Sindromul de tunel tarsian

Sindromul de tunel tarsian este o neuropatie care se manifestă prin durere perimaleolară însoţită de parestezii. Sindromul de tunel tarsian apare din cauza compresiei nervului tibial la nivelul gleznei (maleola medială).

Spre deosebire de sindromul de tunel carpian, sindromul de tunel tarsian este o neuropatie rară dar adesea nediagnosticată şi confundată cu alte afecţiuni ale piciorului. Cauzele cele mai frecvente sunt traumatismele, dar sindromul de tunel tarsian poate apărea şi în urma unor boli autoimune sistemice cum ar fi diabetul zaharat sau poliartrita reumatoidă.

Sindromul de tunel tarsian anterior (care este diferit de sindromul de tunel tarsian) este cauzat de compresia nervului peronier profund la nivelul gleznei (retinaculul extensorilor) şi se manifesta prin durere, însoţită de parestezii, la nivelul dorsului piciorului şi la degetelor I şi II ale piciorului. Sindromul de tunel tarsian anterior mai poate fi determinat şi de nervul peronier profund accesor, ramură aberantă derivată din nervul peronier superficial, anomalie observată la 28% din populaţie [1] [2]. Nervul peronier profund accesor inervează muşchii extensori scurţi ai degetelor, muşchi inervaţi, în mod normal, de nervul peronier profund.

Repere anatomice

Nervul tibial este ramura medială de bifurcaţie a nervului sciatic; de la această bifurcaţie, nervul tibial ajunge pe partea medială a gleznei şi intră, însoţit de artera tibială posterioară şi vena omonimă, în tunelul tarsian, între maleola medială şi tendonul lui Ahile. Tunelul tarsian este un canal osteofibros situat în partea medială gleznei, delimitat pe de-o parte de marginea mediala a talusului, calcaneu şi marginea mediala a epifizei distale a tibiei, şi pe de altă parte de retinaculul flexorilor. Tunelul tarsian conţine, dinspre medial spre lateral, tendonul tibialului posterior, tendonul flexor lung al degetelor, arteră şi vena tibială posterioară, nervul tibial şi tendonul flexor lung haluce [3]. La nivelul tunelului tarsian nervul tibial se bifurcă în ramurile sale terminale, nervii plantari-medial şi lateral (în 90% din cazuri). Aceste ramuri nervoase sunt responsabile pentru inervaţia senzitivă a plantei şi degetelor piciorului şi pentru inervaţia motorie a muşchilor plantari, în special muşchii flexori. În 5% din cazuri, nervul tibial se bifurcă în ramurile sale terminale (nervi plantari mediali şi laterali) proximal de a intra în tunelul tarsian. După ce ies din tunelul tarsian, aceste două ramuri de bifurcaţie pătrund într-un ţesut grăsos pe o porţiune de aproximativ 1 cm pentru ca apoi să intre tuneluri proprii. Nervul plantar medial trece profund de muşchiul abductor al halucelui şi flexor lung al halucelui şi apoi şi divide în trei nervi digitali. Nervul plantar lateral trece direct prin muşchiul abductor al halucelui, ajunge pe partea laterală a plantei şi se divide în ramurile sale terminale. Nervul calcanean medial este de obicei ramură a nervului tibial; pătrunde prin retinaculul flexorilor şi inervează senzitiv partea medială şi posterioară a călcâiului. Există şi variante anatomice în care trece superficial de retinaculul flexorilor sau variante în care nervul calcanean medial se desprinde din nervul plantar lateral.

Etiologia sindromului de tunel tarsian

Cauzele sindromului de tunel tarsian sunt multiple şi pot fi sistematizate în mai multe clasificări. Una din clasificări este cea în funcţie de natură intrinsecă sau extrinseca a agentului etiologic.

Cauze extrinseci ale sindromului de tunel tarsian:

• traumatisme - secundar unei entorse sau unei fracturi de maleola medială, calcaneu sau talus; reprezintă cele mai frecventă cauze ale sindromului de tunel tarsian
• solicitari excesive - mişcări repetitive sau practicarea unor sporturi ce implică imobilizarea piciorului (ski, patinaj, etc.)
• tulburari statice - căluş vicios în urma fracturilor de la acest nivel, talus valgus/varus (deformări congenitale ale piciorului)

Cauze intrinseci ale sindromului de tunel tarsian:

• inflamatii- tenosinovita a muşchilor flexori (inflamaţie a tendonului şi a sinoviei),
• hematoame
• hipertrofie a muşchiului abductor al halucelui

O altă clasificare împarte cauzele sindromului de tunel tarsian în cauze locale şi cauze generale.

