Sindromul de hiperstimulare ovariana

Sindromul de hiperstimulare ovariana este o complicatie a unor forme de medicatie pentru fertilitate. Cele mai multe cazuri sunt usoare, dar o mica proportie pot fi severe.

Simptomele sunt impartite in 3 categorii: usoare, moderate si severe.
Simptomele usoare cuprind:

• balonare abdominala si senzatia de plenitudine
• greata
• diaree
• crestere in greutate.

Simptomele moderate cuprind:

• crestere excesiva in greutate
• cresterea circumferintei abdominale
• varsaturi
• diaree
• urina inchisa la culoare si scazuta cantitativ
• sete excesiva
• senzatia de uscaciune a pielii si parului.

Simptomele severe sunt:

• balonarea
• scurtarea respiratiilor
• urina inchisa la culoare
• anuria
• durerile toracice
• dureri abdominale joase.

In formele usoare ale sindromului ovarele sunt marite de volum, in formele moderate exista si o acumulare ascitica cu distensie abdominala usoara, in timp ce in formele severe apare hemoconcentrarea, tromboza, durerea abdominala si distensia, oliguria, pleurezia si detresa respiratorie. Sindromul precoce se dezvolta inainte de testarea pentru sarcina, iar cel tardiv in sarcina timpurie.

Sindromul de hiperstimulare ovariana poate fi complicat de:

• torsiunea ovariana
• ruptura ovariana
• tromboflebita
• insuficienta renala.

Simptomele se remit in 1-2 saptamini, dar vor fi mai severe si vor persista mai mult daca apare sarcina. Chiar si intr-o sarcina in dezvoltare, durata simptomelor nu depaseste primul trimestru.

Sindromul hiperstimularii ovariene sporadic este foarte rar si are o componenta genetica. Terapia cu citrat de clomifen poate conduce ocazional la acest sindrom, dar majoritatea cazurilor se dezvolta dupa folosirea terapiei gonadotropinice (cu administrare de FSH), cum este pergonalul si administrarea de HCG pentru a declansa ovulatia.

Frecventa variaza si depinde de factori ai pacientei, controlul si metodele de supraveghere. Peste 5% dintre pacientele tratate manifesta simptome moderate ale sindromului. Factorii de risc cuprind:

• virsta tinara
• dezvoltarea numerosilor foliculi ovarieni
• concentratii crescute serice de estradiol
• folosirea de HCG ca triger al ovulatiei
• dezvoltarea unei sarcini.

Mortalitatea este mica, dar s-au raportat cazuri fatale.

Riscul sindromului poate fi redus prin monitorizarea terapiei cu FSH si prin stoparea medicatiei cu HCG. Odata sindromul dezvoltat reducerea activitatii fizice, monitorizarea aportului de fluide si a echilibrului electrolitic si aspirarea fluidului acumulat din cavitatea abdominala sau pleurala pot fi necesare, precum si administrarea de opioide pentru durere. In timp, monitorizata atent conditia se remite spontan-tratamentul fiind suportiv.

Patogenie

Sindromul de hiperstimulare ovariana este o complicatie iatrogena a tehnologiei de reproducere asistata. Se dezvolta de obicei la citeva zile dupa ovulatia asistata secundara terapiei cu gonadotropina. Sindromul este caracterizat de marirea de volum a ovarelor datorita aparitiei multiplelor chisturi ovariene si acumularea de lichid intraabdominal. Rezultatele cuprind hemoconcentrare, ascita, hipovolemie si dezechilibru electrolitic.

Clasificare

Forma usoara:

• Gradul 1 - distensie abdominala si disconfort
• Gradul 2 - gradul 1 plus greata, varsaturi, diaree, marirea ovarelor de la 5-12 cm.

Forma moderata:

• Gradul 3 - caracteristicele formei usoare plus evidentierea ecografica a ascitei.

Forma severa:

• Gradul 4 - caracteristicele formei moderate plus evidentierea clinica a ascitei sau hidrotoraxului si tulburari ale respiratiei
• Gradul 5 - toate de mai sus plus modificari in volumul urinar, cresterea viscozitatii singelui datorita hemoconcentratiei, anomalii ale coagularii si diminuarea perfuziei renale si a functiei.

Patogenia sindromului este necunoscuta, dar procesul este asociat cresterii permeabilitatii vasculare in regiunea care inconjoara ovarele si a vasculaturii acestora. Gonadotropina umana corionica si analogii sai, estrogenul, estradiolul, prolactina, histamina si prostaglandinele sunt toate implicate. Substantele vasoactive cum sunt interleukina, factorul tumoral de necroza, endotelina 1 si factorul vascular de crestere secretate de catre ovare sunt implicate in cresterea permeabilitatii vasculare.

