Sindromul febril prelungit

Temperatura normală a organismului uman variază între 36,5 şi 37°C. în funcţie de locul în care este măsurată, temperatura aceasta poate varia cu 0,5-1°C. Temperatura rectală este de obicei de 37,5°C şi cea axilară de 36,5°C. Cele mai mici valori sunt atinse dimineaţa, în jurul orei 4 dimineaţa, iar cele mai mari seara, în jurul orei 18.

Febra se defineşte ca fiind creşterea temperaturii centrale peste 38°C şi mai poartă şi denumirea de pirexie sau hipertermie. Subfebrilitatea reprezintă temperatura corpului între 37 şi 38°C, iar hiperpirexia reprezintă depăşirea valorii de 39°C.

Sindromul febril prelungit este definit de prezenţa febrei pe o perioadă lungă de timp la care se adaugă şi alte simptome. La adult sindromul febril este definit de prezenţa febrei minimum 3 săptămâni, la sugar între 4 și 5 zile, iar la copil între 8 și 15 zile.

Sindromul febril prelungit poate fi de cauză neexplicată sau cu o cauză cunoscută încă de la debut.

Fiziopatologie

În apariţia sindromului febril prelungit sunt implicate multiple mecanisme, marea majoritate fiind la nivel central. Centri ce reglează temperatura corpului sunt reprezentaţi de hipotalamusul anterior pentru termoliză şi hipotalamusul posterior pentru termogeneză. Mediatorii chimici pentru neuronii de la nivelul celor două centre sunt reprezentaţi de serotonină şi catecolamine.

Termogeneza reprezintă producerea de căldură şi se realizează prin accelerarea proceselor metabolice şi anume prin creşterea tonusului musculaturii striate şi prin frison.
Termoliza reprezintă pierderea de căldură şi se realizează prin intermediul convecţiei, radiaţiei, evaporării şi conductibilităţii.
Perturbarea echilibrului dintre termoliză şi termogeneză, în favoarea termogenezei, determină apariţia sindromului febril.

Febra este produsă prin intermediul pirogenilor exogeni reprezentaţi de bacterii, endotoxinele acestora, viruşi, micelii, hormoni medicamente şi a pirogenilor endogeni. Pirogenii exogeni nu acţionează la nivel central, asupra centrilor termoreglării, ci prin fagocitarea de către leucocitele circulante determină eliminarea de către acestea a unui pirogen endogen. Pirogenii endogeni acţionează direct la nivelul centrilor termoreglării. Apariţia febrei mai poate fi uneori determinată şi de o activitate musculară intensă, reacţii postmedicamentoase, boli neurologice.

Etiologie

Sindromul febril prelungit are multiple etiologii şi stabilirea diagnosticului poate necesita corelarea simptomelor asociate la care se asociază alte investigaţii suplimentare.

1. Principala cauză este reprezentată de infecţii, cele mai frecvente fiind infecţiile bacteriene, urmate de cele virale, parazitare, fungice.

Dintre infecţiile bacteriene cele mai numeroase apar la nivelul tractului respirator şi sunt reprezentate de: 

• Otita medie supurată;
• Otoantrita - tabloul clinic cuprinde febră prelungită, curbă ponderală nesatisfăcătoare, tulburări ale tranzitului intestinal;
• Adenoidita cronică se manifestă prin ferbă, obstrucţie nazală, respiraţie orală, modificări morfologice - faciesul adenoidian;
• Abcesul retrofaringian prezintă pe lângă sindrom febril prelungit dispnee şi disfagie;
• Sinuzita se manifestă prin febră prelungită, obstrucţie nazală, secreţii nazale mucopurulente, modificări ale reactanţilor de fază acută - VSH, proteina C, fibrinogen, opacifierea sinusului afectat pe radiografia de sinusuri;
• Abcesul pulmonar;
• Amigdalita cronică se manifestă pe lângă sindromul febril prelungit şi prin angină eritematoasă sau eritemato-pultacee cronică la care se asociază adenopatie cervicală;
• Alte cauze ce pot fi reprezentate de bronşiectazii sau pleurezii închistate;
• Tuberculoza.

Infecţii bacteriene ale aparatului digestiv:

• Colecistite sau colangite - sindromul febril prelungit este însoţit de durere cu localizare la nivelul hipocondrului drept sau a epigastrului, frisoane, greaţă, vărsături bilioase, icter;
• Abcesele hepatice sau subfrenice - starea generală este influenţată, febra este de tip septic, apar modificări ale aspectului şi a consistenţei ficatului cu modificări de poziţie ale diafragmului;
• Hepatita cronică şi ciroza hepatică;
• Febrele tifoide şi paratifoide - suspectarea acestora se face pe baza anamnezei ce sugerează contactul;
• Salmonelozele;
• Bruceloza este o boală rară ce presupune un contact direct cu animalele infectate, consum de lactate nepasteurizate sau din lapte crud; clinic, sindormului febril i se adaugă hepatosplenomegalie, dureri musculare, nevralgii, poliadenopatii.

