Tulburarea de personalitate borderline

Tulburarea de personalitate borderline este caracterizată prin modificări ale dispoziţiei, comportamentului şi a capacităţilor relaţionale. Se corelează cu depresia, tulburările anxioase, abuzul de substanţe, tulburările alimentare şi cu episoade suicidare. Uneori, se poate asocia cu episoade psihotice tranzitorii.

În SUA, diagnosticul anual al acestei afecţiuni este de 1. 6% din populaţia adultă. Pare a fi mai frecventă în rândul femeilor.

Iniţial, termenul borderline a fost ales pentru descrierea afecţiunii, întrucât se considera că aceşti indivizi sunt la limita dintre psihoză şi celelalte tulburări psihiatrice. [1], [2], [3]

Anatomie și mecanisme neurobiologice

Structurile cerebrale implicate în procesarea emoţiilor sunt reprezentate de: nucleul amigdalian, lobul insulei, cortexul cingulat posterior, hipocampul, cortexul cingulat anterior, regiunile reglatorii prefrontale (cortexul prefrontal dorsolateral, cortexul prefrontal latero-ventral).

Cortexul frontal dorso-lateral este implicat în motivaţie şi funcţiile executive. Cortexul cingulat anterior are rol în: anticiparea recompenselor, luarea deciziilor, empatie, emoţii, controlul impulsivităţii. Amigdala este implicată în procesarea emoţiilor, iar hipocampul are roluri în memorare şi învăţare. În tulburarea de personalitate de tip borderline s-a constatat o reducere a volumului de substanţă cenuşie din nucleul amigdalian stâng şi hipocampul drept.

Tehnicile de RMN funcţional au pus în evidenţă activitatea diferitelor structuri cerebrale în tulburarea de tip borderline. S-a observat o activare importantă la stimuli negativi în amigdala stângă, hipocampul stâng, cortexul cingulat posterior coroborată cu activitatea diminuată în regiunile prefrontale (cortexul frontal dorsolateral). De asemenea, s-a obsevat că terapia dialectică-comportamentală a dus la atenuarea activităţii amigdaliene stângi.

Studiile moleculare au demonstrat modificarea sintezei de serotonină ceea ce duce la simptomele depresive, anxioase şi comportamentul suicidal din tulburarea borderline. În plus, alterarea receptorilor de serotonină (5-HT) de tip 2A, determină suicid, labilitate emoţională şi absenţa controlului impulsivităţii. [4], [5]

Cauze

Cauzele sunt reprezentate de factorii genetici şi de factorii de mediu. S-a pus în evidenţă că este o boală care poate avea o importantă moştenire genetică şi poate fi declanşată şi de factori sociali precum relaţiile familiale instabile.

Astfel, dintre experienţele traumatice care pot genera această tulburare de personalitate se pot aminti:

• teama cronică sau stresul cronic;
• instabilitatea familială (părinte alcoolic sau cu o anumită afecţiune psihiatrică);
• abuzul fizic sau sexual, neglijenţa sau pierderea unui părinte.

Mecanismul psihopatologic prin care acestea acţionează este reprezentat de dezvoltarea unor strategii de adaptare sau a unei viziuni despre lume şi despre relaţiile interpersonale care nu mai sunt convenabile în viaţa de adult. [1], [3], [4], [6]

Semne şi simptome

Simptomele debutează, de regulă, în adolescenţă sau în prima parte a vieţii adulte. Sunt şi alte studii care indică faptul că pot apărea chiar din copilărie.

