Sindromul Menkes

Sindromul Menkes mai este cunoscut şi ca boala Menkes, boala transportului de cupru, boala părului de oţel, boala părului creţ, hipocupremia congenitală sau sindromul menkes al părului creţ. (1)

Sindromul Menkes este o boală ereditară, cauzată de transportul deficitar al cuprului. Prin urmare, persoana se naşte cu o mutaţie genetică specifică, care afectează un metabolism important în corp: modul de absorbţie şi de transport al cuprului. Consecinţele se evidenţiază clinic prin afectarea structurii osoase, a părului, a vaselor de sânge şi a sistemului nervos. Transportul deficitar cauzează acumularea cuprului la nivelul intestinului şi a rinichilor. Boala a fost descrisă prima dată de Hans Menkes et al. în 1962. (2, 3, 4)

Cauze

Boala Menkes este cauzată de existenţa unei mutaţii la nivelul cromozomului X, care afectează gena necesară transportului de cupru (Cu2+). Mutaţiile cele mai frecvente sunt datorate deletiilor. Totuşi, au fost raportate şi alte defecte: mici duplicaţii, mutaţii nonsens sau missens. Gena Xq13. 3 codifică o proteină denumită: ATP-aza de Cu2+, alfa-polipeptid (ATP7A), adică aceasta funcţionează prin utilizarea energiei pentru a transporta Cu2+ în membranele celulelor. Lipsa cuprului afectează numeroase enzime: superoxid-dismutaza, dopamine-beta-hidroxilaza, ceruloplamina şi alte proteine necesare funcţionarii normale a creierului şi nu numai. Sindromul cornului occipital este o altă boală cauzată de acelaşi defect, dar este o formă mult mai uşoară.

Fiind o boală genetică, apariţia bolii Menkes poate fi determinată de două cauze:

• Moştenirea genei afectate de la părinţi (~70% din cazuri), sau
• Apariţia unei noi mutaţii (apare în mod spontan) (~30 % din cazuri) (5, 6, 7)

Transmitere

Sindromul Menkes este o boală genetică, recesivă, legată de X.

Femeile prezintă în fiecare celulă câte doi cromozomi X, umul moştenit de la mamă iar celălalt de la tată. Pentru că boala să se manisfeste, ea are nevoie de doi cromozomi afectaţi la nivelul aceleiaşi gene care codifică ATP-aza de Cu2+. Prin urmare, este extrem de rară prezenţa bolii în rândul femeilor.
De obicei, femeia poate moşteni un cromozom afectat, fiind astfel purtătoarea sănătoasă a unei gene anormale.

Bărbaţii prezintă în fiecare celulă, un cromozom X, vital, moştenit de la mamă şi un cromozom Y, moştenit de la tată. Bărbaţii care moştenesc cromozomul X cu gena anormală vor manifesta boala. Gena anormală, deşi este recesivă, se va manifesta deoarece nu mai există, ca în cazul femeilor, încă un cromozom X cu o genă normală, dominantă. Boala apare cel mai adesea în rândul bărbaţilor, fiind moştenită de la mamă.

Dacă părinţii unui copil care prezintă boala Menkes nu cunosc cazuri în familie cu acest sindrom, este important să afle dacă sunt purtători de genă anormală sau dacă mutaţia a fost una nouă. Dacă mama este purtătoare, ea va transmite boala băieţilor şi fetele vor avea riscul de 50% de a fi purtătoare sănătoase. Bărbaţii nu pot transmite boala băieţilor, ci doar fetelor.

Sindromul Menkes are o frecvenţa de un caz la 100.000 sau 250.000 de pacienţi. (1, 5)

Semne şi simptome

La naştere pacienţii arată sănătoşi. Abia la vârstă de 2-3 luni semnele şi simptomele se evidenţiază, acoperind întregul tablou clinic necesar diagnosticării. Lipsa cuprului afectează enzimele necesare matricii osoase, neuronilor şi a altor structuri. Semnele şi simptomele variază de la forme uşoare până la foarte grave:

• Întârziere în creştere
• Hipotermie: Temperatură scăzută a corpului
• Degenerare neurologică
• Osteoporoză: matrice osoasă slăbită
• Multiple fracturi
• Hipermobilitatea articulaţiilor
• Dificultăţi în hrănire
• Iritabilitate
• Deteriorare mentală
• Păr friabil, cârlionţat
• Lipsa tonusului muscular, stare de leşin (hipotonie)
• Lipsa expresiei faciale
• Obraji roz, mici şi îndesaţi
• Convulsii
• Frecvent infecţii ale tractului urinar
• Dificultăţi respiratorii
• Defecte vasculare

Persoanele care prezintă o formă uşoară a sindromului Menkes pot avea probleme minime neurologice, cu inteligenţă normală sau forme uşoare de retard mental şi tulburări vegetative. (5, 6, 8)

Diagnostic paraclinic

In utero:

Nivelul de cupru ridicat în placentă (cuprul nu poate fi absorbit de făt).

