de-al treilea cel mai afectat nerv cranian si implicat in aproximativ 25% dintre cazuri. Afectarea nervilor hipoglosi duce adesea la atrofia limbii. Pacientii pot sa fie incapabili sa realizeze protruzia limbii in afara buzelor datorita slabiciunii acesteia. Aceasta afectare poate determina paralizia si hipoplazia limbii sau pot fi observate fasciculatii ca rezultat al denervarii hipoglosului. Muschii oculari sunt intotdeauna implicati cand limba este afectata. (8) (4)

Malformatiile brahiale

Malformatiile brahiale sunt frecvente si pot implica urmatoarele:

• afecteaza ocazional bratul, in timp ce mana este intotdeauna afectata
• s-a raportat amputarea congenitala a mainii
• in unele cazuri mana afectata este mai mica decit cealalta mana
• sindactilia nu este neobisnuita iar brahidactilia este frecventa
• alte anomalii ale extremitatilor superioare cuprind membrana interdigitala si absenta sau hipoplazia radiusului, ulnei, metacarpienelor sau a falangelor.

Anomaliile musculoscheletice

Anomaliile musculoscheletice apar la o treime sau mai mult dintre pacientii cu sindrom Moebius.
Aceste anomalii cuprind urmatoarele:

• brahidactilie, sindactilie, amputatii congenitale
• artrogripoza, membre scurte
• ocazional hipoplazia sau absenta muschilor pectorali majori.

Anomalia Poland asociata cu sindromul Moebius este in general unilaterala si asociata cu hipoplazia mamara de aceeasi parte. La 15% dintre pacienti le lipsesc grupele musculare ale trunchiului, incluzand muschii pectorali sau trapez. Alte grupe musculare pot fi aplazice sau hipoplazice: latissimus dorsi, muschii anbdominali externi, serratus anterior si muschii intercostali. (5) (1) (2)

Anomaliile orofaciale

Sunt prezente numeroase anomalii orofaciale in sindromul Moebius. In cazurile severe radacina nasului este descrisa ca fiind larga decat plata. A fost raportat epicantusul bilateral si diformitatile urechilor bilaterale si limitate la lobi. Se mai descriu: palatul arcuit, uvula bifida, microglosia, microstomia, micrognatia, malformatii ale dintilor si mandibulei si hipertelorism. (7)

Diagnostic

Studii de laborator

Niciun test de laborator nu este specific sindromului Moebius.

Studii imagistice

Sunt recomandate scanarile CT sau RMN ale creierului care pot demonstra calcificarile bilaterale ale regiunilor nucleilor nervilor cranieni VI. Totusi, aceste calcificari nu sunt specifice bolii. Creierul poate apare hipoplazic. RMN-ul cerebral ajuta in determinarea malformatiilor cerebrale. Desi ecografia prenatala nu se indica de obicei, a fost folosita pentru a detecta calcificarile ganglionilor bazali.

Electromiografia

Sunt prezente potentialele de denervare doar daca nucleii faciali sau nervii au fost lezati cu 2-3 saptamini sau mai mult inaintea studiului emectromiografic. Muschii faciali care sunt congenital aplazici sau hipoplazici ca rezultat al sindromului Moebius sau a lezarii nervilor precoce in timpul gestatiei nu demonstreaza denervare activa. Acest element ajuta in diferentierea sindromului Moebius de traumatismul perinatal al nervilor periferici. (8) (3)

Examen histopatologic

Macroscopic se observa asimetria cerebrala dar aspectul extern al creierului in general este normal. La evaluarea histologica cele mai notabile anomalii au fost observate in nucleii nervilor cranieni, mai ales nervul VI, VII si XII si mai putin in III si XI. Nervul cranian VI prezinta cele mai marcate modificari cu pierderea aproape totala a neuronilor si uneori necroza. In regiunile afectate se poate observa glioza. Piramidele pot apare nedezvoltate. S-a descris atrofia muschilor faciali cu inlocuirea miocitelor de tesut adipos si fibros. (5)

Diagnostic diferential

Deoarece traumatismul la nastere poate determina un tablou clinic similar celui din sindromul Moebius, nasterea traumatica trebuie exclusa cat mai rapid. Alte conditii care trebuie luate in considerare in diagnosticul diferential cuprind: sindromul Duane, Kallmann, neuropatia metabolica, boala miotonica, boala neuromusculara, anomaliile Poland si Klippel-Feil. (8)

Tratament

Sindromul Moebius este congenital si nonprogresiv. Nu este disponibil niciun tratament definitiv, ingrijirea medicala fiind simptomatica. Se recomanda tratarea ulceratiilor sau a abraziunilor corneene. Acestea apar secundar keratitei si a conjunctivitei, rezultatul inchiderii incomplete a pleoapelor. Amputatiile congenitale ale membrelor sau alte anomalii musculoscheletice pot compromite semnificativ pacientii. Se pot recomanda ortezele, protezele sau chiar profilaxia pentru tromboza venoasa profunda.

Pacientii pot fi predispusi la infectii. Anomaliile creierului pot predispune pacientii la pneumonie de aspiratie complicata de infectiile pulmonare. Daca pacientul are anomalii structurale ale urechii, otita medie poate complica evolutia clinica a pacientului si necesita interventie. (4) (1)

Terapia chirurgicala

Interventia chirurgicala este simptomatica sau cosmetica, dar nu este curativa. Adesea este compromisa functia cailor respiratorii, fiind necesara o traheotomie pentru a permite curatarea arborelui traheobronsic. Datorita problemelor de alimentatie la copiii cu sindrom Moebius, aportul suplimentar alimentar printr-o gastrostoma poate fi necesara. Procedurile de fundoplicatura Nissen nu au fost de ajutor in tratarea disfagiei neurogene si a aspiratiei asociate.
Majoritatea oftalmologilor recomanda temporizarea interventiei pentru strabism deoarece conditia se amelioreaza adesea odata cu varsta. Insertia unei proteze palpebrale poate ajuta la inchiderea pleoapelor. (9)

Prognostic

Sindromul Moebius este un defect neurologic static. Complicatiile sindromului depind de severitatea deficitelor pacientului. Acestea pot cuprinde alimentatia dificila, disfagia, pneumonia de aspiratie si abraziunile/ulceratiile corneene. In forma sa cea mai usoara sindromul nu este letal. La pacientii cu afectare severa neurologica care determina disfagie, aspiratie si imposibilitatea de a proteja caile respiratorii, decesul poate apare la varste tinere. Diformitatile urechii au fost descrise la unii pacienti. In astfel de cazuri, otita medie poate complica evolutia clinica a pacientului si necesita interventie.

La pacientii cu sindrom Moebius, problemele de alimentatie la nastere si in copilarie pot fi severe si adesea agravate prin micrognatia asociata. In cazurile severe decesul poate apare in perioada perinatala, adesea ca rezultat al problemelor respiratorii sau bulbare. Speranta de viata poate fi normala la pacientii cu afectare mai putin extinsa neurologica. (5) (3)