Sindromul Kasabach-Merritt

Sindromul Kasabach-Merritt, cunoscut si drept hemangiomul cu trombocitopenie este o conditie partologica rara de obicei observata la copii, in care o tumora vasculara conduce la numar scazut de trombocite si uneori alte probleme hemoragice, care pot fi amenintatoare de viata. Acest sindrom poarta numele doctorului Kasabach si dr Merritt, cei doi pediatri care au descris pentru prima data conditia in 1940.

Sindromul Kasabach-Merritt este cauzat de un hemangioendoteliom sau alte tumori vasculare, frecvent prezente la nastere. Desi aceste tumori sunt relativ comune, rar determina acest sindrom. Cind tumorile sunt de dimensiuni mari sau cresc rapid pot sechestra trombocitele determinind trombocitopenie severa. Combinatia dintre tumora vasculara si trombocitopenia consumptiva defineste sindromul. Tumorile pot fi descoperite pe trunchi, extremitatile inferioare si superioare, retroperitoneu si zonele faciale si cervicale. Coagulopatia consumptiva foloseste factorii coagularii precum fibrinogenul care pot agrava hemoragia. Poate progresa la coagulare diseminata intravasculara si chiar deces.

Controlul sindromului poate fi complex in cazurile severe si necesita efortul multiplilor specialisti. Pacientii pot fi grav bolnavi si necesita terapie intensiva. Prezinta risc de complicatii hemoragice incluzind hemoragie intracraniana. Trombocitopenia si coagulopatia sunt controlate prin transfuzii de plachete si plasma congelata proaspata. Medicatia anticoagulanta si antiplachetara poate fi folosita dupa evitarea riscurilor. In general tratamentul tumorii vasculare determina remiterea sindromului. Daca rezectia chirurgicala completa este posibila reprezinta o oportunitate buna de vindecare. Daca chirurgia nu este posibila se pot folosi alte tehnici pentru a controla tumora: embolizarea, aplicarea de bandaje externe de compresie, administrarea de medicamente-corticosteroizi, alfa-interferon, chimioterapie.

Radioterapia a fost folosita cu succes, dar astazi este evitata din cauza riscului de efecte adverse pe termen lung.

Sindromul Kasabach-Merritt are o rata de mortalitate de aproximativ 30%. Pentru pacientii care supravietuiesc bolii acute este necesara terapia intensiva pentru o recuperare graduala. Pacientii pot necesita vizita medicala la un dermatolog pentru leziuni cosmetice. Majoritatea pacientilor prezinta hiperpigmentari ale pielii si desfigurare moderata datorata tumorii dormante.

Patogenie

Leziunile vasculare declanseaza coagulare vasculara cu sechestrarea plachetelor si consumarea factorilor de coagulare. Trombocitopenia este un proces consumptiv in tumora vasculara care este corectata cind tumora este controlata. Plachetele consumate in proces determina eliberarea factorului de crestere plachetar, care este mitogen. Generarea crescuta a trombinei este urmata de dezvoltarea coagulopatiei diseminate intravasculare. Trombina, care este de asemenea un mitogen si alte citokine sunt eliberate cu coagularea diseminata.

Cauza leziunilor asociate cu acest sindrom este necunoscuta, iar daca leziunea de fond din acest sindrom este o entitate unica anatomica sau un grup de entitati heterogene este neclar. Citeva tipuri de tumori vasculare au fost asociate cu acest sidnrom: hemangioamele capilare si venoase, hemangioendoteliomul infantil, limfangiomul.

Semne si simptome

Hemangioamele, cele mai comune tumori ale copilariei, sufera de obicei dezvoltare postnatala rapida pentru citeva luni, urmata de o faza prelungita de involutie. Combinatia dintre hemangiom, trombocitopenie si coagulopatie este denumita sindrom Kasabach-Merritt. Hemangiomul poate fi o leziune superficiala evidenta sau o leziune a unui organ visceral sau chiar cerebrala.

Trombocitopenia este frecvent severa. Trombocitopenia si coagulopatia consumptiva nu sunt complicatii ale tuturor hemangioamelor, iar dimensiunea singura nu determina care hemangioame sunt asociate cu trombocitopenia si coagulopatiile. Sindromul Kasabach-Merritt este o complicatie rara dar potential fatala a hemangioamelor cu crestere rapida la copii.

