Sindromul de compartiment intraabdominal
©
Autor: Istratie Elena-Bianca
Presiunea intraabdominala este definita drept o presiune statica in interiorul cavitatii abdominale. Cresterea presiunii intraabdominale peste 12 mm Hg reprezinta hipertensiunea abdominala. Cele mai cunoscute cauze de hipertensiune intraabdominala sunt:
Sindromul de compartiment intra-abdominal apare cand presiunea intraabdominala atinge 20 mm Hg si se asociaza cu insuficienta de organ. Mortalitatea pacientilor cu sindrom de compartiment intraabdominal poate fi de 42%.
Diagnosticul hipertensiunii intraabdominale se stabileste prin masurarea presiunii intraabdominale. Presiunea intraabdominala se masoara prin aprecierea presiunii din vezica urinara in care se instileaza doar 25 de ml de ser fiziologic steril. Presiunea intraabdominala se masoara la sfarsitul expirului, in decubit dorsal, dupa relaxarea musculaturii abdominale.
Hipertensiunea intraabdominala prezinta patru grade:
Transferul hipertensiunii intraabdominale asupra toracelui are consecinte asupra aparatului respirator. Ridicarea diafragmului reduce volumul rezidual functional si complianta peretelui toracic. Creste riscul atelectaziei in segmentele pulmonare bazale, precum si riscul de dezvoltare a pneumoniei.
A fost demonstrata legatura dintre presiunea intraabdominala si presiunea intracraniana. Cresterea presiunii intracraniene apare secundar presiunii toracice crescute pe seama hipertensiunii intraabdominale. Impiedicarea intorcerii venoase din spatiul intracranian la cord din cauza presiunii toracice crescute determina edem cerebral sau chiar agraverea edemului preexistent. Scaderea intoarcerii venoase determina scaderea debitului cardiac ceea ce duce la o perfuzie cerebrala deficitara cu consecinte nefavorabile. Studiile au aratat eficienta laparotomiei decompresive pentru reducerea hipertensiunii cerebrale si ameliorarea perfuziei cerebrale la pacientii cu hipertensiune intracraniana recurenta si rebela la tratament.
Trebuie evitate toate actiunile care conduc la cresterea presiunii intraabdominale (balanta hidrica pozitiva, volum excesiv rezultat din nutritia enterala in cazul afectarii peristaltismului intestinal). Hipertensiunea intracraniana o fost observata si in timpul laparoscopiei diagnostice, de aceea aceasta procedura nu este recomandata la pacientii cu trauma cerebro-craniana.
Hipertensiunea intraabdominala deterioreaza semnificativ functia renala. Se produce compresia venelor renale, este redus debitul sangvin renal, se exercita presiune asupra corticalei renale, scazand astfel rata de filtrare si diureza pana la anurie. Reducerea fluxului sangvin renal activeaza sistemul renina-angiotensina-aldosteron si este activata si secretia de hormon antidiuretic ADH.
In sindromul de hipertensiune intraabdominala se mai constata reducerea fluxului sangvin in arterele hepatice si in ramurile venei Porte avand consecinte nefavorabile asupra functiei hepatocitare; totusi acest fenomen a fost demonstrat doar la sobolani care aveau presiunea intraabdominala > 30 mm Hg.
Scaderea fluxului in vasele mezenterice determina ischemie intestinala, alterarea functiei barirei intestinale si translocarea toxinelor si bacteriilor din lumenul intestinal in sange.
Factorii de risc corelati cu complianta redusa a peretelui abdominal sunt:
Factorii asociati cu cresterea continutului abdominal sunt:
Printre factorii de risc se mai numara:
La pacientii obezi presiunea intraabdominala poate atinge valori de 13,2 sau chiar 13,7 mm Hg. Nu au fost studiate inca implicatiile clinice ale presiunii intraabdominale crescute la pacientii obezi.