Infecţiile bacteriene ale sistemului nervos central sunt reprezentate de:

• Meningitele „decapitate” - cele mai frecvente sunt cele determinate de Haemophilus influenzae; tabloul clinic este reprezentat de febră, bombarea fontanelei anterioare, vărsături în jet, fără greaţă, convulsii;
• Meningita TBC;
• Abcesul cerebral- sunt prezente semnele neurologice de focar, tulburările psihice.

Alte cauze infecţioase de sindrom febril prelungit:

• Endocardita bacteriană subacută - febra este de obicei moderată sau subfebrilitate, prelungită, şi apare frecvent la copii cu malformaţii cardiace congenitale;
• Miocarditele acute;
• Septicemiile cu stafilococ, streptococ, colibacili, Klebsiella;
• Infecţii urinare;
• Osteomielita.

Infecţiile virale au de obicei ca principal simptom un sindrom febril prelungit. Cele mai frecvente infecţii virale ce prezintă această manifestare sunt reprezentate de:

• Mononucleoza infecţioasă - clinic pacientul prezintă febră, angină, adenopatii laterocervicale, uneori hepatosplenomegalie;
• Infecţia cu HIV;
• Hepatita virală;
• Boala incluziunilor citomegalice ce se manifestă prin sindrom febril, penumonie interstiţială, adenopatii, angină, erupţii cutanante, hepatosplenomegalie.

Infecţii parazitare precum malaria, trichineloza, toxoplasmoza pot determina apariţia unui sindrom febril prelungit.

2. O altă cauză importantă de sindrom febril prelungit este reprezentată de afecţiunile inflamatorii precum:

• Reumatismul articular acut;
• Maladia Kawasaki- febra are o durată de 15-20 de zile fără răspuns la tratament; la sindromul febril se adaugă conjunctivita, manifestări buco-faringiene, eritem, afectare ganglionară, afectare cardiacă-miocardită, pericardită, diaree, artralgii, manifestări oculare, meningeene;
• Artrita juvenilă - tabloul clinic este reprezentat la debut de febră ridicată cu durată de săptămâni şi luni înainte de apariţia semnelor cutanate şi articulare;
• Lupusul eritematos sistemic;
• Poliarterita nodoasă;
• Boala Crohn.

3. Cauze hematologice şi tumorale ce pot determina instalarea unui sindrom febril sunt reprezentate de:

• Leucemiile acute;
• Limfoame maligne Hodgkin sau non-Hodgkin;
• Tumori precum feocromocitomul, neurobalstomul, nefrobalstomul (tumora Wilms).

4. Alte cauze de sindrom febril prelungit:

• Medicamente, cel mai frecvent antibioticele precum betalactaminele; odată oprită terapia cu antibiotice, febra se remite în 24 de ore;
• Febra de resorbţie după contuzii, infarcte, necroze aseptice;
• Febra endocrină din hipertiroidie, hiperestrogenie;
• Febra din bolile metabolice sau ereditare precum boala Addison, guta, boala Fabry;
• Febra simulată;
• Febra din anemia feriprivă a sugarului;
• Febra din diabetul insipid;
• Febra de orgine centrală ce apare de obicei la tumori din regiunea diencefalică, în encefalite, in hemoragia meningee, traumatisme craniene, encefalopatia cronică infantilă;
• Febra de cauză necunoscută.

Diagnostic clinic

Medicul va realiza anamneza şi va identifica date ce vor orienta diagnosticul precum felul în care este tolerată febra, vârsta pacientului, semne şi simptome prezente, dacă există un context epidemiologic.

Vârsta este foarte importantă deoarece ne orientează asupra unui anumit grup de patologii:

• Pentru nou-născut, cele mai frecvente cauze de febră sunt reprezentate de: febra de supraîncălzire, din infecţii, de deshidratare, din diabetul insipid, din hipercalcemia idiopatică;
• Pentru sugar: adenoidită cronică, otomastoidită, infecţii de tract urinar, osteomielite, tuberculoză, otită medie supurată, febra medicamentoasă;
• Pentru copilul mic: infecţii de tract urinar, tuberculoză, bruceloză, toxoplasmoză, mononucleoză, leucemii, boala Hodgkin, colagenoze;
• Pentru copilul mare: boli inflamatorii ale tractului digestiv, afecţiuni hepatice, reumatismul articular acut, febra din sindroamele maligne, febra de resorbţie, febra de simulare, febra de origine centrală, febra din septicemii.

