Sindromul abstinentei neonatale (Sevrajul nou-nascutului)

Sindromul abstinentei neonatale la droguri sau medicamente este o conditie complexa patologica definita ca o constelatie de semne si simptome comportamentale si fiziologice similare, in ciuda proprietatilor diferite ale agentului cauzativ.

Sunt recunoscute doua tipuri majore ale sindromului:

• sindromul de abstinenta prenatala sau materna la folosirea substantelor care determina sevraj la nou-nascut
• sindromul de abstinenta neonatal secundar intreruperii medicamentelor precum fentanil sau morfina folosite pentru terapia durerii la nou-nascut.

Sindromul de abstinenta neonatala apare la intreruperea brusca a analgeziei opioide, dupa o expunere prelungita la medicament. Toleranta si simptomele de sevraj pot apare dupa cinci sau mai multe zile de intrerupere a infuziei de fentanil si este mai pronuntata decit la nou-nascutii expusi la morfina.

Abuzul matern de substante ilegale - cauza sindromului de abstinenta neonatal, este o cauza principala a problemelor mentale, fizice si psihologice la copii. Folosirea de substante de catre femeile gravide are consecinte medicale si de crestere pentru nou-nascut. Abuzul de droguri in sarcina si comportamentul psihomotor neonatal secundar sevrajului opiaceelor si drogurilor este astazi o problema semnificativa clinica si sociala.

Tratamentul si medicatia tinteste sevrajul la opiacee si cocaina. Naloxona nu este administrata la copiii mamelor care au folosit narcotice: opium, heroina, metadona, hidrocodona, deoarece determina convulsii si sevraj acut. Desi intelegerea abuzului multidrog si a actiunilor acestora este dificila, nu exista un plan de tratament pentru sevrajul la amfetamina, marijuana, nicotina sau alcool. Exista inca controverse asupra tratamentului farmacologic adecvat. Se administreaza fenobarbital daca mama a folosit opioide.

Patogenie

Cele mai multe droguri ilicite cauzeaza dependenta la mama si fat. Dependenta sau tolerenta la fat se datoreaza pasajului drogurilor prin bariera placentara, in diferite grade in functie de proprietatile farmacochinetice ale drogurilor. Substantele care actioneaza asupra sistemului nervos central sunt de obicei inalt lipofile si au greutate moleculara relativ mica. Aceste caracteristici faciliteaza trecerea din circulatia materna in cea fetala cu echilibrarea rapida a substantei libere intre fetus si mama. Odata ce drogul a trecut de bariera placentara, acestea tind sa se acumuleze in fetus datorita imaturitatii functiei renale si a enzimelor folosite pentru metabolizare. Intreruperea pasajului transplacentar al drogurilor la nastere determina un sindrom de sevraj.

Manifestarile abstinentei neonatale depind de factori diferiti, in functie de drogul folosit, doza, frecventa administrarii si metabolismului copilului. Depinde de asemenea de matabolismul mamei si de functia renala a acesteia. Sevrajul este in general o actiune a timpului de injumatatire a drogului. Cu cit timpul de injumatatire al drogului este mai mare, cu atit instalarea sevrajului este mai tardiva. Un timp de injumatatire lung este asociat si cu frecventa scazuta a dezvoltarii sindromului de sevraj la copil.

Opiaceele produc cel mai dramatic efect asupra mamei si fatului. In afara de simptomele de sevraj comune ale copilului se adauga greutatea mica la nastere, prematuritatea si retardul cresterii intrauterine. Datorita timpului scurt de injumatatire, sevrajul la heroina poate debuta la 24 de ore de la nastere si atinge maximul la 48-72 de ore. Hipnoticele sedative cum sunt benzodiazepinele si barbituricele au o durata a timpului de injumatatire lunga, iar sevrajul poate debuta la 2 saptamini dupa nastere.

Metadona este folosita pentru a trata dependenta de heroina iar efectele sale asupra fetusului sunt similare efectelor heroinei. Timpul de injumatatire al metadonei este de peste 24 de ore, iar sevrajul acut poate apare in primele 48 de ore dupa nastere si dureaza 14 zile. Nou-nascutii sunt la risc crescut se distres fetal si avort, alterarea cresterii fetale si sindromul decesului subit al copilului. Trombocitoza apare in a doua saptamina de viata si poate continua pina la 4 luni. Severitatea sevrajului metadonei este dificil de stabilit, dar dozele materne mari sunt asociate cu simptome severe la nou-nascut.