La pacientii cu afectiuni grave, valoarea presiunii intraabdominale depinde de tipul si severitatea afectiunii. Cresterea presiunii intraabdominale peste 15 mm Hg poate induce disfunctie severa a organelor interne cu progresie spre exitus. Odata ce se instaleaza sindromul de compartiment abdominal mortalitatea poate atinge 42%. Toti pacientii din unitatea de terapie intensiva trebuie scrinati si evaluati pentru sindromul de compartiment intraabdominal. Daca sunt identificati doi sau mai multi factori se recomanda masurarea presiunii intraabdominale. Aceste masuratori sunt recomandate in special pacientilor dupa interventii abdominale extinse sau traume abdominle cu sindrom de compartiment (oligurie, hipoxie, acidoza metabolica) si dupa terapia de reechilibrare hidro-electrolitica intensa (> 5000 ml/24h).
Simptomatologia include:
La pacientii cu ascita secundara neoplasmului cauzele de ascita pot fi numeroase:
Testele diagnostice sunt albuminemia, proteinemia, paracenteza diagnostica (celule albe, albumine, proteine si citologie). Supravietuirea medie dupa diagnosticul ascitei maligne este de 1-4 luni.
Managementul ascitei neoplazice este individualizat. Exista mai multe moduri de tratament de la paracenteza evacuatorie la chimioterapie. Ascita maligna se asociaza cu numeroase simptome care includ:
In managementul ascitei un factor important este dieta hiposodata care determina scaderea retentiei hidrice si amelioreaza edemele. Se pot administra diuretice sau se realizeaza suntul peritoneo-venos.
Managementul intraoperator presupune minimizarea reactiilor adverse prin asigurarea ventilatiei pentru a evita hipercapnia si acidoza, optimizarea volumului intravascular in scopul prevenirii complicatiilor cardiace si renale care apar in urma cresterii presiunii intraabdominale.
Tratamentul pacientului cu abdomen in tensiune dupa interventie endovasculara sau deschisa pentru anevrism aortic abdominal rupt preteaza la numeroase intrebari: ar trebui lasat deschis abdomenul?, care sunt riscurile tratarii unui pacient cu abdomen deschis: hemoragie continua, aparitia fistulei intestinale, hernia?, daca nu se lasa abdomenul deschis la ce simptomatologie trebuie realizata decompresia abdominala?
Beneficiile decompresiei precoce in contextul sindromului de compartiment abdominal sunt evidente: descreste riscul insuficientei de organ si de ischemie colonica. Cand presiunea intraabdominala depaseste 30 mm Hg se realizeaza laparotomia decompresiva. Se pune o plasa de prolen temporar pentru 4-5 zile care se sutureaza la extremitatile eversate. Plasa se taie pe linie mediana dupa patru zile de la sutura plasei, urmand ca la interval de 2-3 zile aceasta sa fie stransa progresiv. Astfel dupa un interval de cinci saptamani versantii plagii sunt adusi in contact, plasa fiind indepartata in totalitate.
O alta metoda de determinare a presiunii intraabdominale consta in determinarea presiunii gazului insuflat in cavitatea peritoneala in timpul interventiei laparoscopice. In prezent aceste masuratori directe au valoare istorica, fiind inlocuite de masurator indirecte mai putin invazive.
Totodata este necesara terapia diselectrolitemiilor: hipopotasemie, hipomagnezemie, hipofosfatemie, hipercalcemie (poate afecta activitatea motorie intestinala). In hipertensiunea intraabdominala de grad I sau II nu este contraindicata nutritia enterala, fiind chiar eficienta prin efectele ei prokinetice, impiedica translocarea bacterilor si imbunatateste functia imunitara. In cazul pacientilor cu hipertensiune intraabdominala gradul III sau IV este contraindicata nutritia enterala.
