Sindromul hepato-renal

Sindromul hepato-renal defineste instalarea, aparent fara nicio cauza specifica, a unei insuficiente renale, progresive, functionale, teoretic reversibile, la un pacient cu insuficienta hepatica grava.

Probabilitatea ca un pacient cirotic sa dezvolte sindrom hepato-renal este de 18% la 1 an si de 39% la 5 ani dupa diagnosticarea afectiunii hepatice.

Rinichiul pacientului cu suferinta hepatica cronica functioneaza in contextul ischemiei corticale produsa de stimuli necunoscuti ce determina vasoconstrictie, preferential la nivelul corticalei renale. Cu cit suferinta hepatica este mai grava, ischemia renala de fond este mai avansata; rinichiul este extrem de susceptibil la agresiunile suplimentare (instabilitate hemodinamica, paracenteza, terapie cu diuretice in doze mari, hemoragii digestive, medicatie nefrotoxica, sepsis).

Sindromul hepato-renal apare la bolnavii cu ciroza hepatica, frecvent de etiologie alcoolica care prezinta deja toate complicatiile severe ale bolii (ascita care necesita tratament diuretic cronic, encefalopatie hepatica si eventual hemoragie digestiva).

Factorii de risc asociati cu sindromul hepato-renal sunt malnutritia, ficatul mic, varicele esofagiene, infectiile, hemoragia digestiva, terapia diuretica sau paracenteza.

Majoritatea bolnavilor prezinta simptomatologie nespecifica, fatigabilitate, stare de rau, confuzie, astenie marcata. Dezvoltarea sindromului hepato-renal este suspectat cind apare oliguria, iar testele sanguine arata alterarea functiei renale.

Prevenirea sindromului hepato-renal se poate face mentinind echilibrul hidro-electrolitic al pacientului, monitorizind strict tratamentul diuretic, evitind substantele nefrotoxice si recunoasterea precoce a hemoragiilor digestive si a peritonitei bacteriene spontane.

Prognosticul sindromului hepato-renal ramine infaust, aproape toti pacientii decedind fara un transplant hepatic.

Patogenie

Sindromul hepato-renal reprezinta un tip special de insuficienta renala acuta la pacienti cu boli hepatice severe, de regula ciroza hepatica, caracterizat prin:

• vasoconstrictie renala intensa prin activare simpatica
• vasodilatatie periferica
• disfunctie cardiaca, contribuind la hipoperfuzia renala
• actiunea unor citokine asupra patului vascular renal si a altor organe.

Vasoconstrictia renala este principala cauza a hipoperfuziei la nivelul rinichiului. Sunt implicate multe mecanisme care determina alterarea hemodinamicii sistemice, activarea sistemelor vasoconstrictoare si educerea activitatii sistemelor vasodilatatoare. Alterarea hemodinamica consta in debit cardiac venos crescut, presiune arteriala scazuta si reducerea rezistentei vasculare.

Sistemul renina angiotensina aldosteron-SRAA si sistemul nervos simpatic sunt factorii predominanti in dezvoltarea sindromului hepato-renal. Activitatea ambelor este crescuta la pacientii cu ascita si ciroza. Activarea SRAA si simpaticului determina vasoconstrictie nu numai renala dar si in patul vascular cerebral, muscular, al splinei si membrelor.

Endotelina este un alt factor vasoconstrictor prezent in concentratii crescute in sindromul hepato-renal.
Adenozina este cunoscuta pentru functia sa vasodilatatoare, desi actioneaza ca un vasoconstrictor in rinichi si plamini.
Efectele vasoconstrictoare ale acestor sisteme sunt contracarate de vasodilatatia renala locala. Cel mai important vasodilatator renal este prostaglandina s.

Oxidul nitric este un alt vasodilatator despre care se crede ca joaca un rol important.
Atunci cind prostaglandina s si oxidul nitric sunt inhibati se dezvolta vasoconstrictia renala.
In fazele initiale ale hipertensiunii portale perfuzia renala este mentinuta aproape normala prin sistemele vasodilatatoare care antagonizeaza pe cele vasoconstrictoare. Pe masura ce boala hepatica progreseaza este atins nivelul critic. Sistemele vasodilatatoare renale nu mai pot mentine fluxul sanguin.

Cauze si factori de risc

Sindromul hepato-renal se dezvolta la un pacient cirotic indiferent de etiologie, cu hepatita acuta alcoolica, insuficienta hepatica acuta, cancerul hepatic, metastazele hepatice, hepatectomii, steatoza hepatica acuta de sarcina.

Factorii de risc care precipita instalarea sindromului cuprind:

• malnutritia, atrofia hepatica, varicele esofagiene
• hemoragia digestiva, terapia diuretica agresiva
• paracenteza intempestiva, cresterea presiunii abdominala prin ascita
• medicatie nefrotoxica si hepatotoxica
• secretia de sodiu urinar diminuata, hiponatremie de dilutie
• oligurie, hipotensiune arteriala, activitate plasmatica a reninei crescuta
• adrenalina plasmatica crescuta, osmolalitate plasmatica scazuta si crescuta urinar
• hiperpotasemie, creatinemie, uree serica crescuta, RFG <50ml/minut.