Cocaina si amfetaminele sunt stimulanti cu efecte vasoconstrictoare puternice, care dinamizeaza eliberarea si blocheaza recaptarea neurotransmitatorilor: dopamina, epinefrina, norepinefrina si serotonina. Cocaina este un stimulant potent al creierului care altereaza naurotransmitatorii majori si traverseaza rapid placenta. Studiile arata ca nou-nascutii expusi la cocaina prezinta reflex Moro hiperactiv, reflex de supt excesiv.

Metilxantina acumuleaza in singele copiilor alaptati la sin ale caror mame consuma cafeina. Nicotina este transmisa prin placenta si poate atinge concentratii cu 15% peste nivelul matern. Expunerea in utero afecteaza orientarea, reglarea autonoma a fatului. Afecteaza capacitatea fatului de a se simti confortabil si este asociata cu reflex de spaima si tremor exagerat.

Expunerea fetala la marijuana nu determina sevraj, dar este asociata cu:

• hipoglicemia
• hipocalcemia
• sepsis
• encafalopatie hipoxica
• hemoragie intracraniana.

Efectul asupra fatului depinde de doza. Nou-nascutii expusi la marijuana in utero pot prezenta semne de toxicitate la nicotina:

• tahicardie
• perfuzie slaba
• iritabilitate
• alimentatie deficitara.

Inhibarea cresterii este pronuntata la nastere si afecteaza greutatea, inaltimea si circumferinta capului. Efectele cognitive pot persista pina la virsta scolara.

Nou-nascutii expusi la antidepresive in utero sunt la risc crescut de sindrom de abstinenta neonatala. Copiii expusi in ultimul trimestru de sarcina prezinta sindrom de toleranta. Acesta se manifesta prin:

• iritabilitate
• agitatie
• tremor
• frecventa respiratorie crescuta
• congestie nazala
• emeza
• diaree.

Aceste manifestari sunt autolimitante si dispar la doua saptamini de viata.

Cauze si factori de risc

Drogurile asociate frecvent cu problemele neonatale cuprind urmatoarele:

Opiacee si narcotice

• codeina, fentanil, heroina, metadona
• meperidina, morfina, pentazocina
• propoxifen, clordiazepoxid, diazepam
• lorazepam, buprenorfina.

Alte droguri

• barbiturice, cafeina, cocaina, etanol
• difenhidramina, hidroxizina, inhibitorii selectivi ai recaptarii de serotonina
• marihuana, nicotina, penciclidina
• mebrobamat, glutetimida, etclorvinol.

Semne si simptome

Severitatea sevrajului neonatal depinde de droguri si de frecventa abuzului in timpul sarcinii.

Sevrajul la barbiturice

Semnele cuprind:

• iritabilitate
• tremor sever
• hiperacuzie
• plins excesiv
• instabilitate vasomotorie
• diaree
• neliniste
• tonus crescut
• hiperfagie
• varsaturi
• somn tulburat.

Sevrajul la marijuana

Pentru acest drog s-a observat un sindrom usor de sevraj similar cu cel al opiaceelor. Semnele pot cuprinde:

• hiperacuzie
• tremor
• reflex Moro proeminent

simptome care necesita rar tratament.

Sevrajul la nicotina

Se observa semne usoare incluzind:

• tremor fin
• variatii ale tonusului
• reglare autonoma deficitara.

Sevrajul narcotic acut

Acest fenomen debuteaza la 24-48 de ore dupa nastere in functie de timpul scurs de la ultima doza. Totusi semnele pot sa nu apara la copil decit la 3-4 zile de la nastere.

Sevrajul la metadona

Simptomele tipic apar la 48-72 de ore dar pot sa nu apara pina cind copilul are 3 saptamini. Acest fenomen este observat la copiii ale caror mame au luat doze mari excesiv.

Sevrajul la buprenorfina

Simptomele apar in primele 72 ore de la nastere. Sunt raportate mai putine complicatii postnatale fata de metadona. Studiile arata miscari spasmodice si hipertonie a membrelor inferioare la 9 luni.

Sevrajul la opiacee

Semnele cuprind:

• hiperiritabilitate
• disfucntie gastrointestinala
• detresa respiratorie
• simptome autonome vagi (stranut, febra, cascat si piele marmorata).
• Tremorul si miscarile spasmodice, plinsul excesiv, hipertonie sunt frecvente.
• Reflexele normale pot fi exagerate.
• Incontinenta este comuna conducind la dermatita de scutec si dezechilibru electrolitic.

Simptomele pe termen lung cuprind:

• hiperfagie
• transpiratii
• hiperacuzie
• tulburari ale somnului
• toleranta diminuata la modificarile mediului inconjurator
• diaree.