În privinţa semnelor şi a simptomelor, DSM IV TR (Manualul de Diagnsotic şi Clasificare Statistică a Bolilor Mintale, ediţia a IV-a, revizuită) consideră că trebuie să fie prezente minimum 5 din următoarele trăsături pentru a diagnostica o persoană cu tulburare de personalitate de tip borderline:

• reacţii extreme (panică, depresie, furie, acţiuni impulsive) faţă de abandonul real sau perceput;
• relaţii interpersonale alterate (viraj de la idealizare sau apropiere extremă faţă de o persoană până la furie sau devalorizare);
• imagine asupra sinelui distorsionată şi instabilă ce conduce la modificări ale sentimentelor, opiniilor, valorilor, planurilor sau ţintelor de viitor;
• comportament impulsiv şi periculos (activitate sexuală neprotejată, abuz de substanţe, condus imprudent, nevoie compulsivă de a mânca);
• comportament suicidar recurent şi ameninţări legate de autovătămare;
• modificări ale dispoziţiei intense (fiecare episod durează de la câteva ore la câteva zile);
• sentimente cronice de gol interior şi plictis;
• furie disproporţionată cu natura evenimentelor, tulburări de control al furiei;
• gânduri paranoide importante; simptome disociative importante (rupere de sine, derealizare, depersonalizare, ruperea contactului cu realitatea).

Experienţele din tulburarea de personalitate de tip borderline se pot clasifica în atitudinea legată de propria persoană şi expresia tulburării faţă de ceilalţi oameni.

Atitudinea faţă de propria persoană

Este reprezentată de:

• tendinţa la izolare;
• copleşire faţă de propriile emoţii şi faţă de modificările rapide (loc de muncă, hobby-uri, ţinte);
• senzaţia că există o problemă intrinsecă ce determină recurgerea la comportamente autodistructive sau chiar suicid;
• imposibilitatea de a cunoaşte ceea ce doreşte de la viaţă, ceea ce-i place sau nu;
• percepţia că este o persoană rea sau chiar că nu este deloc o persoană;
• percepţia că este un copil printre adulţi.

În consecinţă, comportamentul va fi grefat de:

• schimbări frecvente ale locurilor de muncă, hobby-urilor, ambiţiilor, ţintelor sau studiilor;
• automutilare şi comiterea unor acte suicidale;
• consum crescut de alimente, până în punctul în care devin dăuntătoare pentru sănătate sau de droguri;
• oprirea chiar înainte de atingerea unui anumit ţel sau evitarea anumitor activităţi în care crede că nu va reuşi sau va fi dezamăgit;
• preferinţa de a rămâne în permanenţă ocupat/ă pentru a nu se simţi singur/ă.

Expresia tulburării faţă de alţi oameni

• persoana simte că prietenii o vor părăsi dacă s-au supărat pe ea;
• se simte ca şi cum nimeni nu ar înţelege-o sau că nu este ca alţi oameni şi nu va fi în stare să-i înţeleagă;
• consideră că anumite persoane sunt perfecte şi nu ar putea-o răni niciodată şi că altele îi doresc numai răul: niciodată nu există cale de mijloc;
• lumea pare înfricoşătoare şi periculoasă, iar persoana doreşte să fugă şi să se ascundă de ea.

Modul în care ar putea reacţiona se manifestă prin:

• izbucniri violente atunci când apare ura faţă de o anumită persoană;
• încercarea extremă de a-i plăcea pe oameni;
• evitarea oamenilor, considerându-se o persoană oribilă;
• înceterea relaţiilor cu prietenii sau cu partenerul de viaţă de teamă să nu fie abandonată.

De asemenea, studiile au mai demonstrat tendinţa de a observa furie chiar şi atunci când feţele oamenilor sunt neutre şi o reactivitate importantă la cuvinte cu încărcătură negativă.

În privinţa suicidului şi a tentativelor de suicid, 80% dintre persoanele cu tulburare borderline au tentative de suicid şi în jur de 4-9% dintre acestea ajung să comită acte suicidare. Tentativele de suicid se manifestă în special prin: tăiere, ardere, lovire, tricotilomanie (ruperea firelor de păr din cap). Din punct de vedere psihologic, apelarea la aceste metode de autovătămare este pentru: reglare emoţională, autopedepsire, exprimarea durerii. [1], [2], [4], [7], [8]

Diagnostic şi diagnostic diferenţial

Tulburarea borderline rămâne de multe ori nediagnostisticată sau este subdiagnosticată. Specialiştii care pot stabili diagnosticul sunt medicul psihiatru sau psihologul clinician în urma interviului cu pacientul despre istoricul acestuia şi despre simptome. Dacă este cazul, aceștia pot discuta cu ceilalţi medici care au evaluat pacientul şi cu prietenii sau familia acestuia. De obicei tulburarea este diagnosticată la adulţi, întrucât atât în copilărie cât şi în adolescenţă personalitatea este încă în formare. Cu toate acestea, un psihiatru specializat în psihiatria copilului şi a adolescentului care consideră că anumite simptome persistă pentru o perioadă mai lungă de timp, poate pune diagnosticul de tulburare de personalitate de tip borderline şi la adolescenţi.