Semne si simptome

Exista doua tipuri de sindrom hepato-renal:
Tipul I (forma acuta) - caracterizata prin deteriorarea rapida si spontana a functiei renale, cel putin dublarea nivelului creatininei serice initiale pina la > 2,5mg/dL sau o reducere a RFG cu 50% pina la un nivel < 20ml/minut in mai putin de doua saptamini. Aceasta forma este intilnita la pacientii cu insuficienta hepatica acuta, hepatita acuta etilica sau decompensare acuta a cirozei hepatica. Pacientii dezvolta frecvent icter sever si tulburari de coagulare. De obicei este implicat un factor precipitant: paracenteza masiva sau tratament intempestiv cu diuretice. 80% decedeaza la doua saptamini si doar 10% traiesc la 3 luni.

Tipul II (forma cronica) - se instaleaza insidios afectind pacientii cu hipertensiune portala si ciroza hepatica decompensata. Acesti pacienti prezinta icter discret, insa evolueaza cu ascita masiva refractara la tratament.

Semne si simptome comune bolilor hepatice cronice

Membre superioare:

• eritem palmar, leuconichie
• edem periferic
• asterix, emanciere musculara.

Extremitatea cefalica, urechi, nas, git:

• icter scleral, emanciere musculara, spider nevi
• foetor hepaticus, xantelasme, ginecomastie.

Abdomen:

• cap de meduza, hepatosplenomegalie
• ascita, hernie paraombilicala, echimoze.

Organe genitale externe:

• feminizare: pierderea pilozitatii pubiene
• atrofie testiculara.

Modificari ale statusului mental:

• iritabilitate, confuzie, pierderi de memorie
• depresie, delir, dementa
• dezorientare temporo-spatiala, coma.

Simptomele sunt necaracteristice, pe primul plan situindu-se afectiunea de baza. Apare oliguria < 500ml/zi, cre nu raspunde la administrarea de albumina sau solutie de Na Cl 0,9%, urmata de retentie azotata progresiva, hiponatremie si proteinurie minima.

Diagnostic

Studii de laborator

Criterii majore necesare diagnosticului:

• creatinina serica > 1,5mg/dL care progreseaza in zile/saptamini
• RFG < 40ml/minut la pacientii cu boala hepatica acuta sau cronica severa, insotita de hipertensiune portala
• concentratia sodiului urinar redusa < 10mEq/L, in absenta administrarii de diuretice
• absenta imbunatatirii functiei renale dupa repletie volemica si intreruperea administrarii diureticelor
• proteinurie < 0,5g/24 de ore si fara elemente echografice de uropatie obstructiva sau boala renala parenchimatoasa.

Criterii aditionale diagnosticului:

• volum urinar < 500ml/24 de ore
• sodiu urinar < 10 mEq/L
• osmolalitate urinara > osmolalitate serica
• hematii urinare <50/HPF
• sodiu seric < 130mEq/L.

Alte teste cuprind:

• hemoleucograma poate indica prezenta unor infectii, hematocrit pentru a evidentia o posibila hemoragie digestiva cu risc pentru necroza tubulara
• electrolitii serici si functia renala: creatinina serica si ureea serica crescute, hiperpotasemie
• hiperactivitate a reninei si adrenalinei serice
• teste de coagulare - timpul de protrombina
• culturile bacteriene sanguine pentru bacteriemie care determina decompensare hepatica
• crioglobulinemia se poate dezvolta la pacientii cu infectie hepatitica B sau C
• analiza urinei poate identifica hematuria sau infectii ale tractului urinar.

Studii imagistice

Echografia abdominala este un test neinvaziv util pentru a exclude hidronefroza si boala renala intrinseca, care poate fi caracterizata prin rinichi mici bilateral. Combinata cu studiul Doppler se pot obtine informatii importante despre fluxul sanguin renal.

Echocardiograma este un test necesar pentru a evalua incarcarea volumica a ventricului drept, presiunea de umplere ventriculara si performanta cardiaca ca raspuns la reinlocuirea cu fluide a patului vascular.

Proceduri efectuate

Paracenteza este recomandata tuturor pacientilor cu ascita dar in volume mici. Exista dovezi ca paracenteza ar agrava si grabi instalarea sindromului hepato-renal. Administrarea de albumina este recomandata acestor pacienti atunci cind se efectueaza paracenteza. 10 g de albumina se administreaza pentru fiecare litru de ascita drenat, pina la un maxim de 50 g de albumina.

Cateterizarea urinara pentru a exclude retentia urinara ca o cauza potentiala a insuficientei renale acute. Cateterele restante pe termen lung nu sunt recomandate datorita riscului de infectie de tract urinar.