In cazul tonusului crescut la nivelul peretelui abdominal, presiunea intraabdominala poate fi scazuta cu ajutorul medicamentelor hipnotice care au si proprietatea de scadere a tonusului muscular. In hipertensiunea intraabdominala de grad III sau IV miorelaxantele sunt eficiente, dar folosirea lor trebuie sa fie scurta din cauza reactiilor adverse.
La pacientii cu hipertensiune intraabdominala reechilibrarea hidrica agravea za insuficienta multipla de organ, de aceea este indicata limitarea aportului hidric. Se administreaza diuretice. Este importanta normalizarea albuminemiei.
In cazul in care tratamentul conservator nu este eficient iar presiunea intraabdominala este < 20 mm Hg si se dezvolta sindrom de compartiment intraabdominal se recurge la terapia invaziva de decompresie abdominala. Se realizeaza evacuarea percutana ecoghidata sau sub control CT a lichidului, sangelui sau puroiului intraabdominal. Cand presiunea intraabdominala este crescuta semnificativ evacuarea a doar cateva sute de ml de continut determina descrestera presiunii intraabdominale si imbunatatirea perfuziei organelor intraabdominale.
O alta metoda invaziva de decompresie este laparatomia decompresiva. Metoda preteaza la numeroase complicatii de aceea ar trebui folosita doar la pacientii cu sindrom de compartiment abdominal refractar la celelalte forme de terapie. In cazul pacientilor care trec printr-o interventie chirurgicala si au risc de a dezvolta sindrom de compartiment intraabdominal, abdomenul trebuie lasat deschis.
- reechilibrarea hidroelectrolitica masiva in leziuni severe sau arsuri
- ischemia intestinala care apare postchirurgical in interventiile vasculare majore.
Sindromul de compartiment intra-abdominal apare cand presiunea intraabdominala atinge 20 mm Hg si se asociaza cu insuficienta de organ. Mortalitatea pacientilor cu sindrom de compartiment intraabdominal poate fi de 42%.
Diagnosticul hipertensiunii intraabdominale se stabileste prin masurarea presiunii intraabdominale. Presiunea intraabdominala se masoara prin aprecierea presiunii din vezica urinara in care se instileaza doar 25 de ml de ser fiziologic steril. Presiunea intraabdominala se masoara la sfarsitul expirului, in decubit dorsal, dupa relaxarea musculaturii abdominale.
Hipertensiunea intraabdominala prezinta patru grade:
- I - IAP 12-15 mm Hg (1,6-2,0 kPa)
- II - IAP 16-20 mm Hg (2,1-2,6 kPa)
- III - IAP 21-25 mm Hg (2,8-3,3 kPa)
- IV > IAP > 25 mm Hg (> 3,3 kPa)
Consecintele sistemice
Hipertensiunea intraabdominala afecteaza viscerele abdominale. Presiunea intraabdominala crescuta se transfera cavitatii toracice, cresterea presiunii intratoracice avand drept consecinte scaderea intoarcerii venoase cu volum telediastolic scazut si scaderea contractilitatii miocardului. Rezultatul final consta in scaderea debitului cardiac.Transferul hipertensiunii intraabdominale asupra toracelui are consecinte asupra aparatului respirator. Ridicarea diafragmului reduce volumul rezidual functional si complianta peretelui toracic. Creste riscul atelectaziei in segmentele pulmonare bazale, precum si riscul de dezvoltare a pneumoniei.
A fost demonstrata legatura dintre presiunea intraabdominala si presiunea intracraniana. Cresterea presiunii intracraniene apare secundar presiunii toracice crescute pe seama hipertensiunii intraabdominale. Impiedicarea intorcerii venoase din spatiul intracranian la cord din cauza presiunii toracice crescute determina edem cerebral sau chiar agraverea edemului preexistent. Scaderea intoarcerii venoase determina scaderea debitului cardiac ceea ce duce la o perfuzie cerebrala deficitara cu consecinte nefavorabile. Studiile au aratat eficienta laparotomiei decompresive pentru reducerea hipertensiunii cerebrale si ameliorarea perfuziei cerebrale la pacientii cu hipertensiune intracraniana recurenta si rebela la tratament.