Sindromul Kasabach-Merritt apare tipic la nou-nascuti sau in copilaria timpurie. S-au raportat si rare cazuri la adulti. Pacientul tipic cu acest sindrom este un copil, frecvent de sex masculin care prezinta initial o leziune cutanata rosu-maronie care se transforma intro masa violacee, proeminenta. Conditia este frecvent diagnosticata in utero prin ecografia fetala. Sensibilitatea este comuna iar ulceratia poate aparea. Coagulopatia poate determina petesii sau echimoze in orice zona si poate aparea hemoragia. Leziunile sunt de obicei dureroase si sensibile. Leziunile organelor interne determina echimoze cutanate. Infiltrarea agresiva cu ulcerare si infectare sunt rare, dar pot aparea.

Hemangiomul cutanat gigant vizibil sau hemangioamele multiple mici sunt de obicei caracteristicele de prezentare a pacientilor cu acest sindrom. Cele mai multe hemangioame sunt localizate la extremitati. Unii copii cu hemangioame viscerale prezinta un abdomen marit de volum. Cei cu hemangiom hepatic pot prezenta si hepatomegalie sau icter. Aceste hemangioame pot continua sa se dezvolte in primele 18 luni de viata.

Trombocitopenia si coaguloaptia consumptiva asociate cu sindromul Kasabach-Merritt pot sa nu fie prezente initial. Totusi pe masura ce hamengiomul se mareste si copilul creste simptomele se agraveaza. Copii afectati pot prezenta imediat dupa nastere simptomele. Persoanele afectate se prezinta la medic nu mai tirziu de decada a treia de viata.

Petesiile, echimozele si hemoragia franca pot fi simptomele initiale care sa necesite tratament medical. Volumul mare al singelui circulant prin hemangiom poate determina insuficienta cardiaca congestiva la copii. Compromiterea cardiovasculara sau colapsul, petesiile si hemoragia pot semnifica sepsis acut. Cind nu este prezent un hemangiom cutanat trebuie investigate organele interne.

Complicatii

Diferitele complicatii ale sindromului Kasabach-Merritt sunt asociate cu hemangiomul:

• hemangiomul toracic care invadeaza toracele poate determina exapansiunea pulmonara si determina insuficienta respiratorie
• hemoragia secundara coagularii diseminate intravasculare si neresponsiva la transfuzia de plachete poate determina decesul
• toxicitatea poate rezulta prin agentii folositi pentru a trata sindromul
• unii pacienti pot experimenta insuficienta cardiaca care conduce la deces
• ulceratia si singerarea in hemangiom poate apare la pacientii cu acest sindrom.

Evolutia bolii

Evolutia naturala a tumorii este regresia lenta, leziunea lasind o pigmentare maro. Leziunile mari pot sa nu involueze complet. Sindromul Kasabach-Merritt poate fi letal. Mortalitatea estimata variaza de la 37%. Morbiditatea si mortalitatea sunt asociate cu afectarea viscerala, mai ales a peritoneului si mediastinului, hemoragia asociata cu invazia agresiva, trombocitopenia profunda, infectiile severe si complicatiile iatrogene.

Mortalitatea si morbiditatea sunt influentate de localizarea anatomica, profunzimea si extinderea hemangiomului. Alte cauze de morbiditate si mortalitate includ infectiile si toxicitatea de organ ca rezultat al terapiei. Hemoragia care este secundara coagulopatiei consumptive este principala cauza de deces. Sindromul Kasabach-Merritt netratat are o mortalitate de 10-37%.

Anemia hemolitica rezultata prin distrugerea fizica a eritrocitelor poate fi usoara, moderata sau severa. Testul Coombs este negativ la pacientii cu anemie, iar anemia este secundara distructiei microangiopatice a eritrocitelor. Insuficienta cardiaca apare frecvent la persoanele afectate ca rezultat al volumului mare de singe care curge prin hemangiomul gigant.

Diagnostic

Studii de laborator

• timpul de protrombina si tromboplastina partial activata sunt prelungite la pacientii cu coagulare diseminata intravasculara semnificativa
• plachetele pot fi de dimensiuni mai mari decit in mod normal cind sunt eliberate timpuriu in circulatie
• celulele Burr si schistocitele pot fi prezente la pacientii cu anemie hemolitica microangiopatica
• hemoleucograma completa pentru a verifica trombocitopenia
• nivelul fibrinogenului scazut
• cresterea productiei de fibrina
• D-dimerul crescut.