Alte simptome asociate sindromului febril sunt reprezentate de:

• frison
• cefalee
• transpiraţii abundente
• mialgii
• curbatură
• artralgii
• stare generală alterată.

Frisonul se întâlneşte în pneumonie, osteomielită, leptospiroză, pielonefrită, angiocolită, infecţii streptococice, gripă.
Cefaleea este prezentă în gripă, meningită, tularemie, arterita temporală Horton.
Artralgile pot fi prezente în hepatite, reumatism articular acut, artrita juvenilă, rubeolă.
Mialgiile apar de obicei în infecţiile virale.

Este foarte importantă anamneza pentru identificarea contactului epidemiologic reprezentat de contactul cu animale purtătoare sau bolnave:

• bruceloză
• leptospiroză
• coriomeningita limfocitară
• boala zgârieturii de pisică
• contactul cu un bolnav cu hepatită
• tuberculoză
• gripă
• călătoria într-o ţară străină.

Din antecedentele personale patologice trebuie identificate prezenţa altor episoade infecţioase:

• infecţii respiratorii
• diabet zaharat
• malignităţi
• transfuzii de sânge
• intervenţii chirurgicale
• administrare de antibiotice
• antimalarice
• barbiturice.

La examenul clinic, medicul va avea în vedere aspectul curbei febrile, a bolnavului, a tegumentelor, sistemul ganglionar superficial cât şi alte manifestări patologice la nivelul diferitelor aparate şi sisteme.

Febra - există mai multe tipuri de febră şi anume febra ondulantă (pneumonia lobară francă), febra remitentă (infecţia cu virus citomegalic), febra neregulată (leucemii, artrită juvenilă), febra de tip de invers (adenoidita cronică), febra hectică, febra în platou.
Bolnavul poate avea o stare generală bună în cazul unei infecţii banale sau poate avea o stare generală influenţată.

Faciesul poate fi toxic, ceea ce sugerează o infecţie gravă, peritoneal - sugerează un sindrom peritoneal, rash-ul în fluture sugerează lupusul eritematos sistemic, palid, gălbui - sugerează o infecţie de tract urinar.
Tegumentele pot fi palide (anemii hemolitice, boli maligne, boli inflamatorii cronice), icterice - hepatită, endocardită, cu erupţii cutanate (bolile eruptive-rujeolă, rubeolă, scarlatină), pot fi prezente hemoragii cutanate (în leucemii, meningococcemie, CID).
Sistemul ganglionar superficial - adenopatia loco-regională este întâlnită în procesele infecţioase sau tumorale, adenopatia generalizată este întâlnită leucemii, boala Hodgkin, boli cronice inflamatorii. Adenopatiile dureroase sugerează o boală inflamatorie, iar cele nedureroase sugerează o boală malignă sau tuberculoză.

Alte modificări ce pot fi întâlnite la nivelul altor aparate şi sisteme sunt reprezentate de:

• Semne neurologice de focar;
• Dureri lombare, disurie, polakiurie, hematurie în infecţiile de tract urinar;
• Semne meningiene în meningite;
• Dispnee sau polipnee în pneumonie, laringite;
• Hepatomegalie, splenomegalie în hepatite, mononucleoză, hemopatii maligne, infecţii parazitare;
• Rinoree purulentă, obstrucţie nazală;
• Artrită;
• Otoree.

Diagnostic paraclinic

Pentru orientarea diagnosticului sunt necesare în unele situaţii investigaţii paraclinice de rutină, şi posibil, investigaţii paraclinice suplimentare.

Investigaţiile paraclinice de rutină sunt reprezentate de:

• Hemoleucogramă;
• Reactanţii de fază acută: VSH, proteina C, fibrinogen;
• Sumarul de urină;
• Radiografie pulmonară;
• Hemocultură;
• Urocultură;
• Coprocultură;
• EKG, EEG;
• Examne ORL, examen chirurgical.

Investigaţii suplimentare ce sunt realizate în funcţie de alte semne clinice cu caracter orientativ:

• Examenul în picătură groasă în malarie;
• Serodiagnosticul Wright, Widal;
• Factorul reumatoid, anticorpii ANA total;
• Medulogramă;
• Radiografie abdominală pe gol;
• Urografie;
• Arteriografie;
• Puncţie lombară;
• Ecografie abdominală, computer tomograf.