Abord venos central si amplasarea de cateter Swan-Ganz pentru a masura presiunea venoasa centrala si presiunea pulmonara capilara, utila la pacientii care nu raspund la terapia de reumplere vasculara.

Examenul histologic renal este normal deoarece sindromul hepato-renal este unul functional si nu organic.

Diagnostic diferential
In algoritmul diagnostic al sindromului hepato-renal se impune excluderea oricarei cauze de insuficienta renala. Exista afectiuni renale in cursul bolilor hepato-biliare (boli glomerulare datorate complexelor imune circulante in hepatita cronica cu HVC, HVB, glomeruloscleroza in ciroza hepatica, boli tubulare renale), sau agresiuni in care sunt afectate concomitent atit functia renala cit si cea hepatica, determinind sindromul hepato-renal (boala polichistica hepato-renala, hemocromatoza, boala Wilson, amiloidoza, diabetul zaharat, LES, panarterita nodoasa, socul, insuficienta cardiaca, arsuri, toxice).

Tratament

Prevenirea sindromului hepato-renal se poate face mentinind echilibrul hidro-electrolitic al pacientului, monitorizind strict tratamentul diuretic, evitind substantele hepatotoxice, administrind dupa paracenteza masiva albumina desodata si facind eforturi pentru recunoasterea si tratarea precoce a hemoragiilor digestive si a peritonitei bacteriene spontane.

Masuri generale:

• se instituie cateter venos central si se monitorizeaza presiunea venoase centrala pentru a nu se supraincarca pacientul cu lichide
• se administreaza 1,5 L de ser fiziologic sau daca este disponibila albumina desodata
• se opreste orice substanta nefrotoxica
• se instituie terapia antibiotica anti-sepsis: cefotaxin, ciprofloxacin, norfloxacin, silfametoxazole si trimetroprim
• in cazul ascitei sub tensiune se efectueaza paracenteza
• corectarea tulburarilor hidro-electrolitice: restrictie de lichide, albumina, solutie hipertona 3% de NaCl.

Tratamentul medicamentos

Vasodilatatoare renale:

• dopamina desi in doza redusa determina vasodilatatie renala, nu s-a dovedit eficienta in sindromul hepato-renal
• misoprostol este un analog de prostaglandine care au dat rezultate doar in unele studii.

Vasoconstrictoarele sunt utilizate pentru a reduce vasodilatatia splanhica si astfel vasoconstrictia renala reflexa. Se utilizeaza cu rezultate variabile diferiti agonisti ai receptorilor vasopresinei V1: saralasina, ornipresina, limitata ca utilizare datorita efectelor edverse ischemice, terlipresina si combinatii ale acestora cu albumina.

Terlipresina este un analog de vasopresina modern; in combinatie cu administrarea de albumina umana creste tensiunea arteriala si amelioreaza functia renala la 2/3 pina 3/4 dintre cazurile de sindrom hepato-renal de tip I, dar mai ales de tipul II.
Incidenta episoadelor ischemice sistemice este mai redusa in tratamentul cu terlipresina in comparatie cu ornipresina. Avantajele terlipresinei sunt insa de scurta durata, 80% dintre pacientii tratati care nu primesc un transplant hepatic decedind intr-un interval de 3 luni.

Imbunatatirea hemodinamicii renale
S-a incercat cu rezultate variabile, imersia in apa cu capul afara care redirectioneaza circulatia, imbunatatind diureza si natriureza. Alte metode: administrarea de albumina desodata urmata de manitol sau/si doza scazuta de diuretice: xipamide, furosemid.

Alte medicamente utilizate:

• propranololul
• combinatie dintre octreotid si midrodine - agonist alfa-adrenergic
• administrare de noradrenalina pe cale sistemica a dat rezultate promitatoare
• inhibitori ai enzimei de conversie, acdetilcisteina.

Terapia chirurgicala

Suntul transjugular intrahepatic porto-sistemic (TIPS) reduce presiunea portala si amelioreaza anomaliile neuroumorale precum si functia renala in sindromul hepato-renal. Supravietuirea la 18 luni a pacientilor tratati prin TIPS care nu sunt candidati pentru transplant hepatic este de 35%, superioara celor tratati conventional.

Hemodializa si hemofiltrarea nu confera un avantaj de supravietuire in sindromul hepato-renal.

Dializa hepatica albuminica reprezinta o tehnica de epurare extracorporeala derivata din hemodializa, capabila sa inlature atit substantele hidrosolubile, cit si pe cele legate de albumina, care se acumuleaza in insuficienta hepatica.

Transplantul hepatic ortotopic reprezinta cel mai bun tratament actual al sindromului hepatic-renal la pacienti selectionati, vindecind atit insuficienta hepatica cit si cea renala. Anomaliile renale se normalizeaza la o luna dupa transplant.

Prognosticul ramine negativ in absenta transplantului hepatic aproape toti pacientii decedind.