Cauze locale ale sindromului de tunel tarsian:

• idiopatice: în aproximativ 25% din cazuri
• traumatisme
• neurinoame (schwanom)
• adenopatii
• fibroza
• talus valgus/varus

Cauze generale:

• diabet zaharat
• poliatrita reumatoidă
• hipotiroidism
• hipercolesterolemie
• lupus eritematos sistemic
• spondilită anchilozantă
• acromegalie
• obezitate
• alcoolism

Alte cauze pot fi leziunile ocupatoare de spaţiu ale tunelului tarsian cum ar fi:

• lipoame (tumori benigne ale ţesutului adipos)
• neurinoame (tumori ale ţesutului nervos)
• adenopatii (ganglioni limfatici măriţi de volum)
• edem al membrului inferior (în sarcina sau congestie venoasă), etc.

Semne şi simptome

Simptomul cel mai adesea invocat de pacienţi este durere la nivelul călcâiului şi la nivelul gleznei. Durerea se instalează insidios şi iradiază cel mai frecvent spre plantă; durerea se poate extinde şi proximal, spre gamba şi coapsă, dar mai rar. Mai pot fi prezente simptome ca furnicături, amorţeli sau înţepături, cu intensitate variabilă la un pacient la altul. Simptomatologia apare sau se agravează cu ocazia unor activităţi care solicită articulaţia gleznei cum ar fi mersul pe jos sau ortostatismul prelungit; simptomele nocturne pot fi de asemenea prezenţe din aceleaşi motive. Repausul şi poziţia elevată a membrului inferior pot ameliora durerea şi amorţelile. De cele mai multe ori este o afecţiune cronică dar se poate manifesta şi acut în anumite situaţii (de exemplu, la sportivi, după antrenament).

La examinarea fizică, partea medială a gleznei este sensibilă la palpare profundă iar semnul Tinel este pozitiv (compresia intermitentă a părţii mediale a gleznei cu un deget). În cazurile cronice pot apărea contracturi musculare sau o atrofie a muşchilor intrinseci ai piciorului [1] [4]. Modificările senzitive respecta teritoriul de inervaţie al oricărei ramuri terminale a tibialului posterior: nervii plantari (medial şi lateral) şi calcanean medial, adică planta şi călcâiul. Dorsul piciorului nu este regula afectat cu excepţia falangelor distale ale degetelor. Manevrele de provocare cum sunt dorsiflexia şi eversia gleznei (care pun în tensiune tunelul tarsian) pot fi de asemenea utile în diagnosticul sindromului de tunel tarsian [5]. Pe lângă aceste manevre, este recomandată şi palparea pulsurilor arterelor pedioase pentru a exclude o boală vasculară periferică.

Diagnostic

Diagnosticul sindromului de tunel tarsian este un diagnostic clinic bazat pe istoricul medical şi examinarea fizică a pacientului, confirmat de investigațiile paraclinice. Pentru diagnosticul clinic, semnul Tinel pozitiv şi hipo/anestezia pe oricare din ramurile nervului tibial sunt cele mai relevante semne.

Investigaţii paraclinice

Investigaţiile imagistice şi studiile electrofiziologice confirma diagnosticul clinic şi ajuta la planificarea tratamentului.

Investigaţii imagistice: rezonanţă magnetică nucleară şi ecografia
Investigaţiile imagistice sunt utile pentru excluderea altor diagnostice diferenţiale şi pentru precizarea unor etiologii cum ar fi traume, osteofite, căluş vicios, talus valgus/varus. Rezonanţă magnetică nucleară pune diagnosticul leziunilor de părţi moi de la nivelul gleznei (leziunile ocupatoare de spaţiu). Ecografia este din ce în ce mai folosită pentru a depistarea anumitor cauze cum ar fi adenopatii (aspect hipoecogen sau anecogen), lipoame, vene varicoase, tenosinovita etc.