Trebuie evitate toate actiunile care conduc la cresterea presiunii intraabdominale (balanta hidrica pozitiva, volum excesiv rezultat din nutritia enterala in cazul afectarii peristaltismului intestinal). Hipertensiunea intracraniana o fost observata si in timpul laparoscopiei diagnostice, de aceea aceasta procedura nu este recomandata la pacientii cu trauma cerebro-craniana.
Hipertensiunea intraabdominala deterioreaza semnificativ functia renala. Se produce compresia venelor renale, este redus debitul sangvin renal, se exercita presiune asupra corticalei renale, scazand astfel rata de filtrare si diureza pana la anurie. Reducerea fluxului sangvin renal activeaza sistemul renina-angiotensina-aldosteron si este activata si secretia de hormon antidiuretic ADH.
In sindromul de hipertensiune intraabdominala se mai constata reducerea fluxului sangvin in arterele hepatice si in ramurile venei Porte avand consecinte nefavorabile asupra functiei hepatocitare; totusi acest fenomen a fost demonstrat doar la sobolani care aveau presiunea intraabdominala > 30 mm Hg.
Scaderea fluxului in vasele mezenterice determina ischemie intestinala, alterarea functiei barirei intestinale si translocarea toxinelor si bacteriilor din lumenul intestinal in sange.
Factorii de risc
Au fost identificati mai multi factori de risc corelati cu sindromul de hipertensiune intraabdominala.Factorii de risc corelati cu complianta redusa a peretelui abdominal sunt:
- ventilatia mecanica
- ventilatia mecanica cu presiune pozitiva
- pneumonia bazala
- indicele de masa corporala crescuta (BMI
- status post chirurgie abdominala
- pozitia pacientului in flexia a trunchiului
- hematoame intrategumentar abdominale
- status dupa cura chirurgicala a herniilor de dimensiuni mari
- arsuri cu cicatrici extinse.
Factorii asociati cu cresterea continutului abdominal sunt:
- ocluzia intestinala cu distensie abdominala
- tumorile
- hematoamele
- abcesele intraabdominale
- disfunctia hepatica cu ascita
- pancreatita acuta
- peritonita
- edemul abdominal
- nutritia enterala in cazurile de malabsorbtie.
Printre factorii de risc se mai numara:
- bolile asociate cu permeabilitatea crescuta a endoteliului vascular si resuscitarea hidrica
- acidoza (pH < 7,2)
- hipotermia
- coagulopatii
- sepsisul sever
- socul septic
- arsurile extinse.
La pacientii obezi presiunea intraabdominala poate atinge valori de 13,2 sau chiar 13,7 mm Hg. Nu au fost studiate inca implicatiile clinice ale presiunii intraabdominale crescute la pacientii obezi.
La pacientii cu afectiuni grave, valoarea presiunii intraabdominale depinde de tipul si severitatea afectiunii. Cresterea presiunii intraabdominale peste 15 mm Hg poate induce disfunctie severa a organelor interne cu progresie spre exitus. Odata ce se instaleaza sindromul de compartiment abdominal mortalitatea poate atinge 42%. Toti pacientii din unitatea de terapie intensiva trebuie scrinati si evaluati pentru sindromul de compartiment intraabdominal. Daca sunt identificati doi sau mai multi factori se recomanda masurarea presiunii intraabdominale. Aceste masuratori sunt recomandate in special pacientilor dupa interventii abdominale extinse sau traume abdominle cu sindrom de compartiment (oligurie, hipoxie, acidoza metabolica) si dupa terapia de reechilibrare hidro-electrolitica intensa (> 5000 ml/24h).
