Sindromul de ansa aferenta

Sindromul de ansa aferenta este o complicatie mecanica care apare infrecvent dupa o gastrojejunostomie. Crearea unei anastomoze intre stomac si jejun lasa un segment din intestinul subtire, cel mai frecvent duoden si jejun proximal, in afara continuitatii intestinala. Acest rest intestinal retine bila, secretiile pancreatice si alte secretii intestinale proximal de gastrojejunostoma, fiind numit astfel ansa aferenta.

Sindromul de ansa aferenta este o complicatie a procedurii chirurgicale Billroth II si apare la 0,3% din cazuri.

Manifestarile clinice apar datorita obstructiei intestinale prin acumularea de secretii digestive, adeziuni, hernie interna, stenoza gastrica, malignizare sau inflamarea anastomozei. Obstructia ansei aferente cu acumularea de secretii pancreatice, intestinale si biliare determina dilatatia acesteia. Presiunea exercitata poate cauza dilatatie biliara, dilatatie a veziculei biliare si pancreatita acuta.

Tabloul clinic cuprinde manifestari variate si nespecifice, care depind de caracterul cronic sau acut al obstructiei. Acestea sunt:

• durerea abdominala
• greata si varsaturile
• balonare postprandiala si senzatie de satietate precoce
• rar icter postobstructiv.

La pacientii cu sindrom acut, o evolutie favorabila este asociata cu diagnosticul rapid si interventie chirurgicala de corectare. Terapia medicala nu prezinta niciun rol.

Pacientii cu sindrom cronic pot fi in stare de malnutritie si anemie severa. Acestia pot beneficia de suport nutritional preoperativ sau transfuzie inainte de interventia chirurgicala.

Rata de mortalitate este de 57% pentru sindromul de ansa aferenta acuta nerezolvata la timp. Mortalitatea este mai frecventa asociata cu intirzierea diagnosticarii care conduce la infarctizarea intestinala, ruptura si peritonita. Pacientii care au fost diagnosticati in timp util si prezinta semne ale obstructiei cronice pot fi operati cu rate ale mortalitatii si mobiditatii acceptabile.

Patogenie

Gastrojejunostomia - tip Billroth II este efectuata in ulcerele peptice sau neoplasmele gastrice cu reconstructie, pancreatoduodenectomie si jejunostomie efectuata pentru un by-pass in alta patologie intestinala. Patologia si manifestarile clinice rezulta din obstructia completa sau totala a ansei aferente.
Sindromul de ansa aferenta este inclus in complicatiile chirurgiei de rezectie gastrica, cunoscute drept sindroamele postgastrectomie.

Acestea includ:

• sindromul Dumping precoce, tardiv
• diareea postvagotomie, atonia gastrica cronica
• sindromul de staza Roux, sindromul de golire gastrica incompleta
• gastrita alkalina de reflux, sindromul de ansa aferenta
• sindromul de ansa eferenta.

O ansa aferenta este compusa dintr-un rest duodenal si unul jejunal localizate proximal de gastrojejunostomie. Sindromul este cauzat de obstructia partiala mecanica la gastrojejunostomie sau in alt punct de-a lungul portiunii jejunale a ansei aferente.
Trecerea alimentelor si secretiilor gastrice prin gastrojejunostomie si in ansa eferenta determina secretia de secretina si colecistokinina. Acesti hormoni enterici stimuleaza secretia bilei, a enzimelor pancreatice, bicarbonat si apa in ansa aferenta. Sub influenta hormonilor gastrointestinali in ansa aferenta se pot acumula secretii de pina la 1 L in fiecare zi.

Simptomele sunt determinate de presiunea intraluminala crescuta si distensie. Sindromul de ansa aferenta este una din cauzele principale a icterului obstructiv, colangitei si pancreatitei post operative datorate transmiterii presiunii crescute in arborele biliopancreatic.
Presiunea luminala crescuta si distensia conduce la gangrena peretelui intestinal afectat si perforarea ansei cu peritonita secundara.