Testele electrodiagnostice: studiile de conducere nervoasă şi electromiografia cu ac
Testele electrodiagnostice pot fi folosite pentru diferenţierea pacienţilor cu sindrom de tunel tarsian de cei cu afectare vertebrală (compresia rădăcinii lombare L5 sau primei rădăcini nervoase sacrate S1). Studiile de conducere nervoasă pun în evidenţă o perioadă de latenţă prelungită pentru nervii plantar medial şi plantar lateral şi un potenţial de acţiune redus pentru muşchii abductor haluce şi abductor deget mic. Trebuie menţionat că un răspuns motor normal nu exclude un sidrom de tunel tarsian pentru că sindromul poate afecta doar fibrele senzitive nervoase, mai ales în fazele iniţiale. Electromiografia arata o denervare a muşchilor intrinseci ai piciorului: abductor haluce, abductori şi flexori degete.

Trebuie notat faptul că electromiografia muşchilor intrinseci ai piciorului poate da rezultate fals pozitive şi deci poate indica un diagnostic greşit. Studiile efectuate pe subiecţi asimptomatici indică o rată a rezultatelor fals pozitive în 10-40% din cazuri [1]. Aceste rezultate fals pozitive ale electromiografiei sunt legate de degenerescenta nervoasă asociata vârstei, de dificultatea/incapacitatea de activare a muşchilor piciorului şi de inhibiţia dată de durerea provocată de acul de electromiografie. Chiar dacă rolul studiile de conducere nervoasă în diagnosticul sindromului de tunel tarsian rămâne controversat, trebuie menţionat că aceste teste sunt mai sensibile decât electromiografia cu ac. Cu toate acestea, diagnosticul sindromului de tunel tarsian rămâne unul clinic, testele electrodiagnostice şi investigaţiile imagistice fiind necesare doar pentru confirmarea diagnosticului şi planificarea tratamentului.

Pot fi efectuate şi analize de sânge pentru a investiga un eventual sindrom inflamator (VSH, fibrinogen, proteină C reactiva) sau diversele afecţiuni sistemice cum a fi diabetul zaharat sau poliatrita reumatoida.

Diagnosticul diferenţial

Paresteziile şi durerile la nivelul piciorului sunt printre cele mai comune simptome invocate de pacienţi însă nu orice durere la nivelul piciorului este sinonimă cu sindromul de tunel tarsian. Examenul fizic şi investigaţiile paraclinice ar trebui să orienteze diagnosticul. Durerea care apare după mers, bilateral, este mai degrabă o claudicaţie neurologică intermitenta care apare în afectarea lombară (spre deosebire de sindromul de tunel tarsian care se manifestă unilateral). Durerea acută, lancinanta care apare între degetele III şi IV ridică suspiciunea de metatarsalgia Morton [6]. Alte afecţiuni cu simptomatologie asemănătoare sindromului de tunel tarsian sunt fasceita plantara, traumatismul de ţesut moale, artroza, etc.

Tratamentul sindromului de tunel tarsian

Tratamentul sindromului de tunel tarsian vizează ameliorarea durerii şi poate fi de tip medical, conservator, sau chirurgical. Tratamentul conservator este reprezentat de medicaţia antiinflamatorie (antiinflamatoare nesteroidiene cum ar fi diclofenac, ibuprofen, etc.) şi kinetoterapie/fizioterapie. Simptomatologia poate fi ameliorată şi prin purtarea de încălţăminte ortopedică sau atela nocturnă. Infiltraţiile cu corticoizi trebuie prescrise cu atenţie în formele hiperalgice persistente şi ar trebui să reprezinte o ultimă soluţie din cauza riscurilor asociate şi a eficacităţii moderate.

Tratamentul chirurgical. Descrierea interventiei chirurgicale

Intervenţia chirurgicală este propusă atunci când tratamentul conservator (antiinflamatoare nesteroidiene, fizio/kinetoterapie) nu este eficient în controlul durerii. Intervenţia chirurgicală se desfăşoară sub anestezie locală sau generală şi constă în efectuarea unei incizii mediale (curbate) între maleola medială şi tendonul lui Ahile; incizia iniţială se extinde de-a lungul originii muşchiului abductor haluce. Se practică disecţia ţesutului subcutanat până la nivelul retinaculului flexorilor cu atenţie pentru a nu leza ramurile nervoase de la acest nivel. Retinaculul flexorilor este apoi incizat în porţiunea centrală şi disecat pe întreaga sa lungime pentru a descoperi nervul tibial şi ramurile sale. Tunelul tarsian se explorează cu grijă şi se identifica fiecare element. Se diseca cu mare grijă nervul tibial posterior şi ramurile de bifurcaţie de la nivelul retinaculului flexorilor şi de la nivelul celorlalte structuri adiacente. Se identifica apoi fascia profundă a muşchiului abductor; această regiune este cele mai multe ori cauza principală de compresie.

