Sindromul Budd-Chiari (Boala veno-ocluziva hepatica)

Sindromul Budd-Chiari sau boala hepatica veno-ocluziva este caracterizata de obstructia venelor hepatice si sechestrarea sangelui in ficat.

Dupa ce sangele intra in ficat acesta revine in circulatia sistemica prin venele hepatice si apoi vene cava inferioara, un vas mare care duce sangele inapoi la inima. In boala veno-ocluziva aceasta circulatie a sangelui este blocata partial. Rezultatul imediat este congestia hepatica - sechestrarea sangelui care intra in ficat. Ficatul devine sensibil dureros, marit de volum si determina disconfort.
Congestia determina trecerea fluidului sechestrat in cavitatea abdominala - ascita, una dintre cele mai comune simptome ale sindromului Budd-Chiari.

Daca obstructia este extrema si afecteaza si vasele care aduc sangele din restul jumatatii inferioare a corpului spre inima - vena cava inferioara, vor apare edeme periferice.

Un alt efect mai putin vizibil dar la fel de sever este hipertensiunea portala. Aceasta se caracterizeaza prin presiune crescuta in venele porte datorita blocajului in calea sangelui care trebuie sa dreneze afara din ficat. Venele blocate determina dilatarea altor vene ocolitoare - varicele. sangele sechestrat se poate reintoarce la inima prin venele esofago-gastrice. Acestea sunt fragile si nu pot face fata presiunii crescute a sangelui si se rup, determinind hemoragii variceale digestive.

Afectiunea apare mai ales la persoanele cu diateze trombotice, incluzand afectiuni mieloproliferative:

• policitemia vera
• hemoglobinuria nocturna paroxistica
• in sarcina
• tumori
• boli inflamatorii cronice
• tulburari ale coagularii
• infectii.

Terapia medicala poate fi instituita pe termen scurt cu beneficii simptomatice. Ca terapie unica este asociata cu o rata a mortalitatii de 85%. Aceasta cuprinde controlul ascitei, terapia anticoagulanta, antitrombotica si angioplastia.

Terapia chirurgicala in asociere cu cea medicala creste supravietuirea pacientului. Aceasta consta in decompresia chirurgicala sau efectuarea unui sunt transjugular intrahepatic portosistemic. Transplantul hepatic este o optiune atunci cand s-a instalat ciroza hepatica decompensata.

Prognosticul este negativ pentru pacientii care nu sunt tratati. Decesul rezulta prin insuficienta hepatica progresiva intr-o perioada de 3 luni pana la 3 ani de la data diagnosticului. Rata de supravietuire la 5 ani dupa suntarea portosistemica este de 38-87%. Dupa transplantul hepatic rata de supravietuire la 5 ani este de 70%.

Patogenie si cauze

Obstructia venelor intrahepatice conduce la o hepatopatie congestiva. Aceasta este determinata de blocarea venelor de calibru mic sau mare, cu congestie hepatica secundara pe masura ce sangele patrunde in ficat dar nu mai poate iesi. Leziunie hepatocelulare rezulta prin ischemia microvasculara datorata congestiei.

Sangele blocat in ficat se reintoarce la cord prin retele venoase ocolitoare de calibru mai mic si care nu pot face fata cantitatii si presiunii sangelui hepatic. Acestea cuprind reteaua venoasa esofagiana si cea gastrica, cauzand dilatarea vaselor de sange si formarea de varice. Varicele se vor rupe in final si vor determina hemoragii digestive severe.

Hipertensiunea portala si functia de sinteza proteica hepatica alterata determina acumularea de lichid de ascita in cavitatea peritoneala. La aceasta conditie patologica contribuie si rinichiul prin retinerea apei si a sarii prin activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron.
Obstructia se poate extinde si la vena cava inferioara determinand dezvoltarea de vene dilatate pe abdomen care sunt vizibile prin transparenta pielii.

Staza sanguina hepatica si congestia conduc la hipoxie si eliberarea de radicali liberi de oxigen care vor distruge hepatocitele. Aceste mecanisme vor culmina cu necroza hepatica in regiunile centrolobulare, cu fibroza centrolobulara progresiva, hiperplazie noduara regenerativa si ciroza hepatica.

Cauze

Majoritatea pacientilor prezinta o afectiune trombotica de baza. Cauzele sindromului Budd-Chiari sunt urmatoarele:

Afectiuni hematologice

• policitemia rubra vera, hemoglobinuria nocturna paroxistica
• conditii mieloproliferative patologice, sindromul anticorpilor antifosfolipidici
• trombocitoza esentiala.

Diateze trombotice mostenite

• deficienta de proteina C, deficienta de proteina S
• deficienta de antitrombina III, deficienta de factor V Leiden.