După naştere:

- Cele mai importante analize pentru elucidarea diagnosticului sunt nivelele de cupru şi ceruploplasmina.
Înainte ca nou-născutul să treacă de vârsta de două săptămâni, acesta poate prezenta valori normale, urmând ca acestea să scadă ulterior:

• Cuprul în ser
• Ceruloplasmina în ser

- Biopsia pielii pentru a releva metabolismul cuprului
- Examenul microscopic al firului de par: toate firele de păr sunt anormale în cazul bărbaţilor; femeile purtătoare au 50% fire de păr anormale
- Studii relevă că o altă metodă utilă în depistarea bolii este reprezentată de raţia de acid homovanilic şi acid vanilmandelic în urină, datorate activităţii defectuoase a dopamin-beta-hidroxilazei.

• Acid homovanilic/Acid vanil mandelic în urină > 4,1

- Studii de imagistică: radiografii ale scheletului pentru evidenţierea anomaliilor în formarea osoasă
- Studii moleculare: detecţia mutaţiei la nivelul genei ATP7A, localizată Xq13. 3 (2, 5, 9, 10, 11)

Tratament

Sindromul Menkes nu are vindecare pentru pacienţii afectați. Administrarea parenterală a sărurilor de cupru duc la formarea ceruloplasminei, ducând la creşterea nivelului de cupru şi a ceruloplasminei în ser. Totuşi, nivelul de cupru de la nivelul creierului nu este îmbunătăţit şi prin urmare nu există un avantaj considerabil în administrarea acestuia.

Dacă este administrat în primele luni de viaţă, cuprul pare a fi eficient în creşterea speranţei de viaţă. De obicei, speranţa de viaţă nu este promiţătoare: 3 ani. Administrarea cuprului poate mări speranţa de viaţă a unor pacienţi de la vârsta de 3 la 13 ani.

Tratamentul cu cupru administrat fetusului in utero poate duce la evitarea simptomelor neurologice, deoarece acestea, odată apărute nu mai pot fi schimbate.
Cuprul poate fi administrat intravenos ca acetat de cupru, sub formă de suplimente orale sau injecţii cu cupru-histidină. Acestea au rezultate pozitive pentru perioadă limitată.

Alte tratamente se pot acorda simptomatologiei:
- Anticonvulsivante
- Analgezice (5, 9, 12)

Prognoza

Majoritatea pacienţilor nediagnosticaţi corespunzător sau netrataţi nu depăşesc vârsta de trei ani. Pacienţii pot prezenta o formă mai uşoară sau mai gravă a bolii şi astfel, prognoza are puţine modificări. Important este de reţinut că diagnosticul trebuie pus extrem de devreme, în primele zile sau in utero pentru a prelungi speranţa de viaţă. (13)

Concluzie

Sindromul Menkes sau boala Menkes este o boală genetică, extrem de rară; frecvenţa sa fiind: un caz la 100.000 sau 250.000 de naşteri. Este determinată de mutaţia unei gene aflate pe cromozomul X, fiind transmisă de la mama purtătoare la fii sau în alte cazuri, prin apariţia unei mutaţii noi (30%). Gena codifică o proteină necesară transportului de cupru în celule. Absenţa cuprului alterează numeroase procese care se desfăşoară cu ajutorul enzimelor dependente de cupru precum: dezvoltarea neurologică, a vaselor sanguine, a părului, a muşchilor şi a oaselor. Este o boală fatală; moartea apare în jurul vârstei de 3 ani fără tratament, sau maxim 13 ani în cazul pacienţilor care răspund la tratament. Este important ca diagnosticul să fie stabilit cât mai devreme cu putinţă pentru a începe administrarea cuprului. În cazul în care o persoană a avut astfel de antecedente în familie, este necesar consultul sfatului genetic pentru a primi informaţii legate de existenţa sau transmiterea genei.