Se identifică apoi tunelurile ramurilor nervului tibial (nervii plantar medial şi plantar lateral şi nervul calcanean medial) şi se decomprimă prin rezecţia septului fibros central. Se explorează cu atenţie nervul tibial şi nervii plantar medial şi plantar lateral pentru a vedea dacă există urme de fibroză internă. Dacă există fibroză internă se practică o incizie liniara la nivelul perinervului [1]. De cele mai multe ori se constată fibroză la nivelul treimii distale a nervului tibial posterior (la locul de bifurcaţie). Orice disecţie extensivă ar trebui evitată. Dacă există leziuni ocupatoare de spaţiu (tumori, adenopatii, etc.), acestea trebuie excizate cu grijă şi, în funcţie de caz, trimise la examen anatomopatologic. După intervenţia chirurgicală, urmează perioada de recuperare şi fizioterapie. Firele de sutură pot fi scoase după 10-12 zile. De regulă, membrul inferior rămâne imobilizat în atela gipsată timp de două săptămâni [4]; pe perioada imobilizării se recomandă ca membrul să fie ţinut în poziţie elevată pentru a favoriza vindecarea.

Studiile indică o rată de succes a intervenţiei chirurgicale destul de variată între 40-90% [1] [4]. Rezultatele intervenţiei chirurgicale depind în principal de selecţia pacienţilor, momentul practicării intervenţiei şi de tehnică operatorie. Unul dintre factorii predictivi pentru un rezultat postoperator satisfăcător este semnul Tinel pozitiv. Prezenţa unei tulburări de sensibilitate (hipoestezie, anestezie) cu semn Tinel negativ este asociată cu rata mică de succes a intervenţiei chirurgicale. De asemenea, studiile au mai arătat că rata de succes este mai mare dacă etiologia sindromului de tunel carpian este reprezentată de leziuni ocupatoare de spaţiu cum sunt adenopatiile sau tumorile benigne (lipoame, etc.). Printre complicaţiile postoperatorii se număra hematomul, infecţia, keloidul, lezarea iatrogenă a nervului tibial.

Momentul practicării intervenţiei chirurgicale are un impact major asupra ratei de succes şi recuperării postoperatorii. Compresia cronică a nervului duce la fibroză internă şi la atrofie musculară; de aceea, diagnosticul şi intervenţia precoce (adică în primul an de la apariţia simptomatologiei) sunt asociate cu un prognostic mult mai bun decât un diagnostic şi o intervenţie amânată. Rezultatul postoperator depinde de asemenea de tehnică chirurgicală folosită. Studiile arată că decompresia distala a nervului tibial şi a ramurilor sale este asociată cu un rezultat postoperator mai bun decât simpla decompresie a retinaculului flexorilor.

Tratamentul chirurgical poate fi efectuat nu numai prin abord deschis dar şi endoscopic. Decompresia endoscopică este indicată atunci când se suspectează şi demonstrează că sindromul de tunel tarsian este cauzat de un retinacul scurt şi îngust. Avantajele abordului endoscopic sunt incizia mai mică şi recuperarea mai rapidă. Rezultatele sunt excelente [7].

Evoluţie şi prognostic

Sindromul de tunel tarsian are o evoluţie cronică. Tratamentul conservator este eficient într-un număr mic de cazuri, de aceea intervenţia chirurgicală rămâne tratamentul de elecţie. Factorii asociaţi cu un prognostic prost sunt vârstă, evoluţia cronică, decompresia inadecvată, cazurile de sindrom de tunel tarsian idiopatic şi sindrom de tunel tarsian traumatic. De asemenea, reintervenţia pentru decompresia nervului este asociată cu un prognostic mai puţin bun.

Concluzii

Sindromul de tunel tarsian este o afecţiune cronică ce se manifestă de obicei prin durere şi amorţeli la nivelul teritoriului de inervaţia a nervului tibial. De obicei, se indica tratamentul chirurgical pentru decompresia nervului.