Se recomandă efectuarea examenului clinic complet pentru a exclude alte boli ce pot determina simptome asemănătoare. În egală măsură, este utilă şi aflarea istoricului familial de boli mentale. Pot exista comorbidităţi psihiatrice ale căror simptome să se suprapună peste cele de tulburare borderline, care în cazul femeilor, sunt reprezentate de: depresie majoră, tulburări anxioase, tulburări alimentare, iar în cazul bărbaţilor de: abuzul de substanţe sau tulburare de personalitate antisocială.

În SUA, statisticile au arătat că 85% dintre indivizii cu tulburare de personalitate de tip borderline suferă de comorbidităţi psihiatrice. Afecţiunea se mai poate corela cu boli organice de tipul: hipertensiunii arteriale, diabetului zaharat, durerilor de spate, artritei, fibromilagiei.

Diagnosticul diferenţial se realizează cu:

• tulburarea bipolară;
• tulburarea post-traumatică de stres cronicizată;
• depresia;
• afecțiuni psihotice;
• tulburarea antisocială de personalitate. [3], [5], [6]

Tratament

Tratamentul presupune combinarea psihoterapiei cu tratamentul medicamentos, fiind astfel necesară o cooperare între psihologi și medicul psihiatru.

Psihoterapia este prima opţiune terapeutică de luat în calcul. Rolul principal al acesteia este cel de ameliorare a simptomelor.

Psihoterapia cognitiv-comportamentală are scopul principal de a identifica gândurile sau comportamentele de bază ce provoacă percepţii inadecvate despre propria persoană şi dificultăţile relaţionale. Este utilă şi în reducerea simptomelor anxioase, modificărilor de dispoziţie şi a comportamentelor suicidare.

O variantă a psihoterapiei cognitiv-comportamentale, special creată pentru această tulburare de personalitate, este terapia dialectică-comportamentală. Aceasta presupune creşterea atenţiei la situaţia actuală, controlul emoţiilor intense, ameliorarea comportamentelor autodistructive şi îmbunătăţirea relaţiilor. Îşi doreşte să stabilească un echilibru între modificările comportamentale şi acceptarea anumitor gânduri sau comportamente.

O altă formă de psihoterapie desprinsă din psihoterapia cognitiv comportamentală este terapia centrată pe scheme cognitive. Aceasta îşi propune modificarea modului în care o persoană se vede pe sine (imaginea negativă asupra sinelui). De asemenea, încearcă să identifice modul în care oamenii reacţionează la mediul înconjurător, maniera în care interacţiunea cu ceilalţi este afectată şi urmăreşte adaptarea la stres şi la problemele cotidiene.

În egală măsură, benefică în tulburarea borderline este terapia de grup, care presupune ameliorarea interacţiunilor interumane şi îmbunătăţirea modului de exprimare. Se poate recurge şi la includerea familiei în psihoterapie astfel încât să se dezvolte anumite abilităţi de a înţelege şi de susţinere mai eficientă a persoanei cu această tulburare.

 
Alte forme de psihoterapie la care se poate apela sunt: terapia bazată pe mentalizare, terapia cognitiv-analitică, terapia psihodinamică, terapia interpersonală, art-terapia.

Recăderile după o formă sau alta de terapie condusă eficient sunt relativ scăzute, unele studii indicând un procent de doar 6%.

Medicaţia este utilizată numai pentru reducerea simptomelor ca: anxietate, depresie şi impulsivitate. Se pot administra: antidepresive, antipsihotice, timostabilizatoare (stabilizatoare ale dispoziţiei).