Incetarea administrarii HCG diminua efectele sindromului. Astfel acesta joaca un rol important in declansarea sindromului si a cascadei permeabilitatii vasculare in vasele ovariene care conduce la acumularea de lichid in spatiul al treilea. Gonadotropinele endogene si exogene din sarcinile molare, adenoamele gonadotrofe si chiar sarcina pot agrava sindromul. Aceste modificari in vascularizatia ovariana sunt raspunsuri exagerate la LH.
Functia HCG este similara cu cea a LH. Ca rezultat actiunile HCG mimeaza aceste modificari.

Durerea abdominala, greata si varsaturile

Marirea de volum a ovarelor determina durere abdominala, greata si varsaturi. Marirea este uneori pina la 25 de cm. O alta consecinta este disconfortul rezultat prin cresterea presiunii intraabdominale datorita ascitei.

Ascita si distensia abdominala

Ascita si distensia in tensiune apar datorita extravazarii fluidului bogat in proteine si a cresterii scurgerii prin spatiul intravascular datorita diferentei osmolare. Scurgerea de fluid din foliculi, cresterea permeabilitatii capilare prin iritare peritoneala secundara singelui din chisturile rupte, fluidul bogat in proteine si mediatorii inflamatori participa toti la acest proces.

Durerea abdominala acuta

Se poate datora torsiunii ovariene, hemoragiei intraperitoneale sau rupturii chisturilor secundare ovarelor marite si a peretilor fragili.

Hipotensiunea si hipovolemia

Fluidul folicular si singele perifolicular contin cantitati mari de factor de crestere care creste permeabilitatea vasculara si scapa in cavitatea peritoneala. Fluidul este apoi absorbit in patul vascular general. Vasele de singe ale ovarelor devin afectate functional iar rezultatul este scaparea de fluid prin aceste vase. Acest proces determina hipovolemie intravasculara cu dezvoltare concomitenta de edem, ascita, hidrotorax si hidropericard.
Hipotensiunea si hipovolemia sunt cauzate de compresia venei cave inferioare datorita largirii chisturilor si a ascitei. Ca rezultat, returul si incarcarea venoasa scad.

Dispneea

Functia pulmonara poate fi compromisa deoarece ovarele marite si ascita afecteaza miscarile diafragmatice.

Statusul hipercoagulabil

Se datoreaza hemoconcentratiei si hipovolemiei datorate mutarii lichidului in spatiul al treilea. Este asociata cu cresterea nivelelor de estrogen. Pacientii au risc crescut de a dezvolta tromboza venoasa profunda si embolism pulmonar.

Dezechilibrul electrolitic

Acesta apare datorita extravazarii de fluid si a disfunctiei renale rezultante prin scaderea perfuziei. Reabsorbtia crescuta de sodiu si apa apare in tubulii proximali conducind la oligurie si excretiei urinara de sodiu.

Insuficienta renala acuta

Hipovolemia conduce la hemoconcentratie si creeaza status hipercoagulabil. Microtrombii se formeaza in tubuli conducind la scaderea perfuziei renale. Poate apare insuficienta renala acuta.

Semne si simptome

Pacienta cu sindrom de hiperstimulare ovariana este o femeie care a suportat recent stimulare ovariana cu gonadotropina sau care a fost tratata prin tehnologie de fertilizare in vitro.

Sindromul manifestat precoce este moderat sau sever si apare la 3-7 zile dupa administrarea de HCG. Sindromul tardiv este de obicei sever si apare la 12-17 zile dupa tratament. Prima forma apare dupa administrarea exogena de hormon iar cea dea doua dupa implantarea unei sarcini, deoarece sarcina agraveaza sindromul.

Semnele sindromului de hiperstimulare ovariana:

• ascita, hipercoagulare, tromboza
• epansament pericardic, pleurezie, hemoconcentrare
• leucocitoza, anomalii electrolitice, sindrom de detresa respiratorie acuta
• embolism pulmonar, insuficienta renala acuta.

Simptomele sindromului:

• scurtarea respiratiei, disconfort abdominal, greata, varsaturi, diaree
• oligurie, edem periferic, letargie, cistagare in greutate rapida.

Desi sindromul se manifesta printr-o constelatie de simptome, prezentarile atipice pot apare cu tromboembolism venos si arterial.