Sevrajul la cocaina

Semnele acute precum:

• tremor
• plinset exagerat
• iritabilitate
• suctiune exagerata
• stare de hiperalerta
• apnee
• tahicardie

pot fi vazute in primele 72 de ore de viata.

Sevrajul la amfetamine

Studiile sugereaza ca abuzul de amfetamine in sarcina este asociat cu risc crescut de prematuritate si retard al cresterii intrauterine. Riscul de malformatii congenitale nu pare a fi crescut.

Sevrajul la antidepresive

Este cea mai studiata clasa de psihotrope. Datorita folosirii pe scare larga s-a studiat si problema sevrajului la mama si copil. Manifestarile clinice cuprind detresa respiratorie. Sunt observate mai ales la mamele care iau inhibitori selectivi ai recaptarii de serotonina cu actiune scurta-paroxetin.

Complicatiile perinatale cuprind

• abuzul de cocaina datorita proprietatilor vasoconstrictoare este asociat cu cresterea singerarii vaginale, ruperea placentei, placenta praevia, ruperea prematura a membranelor, avort, pneumotorax, pneumonie, malnutritie si convulsii
• amfetamina se manifesta similar cocainei si este asociata cu risc similar al rupturii de placenta, hipertensiune materna, boala renala
• opioidele cresc rata travaliului prematur, ruptura prematura a membranelor, prezentatiilor fetale anormale, hemaragie antepartum, toxemie, anemie, iritabilitate uterina, infectii
• alcoolul este asociat cu cresterea ratei rupturii placentare, avorturi spontane
• canabinoizii sunt asociati cu cresterea nivelului seric al carboxihemoglobinei, travaliu laborios.

Prematuritatea asociata tuturor drogurilor determina complicatii medicale precum:

• asfixia
• hemoragie intracraniana neonatala
• sindrom de detresa respiratorie
• hipoglicemie
• septicemie
• hiperbilirubinemie.

Evolutia bolii

Sindromul de sevraj neonatal apare la 60% dintre fetusii expusi la droguri. Expunerile la heroina, codeina, metadona si meperidina au fost frecvent descrise. Pe masura ce sunt prescrise mai multe droguri psihotrope apar mai multe sindroame de sevraj.
Sevrajul neonatal este o problema frecventa in populatiile in care drogurile sunt administrate terapeutic, recreational sau pentru dependenta si sunt disponibile gravidelor. Incidenta este greu de determinat. Decesul este rar asociat doar cu sevrajul dar apare drept consecinta a prematuritatii, infectiilor si asfixiei perinatale severe. Rata de mortalitate pe lunga durata este mica desi riscul de sindrom de moarte subita al copilului este ridicat la pacientii in sevraj la opiacee.
Alimentatia deficitara este o problema comuna la copii cu sevraj. Alterarile neurologice apar in timpul sevrajului si previn functiile autonome normale. Nou-nascutii in particular depind de reflexul de suctiune si deglutitie care pot fi semnificativ afectate de expunerea la droguri.

Diagnostic

Studii de laborator

• testul ELISA este cel mai folosit pentru screeningul drogurilor, identifica prezenta substantei si nu este un test cantitativ
• testele de singe sunt limitate ca valoare datorita metabolizarii rapide a drogurilor si a concentratiilor mici ale acestora in singe.

Urinoanaliza

• urina a fost traditional optiunea pentru testarea neonatala pentru droguri, metabolitii excretati in urina pot fi detectabili pentru citeva zile pina la saptamini in functie de drog
• urina este usor de obtinut, necesita preparare minima si poate fi analizata prin numeroase tehnici de laborator
• probele de urina contin cantitati de drog mai mari decit cele de singe
• testele de urina pot detecta administrarea recenta de cocaina, amfetamine, marijuana, barbiturice si opiacee
• cocaina poate fi detectata in urina 8 ore dupa administrarea la mama si 72 de ore la nou-nascut
• detectarea drogurilor depinde de multiple variabile: metabolismul pacientului, statusul de hidratare, ruta de administrare si frecventa ingestiei
• nu exista droguri cunoscute care sa reactioneze incrucisat cu cocaina si marijuana.

Analiza meconiului

• este considerate cea mai buna metoda de a detecta expunerea la droguri in sarcina
• este de valoare pentru detectarea expunerii la cocaina si opioide dupa trimestrul doi de sarcina
• meconiul poate fi contaminat cu urina fetala
• testele fals-pozitive apar daca meconiul este contaminat cu urina.