Staza prelungita favorizeaza suprapopularea bacteriana in ansa. Bacteriile deconjugheaza acizii biliari, conducind la steatoree, malnutritie si deficit de vitamina B12. Deficitul de fier poate apare datorita by-pass-ului direct in intestinul subtire.

Cauze

Conditiile post-operative care pot determina sindrom de ansa aferenta la un pacient cu gastrojejunostomie sunt:

• incastrarea sau compresia ansei aferente de catre adeziunile post-operative
• hernia interna printr-un defect mezocolic
• volvulusul unui segment intestinal
• intussusceptia enteroenterala sau enterogastrica
• cicatrizarea marginala prin ulcerarea stomei, cancerul anastomozei
• formarea de enteroliti in ansa aferenta
• inodarea ansei aferente
• corpi straini in ansa sau la anastomoza.

Tehnicile chirurgicale care predispun la sindromul de ansa aferenta cuprind:

• segmentul jejunal a ansei aferente este mai lung de 10-15 cm
• plasarea gastrojejunostomei in pozitie antecolica in loc de retrocolica
• defectele mezocolice care nu au fost inchise corect dupa constructia unei gastrojejunostomii retrocolice

Simptome

Sindromul de ansa aferenta acut este cauzat de obstructia partiala a ansei aferente. Aproximativ la 10-20 de minute pina la o ora dupa masa pacientul prezinta distensie abdominala si durere epigastrica. Aceste simptome tin de obicei de la citeva minute pina la o ora, mai rar citeva zile.

In forma acuta varsaturile bilioase sunt manifestarile clasice a sindromului prin obstructie partiala. Ansa destinsa se decompresioneaza fortat conducind la ameliorarea rapida a simptomelor. Varsatura nu contine alimente. Poate apare dupa fiecare masa sau doar ocazional.
Sindromul de ansa aferenta cronic cu staza si suprapopulare bacteriana poate fi complicat de steatoreea, diaree si anemie prin deficit de vitamina B12. Aceste efecte se datoreaza in principal degonjugarii de catre bacterii a sarurilor biliare.

Examenul fizic medical poate arata:

• o masa palpabila in cadranul abdominal superior
• sensibiliate dureroasa localizata in epigastru
• peritonita sau abdomen rigid daca s-a instalat necroza sau perforatia peretelui intestinal - icter si semne ale pancreatitei.

Diagnostic

Studii de laborator

• hematocrit si hemoglobina scazute prin anemie, hemoleucograma-leucocitoza in infectie acuta, anemie prin deficit de fier si vitamina B12
• bilirubina serica crescuta, FA, ALT, AST, amilaza si lipaza pot fi crescute in obstructia tractului biliar
• electrolitii serici trebuie investigati la persoanele cu varsaturi abundente si deshidratare
• hiponatremie si hipernatremie, hipokaliemie si hipocloremie, alcaloza metabolica
• albumina serica trebuie masurata
• testarea respiratorie cu carbon radioactiv pentru a evidentia suprapopularea bacteriana.

Studii imagistice

Radiologie abdominala. Studiul poate da rezultate atunci cind administrarea de agenti de contrast orali nu au opacifiat adecvat ansa aferenta. Rezultatele nu sunt specifice deoarece nonopacifierea ansei nu este neobisnuita in anastomozele functionale Billroth II.
Echografia abdominala poate demonstra o masa chistica peripancreatica sau o structura tubulara fluida in cadranul abdominal drept superior care traverseaza linia mediana.

Scintigrafia hepatobiliara cu technetiu 99 identifica dilatatia duodenala si arborelui biliar extrahepatic din sindromul cronic. De asemenea poate fi evidentiata golirea tardiva a ansei aferente si distensia atonica a veziculei biliare.