Infectii cronice

• chistul hidatic, aspergilloza, abcesul amoebic, sifilisul, tuberculoza.

Boli inflamatorii cronice

• boala Bechcet, boala intestinala inflamatorie
• sarcoidoza, lupusul eritematos sistemic
• sindromul Sjogren, boala de tesut conjunctiv mixt.

Tumori

• carcinomul hepatocelular, carcinomul celular renal, leiomiosarcomul
• carcinomul renal, tumora Wilms, mixomul atrial drept.

Folosirea de contraceptive orale, sarcina si starea post-partum au fost asociate cu sindromul Budd-Chiari.

Semne si simptome

Prezentarea clinica a sindromului Budd-Chiari depinde de cat de rapid se extinde ocluzia venelor hepatice si daca s-a dezvoltat o retea venoasa colaterala pentru a decompresa sinusoidele hepatice.

Sindromul poate fi clasificat in fulminant, acut, subacut sau cronic.

Pacientii cu forma fulminanta a sindromului se prezinta cu encefalopatie hepatica in opt saptamani de la dezvoltarea icterului.

Pacientii cu forma acuta prezinta simptome pentru o durata scurta de timp, ascita nerezolvabila si necroza hepatica fara formarea de colaterale venoase.

Forma subacuta este cea mai comuna si are un debut mai insidios. Ascita si necroza hepatica poate fi minima deoarece sinusoidele hepatice au fost decompresate de o circulatie venoasa portala colaterala. Cand sindromul Budd-Chiari este acut tromboza tuturor venelor hepatice majore este frecvena, fata de forma subacuta in care este prezenta doar la o treime dintre pacienti.

Forma cronica este o complicatie a cirozei.

Durerea abdominala, hepatomegalia si ascita sunt prezente la aproape toti pacientii cu sindromul Budd-Chiari. Totusi au fost descrisi si pacienti asimptomatici. Greata, varsatura si icterul moderat sunt mai frecvente in forma fulminanta si acuta, in timp ce splenomegalia si varicele esogastrice pot fi intilnite in formele cronice. Cand vena cava inferioara este ocluzata colateralele venoase dilatate sunt prezente pe flancuri alaturi de edemul picioarelor.

Fluidul se poate acumula in cavitatea peritoneala determinand ascita sau periferic cu edeme ale picioarelor. Venele varicoase se pot rupe si sangera, pacientii prezentind hematemeza.
Daca se dezvolta ciroza se poate ajunge la insuficienta hepatica cu deteriorarea functiilor cerebrale - encefalopatia hepatica, care duce la stari de confuzie si coma.

Cateodata simptomele intervin brusc precum in ocluzia venelor hepatice din sarcina. Bolnavele se simt obosite, iar ficatul este marit de volum. Apare durerea abdominala in hipocondrul drept. Simptomele aditionale cuprind varsaturile, icterul.

Regurgitatia tricuspida, pericardita constrictiva si mixomul atrial drept pot avea manifestari diferite de cele din sindromul Budd-Chiari. Absenta refluxului hepato-jugular la aplicarea unei presiuni abdominale exclude cauza cardiaca a ascitei.

Complicatii:

• encefalopatia hepatica
• hemoragia variciala
• sindromul hepatorenal
• hipertensiunea portala
• complicatiile secundare statusului hipercoagulant.

Diagnostic

Studii de laborator

• paracenteza reprezinta examinarea lichidului ascitic cu rol important in diagnostic
• pacientii pot prezenta concentratii inalte de proteine in lichidul de ascita > 2g/dL
• celulele seriei albe sunt mai putine de 500/μL
• gradientul albuminei serice/ascitice este sub 1:1 (exceptie facand formele acute ale bolii).
• testele biochimice de rutina sunt nespecifice, pot apare usoare cresteri ale aminotransferazelor serice si fosfatazei alkaline, la 25-50% dintre bolnavi
• testele hematologice sunt necesare pentru a evidentia o eventuale diateza hipercoagulabila.

Studii imagistice

Ecografia Doppler hepatica cu o sensibilitate si specificitate de peste 85% este tehnica de ales pentru investigatia ficatului cand este suspectat sindromul Budd-Chiari. Se observa zone necrotice ale ficatului, trombi.

Rezonanta magnetica nucleara ajuta in evidentierea circulatiei venoase hepatice. Are o sensibiliate si specificitate de 90%. Este utila la investigarea venei cave inferioare si poate permite diferentierea formei acute de cea subacuta si cronica a sindromului.

Computer tomografia poate fi utila in delimitarea anatomiei circulatiei venoase si a configuratiei ficatului cand se opteaza pentru un sunt transjugular intrahepatic.

La venografia hepatica se pot observa trombi in venele hepatice.