Analiza firului de par

• testarea firului de par neonatal poate identifica expunerea la droguri
• parul incepe sa se dezvolte la 6 luni de gestatie, un rezultat pozitiv indica folosirea de droguri in ultimul trimestru
• testarea parului este avantajoasa deoarece specimenul poate fi prelevat in orice moment in timpul primelor 3 luni de viata dupa care este inlocuit cu parul de copil
• metoda este utila in detectarea narcoticelor, marijuana, cocaina
• tehnica este scumpa si nu este disponibila pe scara larga
• o expunere recenta nu poate fi detectata deoarece parul creste incet
• analiza a 1,5 cm de par matern arata folosirea de droguri in ultimele 3 luni
• metabolitii drogurilor pot fi identificati in parul copilului pentru 2-3 luni dupa nastere.

Detectarea expunerii la droguri din tesutul cordonului ombilical are o sensibilitate similara precum probele de meconiu. Cordonul ombilical este prelevat noninvaziv si usor si poate identifica o varietate de droguri.

Diagnostic diferential

• hipertiroidism
• hipocalcemie
• hipoglicemie
• sepsis
• hiperviscozitatea singelui
• hemoragia intracraniana.

Tratament

Terapia medicala

Tratamentul primar al simptomelor neonatale asociate expunerii la droguri trebuie sa fie suportiv deoarece terapia farmacologica prelungeste spitalizarea si expune copilul la agenti care nu sunt necesari de obicei. Farmacoterapia pentru copiii cu simptome severe de sevraj este necesara pentru a le permite alimentatia, somnul, cistigul in greutate si interactiunea cu mama.
Tratamentul optim pentru abstinenta neonatala nu este inca stabilit. Numerosi agenti farmacologici sunt folositi pentru a trata acest sindrom. Pentru sevrajul la opioide se administreaza morfina si metadona drept substitute. Terapiile nonmorfinice cu fenobarbital, clorpromazina, diazepam, clonidina aduc ameliorare simptomatica.

Terapia nonfarmacologica cuprinde

• evaluarea zilnica a semnelor de sevraj, incluzind tulburarile de somn, ale alimentatiei si alte cistigului in greutate
• reducerea luminozitatii, minimalizarea zgomotelor, evitarea manipularii excesive
• administrarea de mese frecvente, reduse cantitativ cu formule hipercalorice.

Terapia cu naloxona:
Administrarea naloxonei este contraindicata la copiii ale caror mame sunt cunoscute a fi dependente de opioide datorita riscului de convulsii neonatale prin sevraj brusc. Totusi in absenta unui istoric specific al abuzului de droguri tratamentul cu naloxona ramine o optiune acceptabila a controlului unui copil depresat a carui mama a primit recent narcotice.

Alimentatia nou-nascutului

Alimentatia la sin:
Multi copii in aceasta situatie prezinta probleme in alimentatia la sin sau cu biberonul. Studii recente demonstreaza faptul ca copiii femeilor care au abuzat de droguri si care sunt alimentati la sin prezinta o nevoie atenuata pentru tratamentul sevrajului. In cazul tratamentului cu metadona al femeii se incurajeaza alimentatia la sin a copilului deoarece transferul substantei prin laptele matern este scazut. Alimentarea la sin ofera beneficii imunologice nou-nascutului si mamei. Este contraindicat daca mama inca foloseste droguri sau prezinta infectie cu HIV sau hepatita.
Cresterea aportului caloric:
Sevrajul nou-nascutului are cereri calorice crescute. In plus fata de catabolismul rezultat prin sevraj, acesti pacienti pierd calorii prin varsaturi si diaree. Se asigura o alimentatie hipercalorica in mese mici.

Prognostic

Copiii nascuti din mame care sunt chimic dependente experimenteaza sevrajul acut prin intoxicatie dar si alte probleme medicale si sociale. Prognosticul variaza larg si depinde de familie, variabilele socioeconomice. Problemele de lunga durata ale copiilor cuprind deficiente de neurodezvoltare. Scorurile scazute ale nivelului de inteligenta sunt raportate la copii expusi la metadona sau cocaina. Tulburarile limbajului, comportamentale si perceptuale sunt raportate la sugarii expusi la opiacee. Dificultatile limbajului articulat sunt raportate la copii a caror mame au abuzat de cocaina. Nivele scazute ale capacitatii de invatare si adaptare la noi situatii, sensibilitate ridicata la mediul inconjurator cu iritabilitate, agresivitate, agitatie sunt observate la copii cu sevraj.