Ascita din neoplasmele gastro-intestinale
Ascita se refera la acumularea lichidului in cavitatea intraabdominala. Crsterea nivelului de lichid in cavitatea abdominala determina hipertensiune intraabdominala care conduce la consecintele amintite. Cele mai frecvente cancere asocitate cu ascita sunt adenocarcinoamele ovariene, mamare, de colon, stmac si pancreas.Simptomatologia include:
- distensie abdominala
- dispnee
- edeme ale membrelor inferioare
- greata
- varsaturi
- satietate precoce
- crestere ponderala
- reducerea mobilitatii.
La pacientii cu ascita secundara neoplasmului cauzele de ascita pot fi numeroase:
- carcinomatoza peritoneala
- obstructia drenajului limfatic de natura maligna
- tromboza de vena porta
- presiunea venoasa portala crescuta din ciroza
- insuficienta cardiaca congestiva
- pericardita constrictiva
- sindromul nefrotic
- infectiile peritoneale.
Testele diagnostice sunt albuminemia, proteinemia, paracenteza diagnostica (celule albe, albumine, proteine si citologie). Supravietuirea medie dupa diagnosticul ascitei maligne este de 1-4 luni.
Managementul ascitei neoplazice este individualizat. Exista mai multe moduri de tratament de la paracenteza evacuatorie la chimioterapie. Ascita maligna se asociaza cu numeroase simptome care includ:
- distensie abdominala
- dificultati in respiratie
- satietate precoce
- edem al membrelor inferioare
- ingreunarea mobilitatii
- deficite nutritive.
In managementul ascitei un factor important este dieta hiposodata care determina scaderea retentiei hidrice si amelioreaza edemele. Se pot administra diuretice sau se realizeaza suntul peritoneo-venos.
Pneumoperitoneul si obezitatea morbida
Numarul interventiilor laparoscopice bariatrice a crescut impresionant in ultimii ani. Chirurgia bariatrica laparoscopica presupune insuflarea intraabdominala a CO2 determinand o presiune intraabdominala de 15 mm Hg. Hipertensiunea intraabdominala conduce la staza venoasa, reduce fluxul venos portal intraoperator, scade debitul urinar intraoperator, este redusa complianta respiratorie, este deteriorata functia cardiaca.Managementul intraoperator presupune minimizarea reactiilor adverse prin asigurarea ventilatiei pentru a evita hipercapnia si acidoza, optimizarea volumului intravascular in scopul prevenirii complicatiilor cardiace si renale care apar in urma cresterii presiunii intraabdominale.
Presiunea intraabdominala dupa repararea rupturii anevrismului aortic abdominal
Sindromul de compartiment intraabdominal este o complicatie importanta dupa interventia din anevrismul aortic abdominal rupt.Tratamentul pacientului cu abdomen in tensiune dupa interventie endovasculara sau deschisa pentru anevrism aortic abdominal rupt preteaza la numeroase intrebari: ar trebui lasat deschis abdomenul?, care sunt riscurile tratarii unui pacient cu abdomen deschis: hemoragie continua, aparitia fistulei intestinale, hernia?, daca nu se lasa abdomenul deschis la ce simptomatologie trebuie realizata decompresia abdominala?
Beneficiile decompresiei precoce in contextul sindromului de compartiment abdominal sunt evidente: descreste riscul insuficientei de organ si de ischemie colonica. Cand presiunea intraabdominala depaseste 30 mm Hg se realizeaza laparotomia decompresiva. Se pune o plasa de prolen temporar pentru 4-5 zile care se sutureaza la extremitatile eversate. Plasa se taie pe linie mediana dupa patru zile de la sutura plasei, urmand ca la interval de 2-3 zile aceasta sa fie stransa progresiv. Astfel dupa un interval de cinci saptamani versantii plagii sunt adusi in contact, plasa fiind indepartata in totalitate.