Echocardiografia poate fi necesara la unii pacienti pentru a investiga regurgitatia tricuspidiana, pericardita constrictiva sau un mixom atrial drept.

Biopsia hepatica poate fi necesara pentru a confirma diagnosticul si identifica daca s-a dezvoltat ciroza hepatica.

Diagnostic diferential

• pericardita constrictiva
• insuficienta cardiaca dreapta
• boala hepatica metastatica
• boala hepatica alcoolica
• boala hepatica granulomatoasa.

Tratament

Tratamentul depinde de cat de repede evolueaza si cat de severa este boala. Cand simptomele debuteaza brusc iar cauza este un cheag de sange, medicamentele fibrinolitice sunt utile. Pe termen lung terapia anticoagulanta previne marirea si recurenta trombilor.

Agentii anticoagulanti folositi cuprind:

• warfarina - interfera cu sinteza hepatica a factorilor coagularii dependenti de vitamina K.

Agentii fibrinolitici:

• streptokinaza - actioneaza impreuna cu plasminogenul pentru a-l converti in plasmina; plasmina degradeaza trombii de fibrina, fibrinogenul si alte proteine plasmatice
• urokinaza - este un activator direct al plasminogenului care actioneaza pe sistemul fibrinolitic endogen si transforma fibrinogenul in plasmina; avantaje: este nonantigenic
• ateplaza - activator tisular al plasminogenului folosit in terapia infarctului miocardic acut, atacul ischemic acut si embolismul pulmonar; este sigur si eficace in administrarea asociata cu heparina sau aspirina in primele 24 de ore dupa instalarea simptomelor.

Ascita trebuie controlata cu diuretice si restrictie de apa si sare. Antidiurticele cele mai folosite sunt spironolactona si furosemidul. Paracenteza si infuzia intravenoasa de albumina sunt necesare atunci cand ascita este in tensiune sau refractara la terapia diuretica.

Daca o vena este blocata sau distrusa de un inel membranos angioplastia poate fi eficienta pentru a permeabiliza vena.

Angioplastia percutana transluminala sau transhepatica pentru segmente localizate ale venelor ocluzate sau a le venei cave inferioare amelioreaza simptomele la peste 70% dintre pacienti. Riscul de restenoza este mare.

Daca terapia trombolitica este ineficienta se opteaza pentru un sunt transjugular intrahepatic portosistemic. Plasarea acestui sunt intre venele hepatice si cea porta este utila la pacientii cu vena cava inferioara ocluzata, la cei la care presiunea dintre vena porta si venele intrahepatice este sub 10 mm Hg si la cei cu afectare hepatica severa. Este recomandata si la pacientii cu sindrom acut la care terapia trombolitica a esuat.

Terapia chirurgicala

Sunturile peritoneovenoase pot ameliora ascita dar nu scad presiunea sinusoidelor hepatice.

O obstructie membranoasa a venei cave inferioare poate fi excizata si efectuata anastomoza venoasa.

Sunturile porto-sistemice, prin scaderea presiunii sinusoidale pot determina reversibilitatea necrozei hepatice si preveni ciroza. Este recomandat pentru pacienti cu forma subacuta a sindromului atunci cand cauza acestuia este asociata cu un prognostic favorabil.

Transplantul hepatic determina o rata de supravietuire de 95%. Indicatiile sunt insuficienta hepatica fulminanta, ciroza si esecul sunturilor porto-sistemice datorita severitatii bolii de baza.

Pacientii cu policitemia vera care prezinta hemoglobina peste 10g/dL si mai putin de 30.000 de celule albe pe milimetru cub si care nu au trisomie 8, blasti circulanti sau simptome severe hipercatabolice au o rata de supravietuire de peste 7 ani si sunt candidati pentru transplant.

Pacientii cu trombocitemie esetiala au un prognostic pe termen lung favorabil si ar trebui sa fie indicati pentru transplant.

Bolnavii cu hemoglobinurie nocturna paroxistica pot avea tromboza recurenta dupa transplant, dar rata de supravietuire este peste 5 ani.

Complicatiile dupa transplantul hepatic cuprind:

• tromboza arteriala sau venoasa
• sangerari asociate terapiei anticoagulante.

Dupa transplant poate fi necesara terapia de anticoagulare pe termen lung, desi multe tulburari mieloproliferative au fost controlate cu aspirina si hidroxiuree.

Prognostic

Factorii asociati cu un prognostic favorabil sunt varsta tanara la diagnostic, absenta cantitatii mari de ascita si un nivel scazut al creatininei serice.
Identificarea cauzei sindromului Budd-Chiari perin tehnicile radio de imagistica are cel mai mare efect asupra prognosticului. Tratamentul medical si chirurgical pot prelungi viata pacientilor pana la 8 ani dupa care este recomandabil transplantul hepatic.