Scanarea computer tomografica abdominala ajuta la vizualizarea segmentului obstruat direct si da informatii detaliate asupra arborelui biliar, pancreasului si altor structuri. Se observa aspectul tipic de litera U a unei structuri tubulare cu fluid care traverseaza linia mediana a abdomenului intre aorta abdominala si artera mezenterica superioara.

Proceduri efectuate

Endoscopia superioara. Esofagogastroduodenoscopia ofera avantajul vizualizarii directe a gastrojejunostomiei si portiunii ansei aferente. Anastomoza poate fi inspectata pentru strangulare sau ulcerare marginala. Pot fi identificate mase tumorale linga anastomoza din care se poate preleva biopsii. Procedura ajuta la diferentierea intre sindromul de ansa aferenta si gastrita de reflux alcalin.

Diagnostic diferential

• abcesul abdominal
• herniile abdominale
• ischemia mezenterica acuta
• anemia
• sindromul de suprapopulare bacteriana
• tumori gastrice benigne
• neoplasm benign intestinal
• stricturi ale ductelor biliare
• tumori ale ductelor
• colica biliara
• obstructia biliara
• carcinomul ampulei Vater
• coledocolitiaza
• tumori gastrice
• ulcere si gastrite gastrice
• perforatia intestinala
• tumori mezenterice.

Tratament

Tratamentul sindromului de ansa aferenta este chirurgical. Cind cauza este neoplasmul recurent sau nerezecabil, tehnicile paleative utilizeaza metode radiologice.
Corectia chirurgicala presupune deconstruirea gastrojejunostomiei Billroth II si refacerea continualitatii gastrointestinale cu alta metoda. Operatiile de corectare principale sunt:

• gastroduodenostomia Billroth I
• gastrojejunostomia Roux-en-Y.

Gastroduodenostomia Billroth I creeaza o anastomoza directa intre stomac si duoden. Este procedura cea mai fiziologica si operatia de prima intentie. Anumiti factori pot sa nu permita folosirea acesteia: gastrectomia subtotala in antecedente sau cicatrizarea excesiva in jurul duodenului. In aceste situatii chirurgul poate sa nu gaseasca o mobilitate adecvata a stomacului si duodenului pentru a creea o anstomoza fara tensionare excesiva.

Gastrojejunostomia Roux-en-Y presupune devierea jejunului citiva cm istal de ligamentul Treitz. Portiunea proximala a segmentului jejunal dstal este anastomozat la stomac. Capatul distal al ansei Roux este anastomozata cu segmentul jejunal distal. Aceasta jejunojejunostomie este creeata la 40 cm distanta de gastrojejunostomia initiala pentru a minimaliza dezvoltarea gastritei de reflux alcalin.

Alte tehnici chirurgicale cuprind:

• corectarea aceleiasi gastrojejunostomii
• enteroenterostomie capat la capat
• interpozitia de segment jejunal
• rezectia ansei aferente.

Terapia antibiotica

Daca nu a intervenit perforatia este necesara doar o singura doza de antibiotic impotriva infectarii plagii.

Complicatii post-operatorii:

• infectarea plagii, dehiscenta plagii cu sau fara eviscerare
• infectia tractului urinar, atelectazie, pneumonie
• ruperea anastomozei, strictura anastomotica, ulcerarea marginala
• formarea de abces intra-abdominal, gastropareza gastrica, golire gastrica intirziata
• formarea de fistule interne sau entero-cutanate, obstuctia intestinala
• sindromul Dumping, gastrita de reflux alcalina
• sindromul de staza Roux, aritmii cardiace
• embolism pulmonar si tromboza venoasa profunda.

Prognostic

Dupa o procedura chirurgicala de corectare adecvata prognosticul este de obicei foarte bun, exceptie facind cazurile de cancer recurent sau avansat. Mortalitatea crescuta este asociata cu diagnosticul tardiv a sindromului de ansa aferenta. Mai frevent se coreleaza cu forma acuta a sindromului care conduce la perforatie intestinala sau gangrena cu sepsis abdominal.