Masurarea presiunii intraabdominale
Metode directe
Presiunea intraabdominala poate fi masurata direct folosind un cateter cu lumen larg care se introduce in cavitatea abdominala si se conecteaza la la un manometru.O alta metoda de determinare a presiunii intraabdominale consta in determinarea presiunii gazului insuflat in cavitatea peritoneala in timpul interventiei laparoscopice. In prezent aceste masuratori directe au valoare istorica, fiind inlocuite de masurator indirecte mai putin invazive.
Masuratori indirecte
Aceste masuratori indirecte se bazeaza pe presiunea hidrostatica abdominala in toate spatiile care contin fluid din cavitatea abdominala. S-au dezvoltat numeroase metode de masurare a presiunii intraabdominale in majoritatea cavitatilor si spatiilor din cavitatea abdominala: vezica urinara, stomac, cavitatea uterina, rect si prin intermediul unui cateter plasat in vena cava inferioara. Cele mai utilizate sunt masuratorile de la nivelul vezicii urinare.Managementul hipertensiunii intraabdominale
Tratamentul implica:- normalizarea parametrilor circulatori
- optimizarea ventilatiei pulmonare
- terapie nutritionala intensiva
- controlul glicemiei
- controlul balantei hidrice.
Totodata este necesara terapia diselectrolitemiilor: hipopotasemie, hipomagnezemie, hipofosfatemie, hipercalcemie (poate afecta activitatea motorie intestinala). In hipertensiunea intraabdominala de grad I sau II nu este contraindicata nutritia enterala, fiind chiar eficienta prin efectele ei prokinetice, impiedica translocarea bacterilor si imbunatateste functia imunitara. In cazul pacientilor cu hipertensiune intraabdominala gradul III sau IV este contraindicata nutritia enterala.
In cazul tonusului crescut la nivelul peretelui abdominal, presiunea intraabdominala poate fi scazuta cu ajutorul medicamentelor hipnotice care au si proprietatea de scadere a tonusului muscular. In hipertensiunea intraabdominala de grad III sau IV miorelaxantele sunt eficiente, dar folosirea lor trebuie sa fie scurta din cauza reactiilor adverse.
La pacientii cu hipertensiune intraabdominala reechilibrarea hidrica agravea za insuficienta multipla de organ, de aceea este indicata limitarea aportului hidric. Se administreaza diuretice. Este importanta normalizarea albuminemiei.
In cazul in care tratamentul conservator nu este eficient iar presiunea intraabdominala este < 20 mm Hg si se dezvolta sindrom de compartiment intraabdominal se recurge la terapia invaziva de decompresie abdominala. Se realizeaza evacuarea percutana ecoghidata sau sub control CT a lichidului, sangelui sau puroiului intraabdominal. Cand presiunea intraabdominala este crescuta semnificativ evacuarea a doar cateva sute de ml de continut determina descrestera presiunii intraabdominale si imbunatatirea perfuziei organelor intraabdominale.
O alta metoda invaziva de decompresie este laparatomia decompresiva. Metoda preteaza la numeroase complicatii de aceea ar trebui folosita doar la pacientii cu sindrom de compartiment abdominal refractar la celelalte forme de terapie. In cazul pacientilor care trec printr-o interventie chirurgicala si au risc de a dezvolta sindrom de compartiment intraabdominal, abdomenul trebuie lasat deschis.
Din Biblioteca medicală vă mai recomandăm:
Din Ghidul de sănătate v-ar putea interesa și:
Forumul ROmedic - întrebări și răspunsuri medicale:
Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.- Interpretare ecografie abdominala
- Boala celiaca!
- Durere abdominala in partea dreapta
- Intepaturi in partea abdomenului inferior.. poate fi apendicita?
- Durere de burta
- Umflatura abdominala ramasa dupa nastere
- Bubite rosii pe lateralele abdomenului
- Durere in abdomen si ganglioni limfatici mariti pe partea dreapta iliaca
- Intepaturi abdominale
- Dureri burta