Studii imagistice

Scanarile computer tomografice sau de rezonanta magnetica arata o masa vasculara dificil de diferentiat de o malformatie vasculara, tumora solida sau leziune vasculara proliferativa.
Scanarile scintigrafice sunt indicate fiind mai sensibile decit tomografia pentru a defini dimensiunea si numarul hemangioamelor. Testele sunt indicate cind etiologia trombocitopeniei ramine incerta.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: angiosarcomul, malformatiile arteriovenoase, hemangioblastomul, hemangiomul hepatic, teratomul, malformatiile limfatice, malformatiile venoase, miofibromatoza infantila, encefalocelul.

Tratament

Terapia medicala

Nicio modalitate terapeutica nu este superioara alteia, iar multiple regimuri au fost investigate cu succes variabil. Corticosteroizii sunt medicamentele cele mai folosite, desi de obicei cu rezultate slabe. In plus la doza orala mare de steroizi se pot folosi steroizi intravenosi.
S-a inregistrat succes cu interferonul alfa, desi rata de esec este ridicata. Injectiile subcutanate pot determina greata, febra si neutropenie. Unii copii au dezvoltat diplegie spastica dupa ce au primit doza de interferon alfa. Sunt cazuri care arata administrarea de vincristina ca fiind eficienta.

Agentii hematologici: acidul epsilon aminocaproic, aspirina, dipiridamolul sau ticlopidina, pentoxifilina, crioprecipitatul si heparina au fost folosite cu eficacitate diferita. Radioterapia a fost abandonata din cauza lipsei succesului si a sechelelor neoplazice tardive in zona tratata.

Tratamentul prin compresie pneumatica intermitenta, unic sau in combinatie cu alte terapii ajuta unii pacienti. Compresia este utila cind hemangiomul este localizat pe o extremitate. Hemangiomul este compresat cu o mansata de tensiometru si se creste gradat presiunea. Este un tratament util inainte de a initia terapii mai toxice.

Radioterapia este indicata la pacientii cu boala severa. Radiatia este folosita cu terapia cu interferon cu unele succese. Desi dozele mici de radiatie sunt folosite cu ceva eficacitate, efectele adverse pe termen lung la copii mici: riscul de neoplazie, diminuarea cresterii scheletice impun reducerea folosirii acestuia si chiar abandonarea.

Recent propranololul este folosit in hemangioamele severe. Explicatiile posibile pentru efectele terapeutice cuprind vasoconstrictia si declansarea apoptozei celulelor endoteliale capilare.

Terapia chirurgicala

Rezectia chirurgicala completa, cind este posibila, este cel mai eficient tratament al leziunilor vasculare complicate de sindromul Kasabach-Marritt. Trombocitopenia si coagularea diseminata intravasculara se rezolva dupa ce leziunea este inlaturata. In functie de localizarea tumorii pot fi necesare interventii chirurgicale toracice, generale sau de neurochirurgie pentru excizia si ligaturarea vaselor care hranesc hemangiomul. Excizia locala larga este recomandata, dar este dificila. Dimensiunea mare si infiltrarea leziunii vasculare pot determina complicatii: hemoragie, obstructie, compromitere respiratorie.

Amputatia poate fi necesara pentru leziunile care implica un membru. Unele leziuni sunt chirurgical inaccesibile si necesita modalitati de tratament nonchirurgicale. Procedurile radiologice interventionale folosesc polivinil alcool sau etanol absolut pentru a emboliza/scleroza vasele hemangiomului. O alta tehnica implica injectarea de polivinil pentru a opri aportul cu singe a leziunii. Tratamentul cu laser poate ajuta pacientii cu hemangioame cutanate difuze.

Prognostic

Evolutia tumorii este regresia lenta, leziunea lasind o pigmentare maro. Leziunile mari pot sa nu involueze complet. Sindromul Kasabach-Merritt poate fi letal. Mortalitatea estimata variaza de la 37%. Morbiditatea si mortalitatea sunt asociate cu afectarea viscerala, mai ales a peritoneului si mediastinului, hemoragia asociata cu invazia agresiva, trombocitopenia profunda, infectiile severe si complicatiile iatrogene.