Diagnostic

Studii de laborator

• evaluarea hematocritului arata prezenta hemoragiilor interne prin chisturi ovariene rupte
• hemoleucograma este de ajutor deoarece scaderea volumului intravascular conduce la hemoconcentratie si hematocrit crescut
• evaluare metabolica cu testarea functiei hepatice, cresterea AST, ALT si a fosfatazei alcaline
• functia renala este redusa, valorile creatininei sunt crescute, nivelul albuminei si a proteinelor este scazut, dezechilibrul electrolitic, hiperpotasemia si acidoza pot fi prezente
• profilul coagularii cuprinzind timpul de protrombina, tromboplastina partial activata si INR
• leucocitoza indica severitatea sindromului si riscul de tromboembolism
• concentratia beta-HCG este utila la peste 12 zile de la injectarea hormonului
• testarea pentru sarcina
• nivelul de estradiol crescut.

Studii imagistice

Ecografia poate fi necesara pentru a masura dimensiunea ovarelor, prezenta foliculilor si evaluarea ascitei. Radiografia toracica poate fi indicata daca este prezenta dispneea.

Diagnostic diferential

• apendicita
• colecistita
• sarcina ectopica
• torsiunea ovariana
• boala inflamatorie pelvina
• epansament pericardic
• peritonita
• pleurezia
• embolism pulmonar
• salpingita.

Tratament

Hiperstimularea ovariana usoara

Tratamentul in aceasta forma de hiperstimulare ovariana este de sustinere, la nevoie. Se poat transforma intr-o forma moderata sau severa, mai ales daca are loc conceptia. De aceea femeile cu forma usoara trebuie supravegheate pentru cresterea circumferintei abdominale, cresterea acuta in greutate si disconfort abdominal pentru cel putin doua saptamini sau pina la aparitia menstruatiei.

Hiperstimularea ovariana moderata

Tratamentul in aceasta forma costa din supraveghere, repaus la pat, hidratare adecvata si evaluarea ecografica a dimensiunii chisturilor ovariene. Se vor evalua electrolitii si creatinina.
Inceperea remiterii sindromului este aparenta cind chisturile se micsoreaza, evidentiate la doua ecografii consecutive si cind simptomele clinice diminua.

Hiperstimularea ovariana severa

Necesita tratament obligatoriu. Nu este o forma frecventa a sindromului dar este periculoasa. Pacientele necesita repaus la pat. Zilnic se masoara greutatea pacientei, circumferinta abdominala si echilibrul fluidic la fiecare 4 ore. Tratamentul medical al hiperstimularii severe este directionat spre mentinerea volumului singelui intravascular. Se vor corecta dezechilibrele electrolitice si lichidiene, ascita si hidrotoraxul si prevenirea fenomenului tromboembolic.

Principalele interventii sunt corectarea tulburarilor lichidiene si a hipovolemiei. Aceste masuri constau din administrare intravenoasa de solutie salina. Dextroza 5% in solutie salina este infuzata la un ritm de 150 ml/ora. Daca se reinstaureaza productia de urina acest protocol este mentinut. Pacienta trebuie monitorizata atent pentru semnele de deshidratare. Daca eliminarea de urina este nesatisfacatoare se indica terapia intravenoasa hiperosmolara cu albumina umana. Folosirea de diuretice la pacientele cu productie scazuta de urina este periculoasa.

Pentru a preveni tromboza se administreaza subcutan heparina si se opreste cind pacienta se mobilizeaza. Ascita este controlata prin paracenteza eco-ghidata vaginal si este indicata cind pacienta sufera de disconfort abdominal sever sau durere sau daca manifesta afectare renala sau pulmonara.

Terapia chirurgicala

Sindromul de hiperstimulare ovariana este o boala autolimitanta. De aceea tratamentul trebuie sa fie conservator si directionat simptomatic. Terapia medicala este suficienta pentru majoritatea pacientelor, femeile cu simptome severe necesita frecvent ingrijire medicala intensiva. Chirurgia este necesara in cazurile extreme, cum este cel al unui chist rupt, torsiunii ovariene sau a hemoragiei interne.
Interventia chirurgicala agraveaza dezechilibrul electrolitic si creste morbiditatea. Ascita poate fi controlata prin paracenteza. Punctionarea foliculilor cind sunt de dimensiune normala poate preveni sindromul. Laparotomia in timpul torsiunii si hemoragiei intraperitoneale este salvatoare de viata.

Prognostic

Prognosticul este excelent daca sindromul de hiperstimulare ovariana este moderat. In forma severa evolutia este optimista daca se administreaza un tratament adecvat. Contactul vaginal sexual este interzis la aceste paciente cu orice forma de sindrom datorita pericolului de ruptura a chisturilor ovariene. Pacientele trebuie sa evite efortul fizic intens.