• Inhibitorii selectivi de recaptare ai serotoninei intră în categoria antidepresivelor şi au rolul de a modifica dispoziţia depresivă şi de a controla comportamentul impulsiv. Dintre cele mai folosite se pot menţiona: fluoxetina, sertralina şi venlafaxina (inhibitor de recaptare a serotoninei şi a noradrenalinei).
• Antidepresivele triciclice şi heterociclice au toxicitate mai mare decât precedentele, astfel că trebuie administrate cu prudenţă. Dintre cele mai folosite se vor aminti: amitriptilina, imipramina şi desimipramina.
• Timostabilizatoarele au rol în reducerea dereglărilor afective. Cele mai utilizate sunt: litiul, carbamazepina şi valproatul.
• Antagoniştii receptorilor opiozi pot fi administraţi pentru blocarea analgeziei şi euforiei induse de automutilare. Naloxona este cea mai utilizată în acest sens.
• Neurolepticele au efecte pe simptomele schizotipale, psihoză, furie şi ostilitate. Dintre cele folosite în tratamentul tulburării de personalitate de tip borderline se pot aminti: haloperidolul, perphenazina, thiothixenul, loxapina, clorpromazina.
• Terapia electroconvulsivantă nu se foloseşte decât în cazurile grave de depresie asociată tulburării de personalitate de tip borderline.

Ca forme alternative de tratament se pot menţiona acizii graşi omega 3, utili în reducerea depresiei şi a agresivităţii. În privinţa terapiilor complementare, şi-au dovedit o oarecare aplicabilitate în tulburarea borderline: tehnicile de mindfulness, hipnoterapia, yoga, exerciţiile fizice, relaxarea, masajul şi aromaterapia. [1], [2], [4], [8], [9]

Metode de autoajutoare şi sfaturi pentru familie şi pentru prieteni

Autoajutorarea presupune:

• discutarea cu medicul despre tratament şi urmărirea acestuia;
• menţinerea unei igiene mentale adecvate (mese regulate, somn suficient);
• implicarea în activităţi pentru reducerea stresului;
• stabilirea unor ţinte realiste;
• împărţirea sarcinilor consistente în unele mai mici, cu stabilirea priorităţilor;
• petrecerea timpului în preajma oamenilor potriviți şi alegerea unui confident;
• deschiderea faţă de oameni în legătură cu situaţiile şi evenimentele care pot declanşa anumite simptome;
• acceptarea faptului că simptomele vor dispărea treptat;
• căutarea şi identificarea situaţiilor, locurilor, persoanelor în preajma cărora să se simtă confortabil;
• acumularea a suficient de multe informaţii despre tulburare de personalitate de tip borderline.

Autoajutoararea pe termen lung urmăreşte:

• îmbunătăţirea comunicării cu prietenii și cu familia (împărtăşirea gândurilor supărătoare);
• învăţarea de a cere ajutor;
• menţinerea unui jurnal al modificărilor de dispoziţie;
• somnul suficient;
• efectuarea de exerciţii fizice în mod regulat;
• alegerea unei diete echilibrate;
• căutarea ajutorului unui specialist.

Sfaturi pentru familie:

• urmărirea semnalelor de alarmă;
• încurajarea tratamentului susținut;
• înţelegerea tratamentului şi a necesităţii acestuia;
• discurs onest şi călduros cu persoana cu tulburare de tip borderline;
• reacţii calme.

Sfaturi pentru apropiați:

• ajutarea persoanei să-i fie stabilit diagnosticul şi să primească tratamentul corespunzător, cât şi încurajarea acesteia pentru menţinerea tratamentului sau alegerea unor alternative dacă simptomele nu se îmbunătăţesc;
• oferirea sprijinului (înţelegere, răbdare, încurajare);
• informarea despre acest tip de tulburare de personalitate;
• evitarea ignorării comentariilor sau a planurilor unei persoane referitoare la intenţiile sucidale. [1], [2], [5], [10]