Sindrom Felty

Sindromul Felty este o conditie patologica potential periculoasa asociata cu artrita reumatoida seropozitiva. Este caracterizat de triada:
artrita reumatoida
splenomegalie
granulocitopenie.
Desi multi pacienti cu sindrom Felty sunt asimptomatici, unii dezvolta infectii severe secundare granulocitopeniei.

Sindromul Felty afecteaza 1-3% dintre pacientii cu artrita reumatoida, iar artrita reumatoida apare la 1% din populatie. Prevalenta adevarata a sindromului nu poate fi stabilita datorita caracterului asimptomatic. Sindromul Felty este rar la copii. Prevalenta sindromului a scazut prin folosirea antireumaticelor potente. Sindromul Felty este comun la rasa alba si neobisnuit la negri. Antigenul leucocitar uman DR4 marcheaza artrita reumatoida agresiva si manifestari extra-articulare frecvente, fiind asociat cu sindromul Felty.

Desi numerosi indivizii cu sindrom Felty sunt asimptomatici, altii progreseaza si dezvolta infectii amenintatoare de viata. Infectiile pielii si pulmonare sunt frecvente. Nivelul dizabilitatii prin artrita reumatoida, alaturi de imunosupresia determinata de antireumatice si sindromul Felty, influenteaza mortalitatea si morbiditatea acestor pacienti. Sindromul Felty este mai frecvent intre decada a cincea si a saptea de viata. Conditia este asociata cu o evolutie de 10 ani a artritei reumatoide. Barbatii sunt afectati de sindrom mai timpuriu decit femeile.

In sindromul Felty se poate controla artrita reumatoida. Terapia imunosupresiva pentru aceasta amelioreaza granulocitopenia si splenomegalia, reflectind faptul ca sindromul Felty este o boala mediata imun. Cele mai multe medicamente traditionale ale artritei reumatoide sunt utile si in sindromul Felty.

Patogenie si cauze

Desi patogenia sindromului Felty nu este pe deplin inteleasa, s-au demonstrat puncte de sechestrare splenica si distrugere secundara a granulocitelor. Studiile efectuate au demonstrat numar scazut de granulocite in venele splenice comparate cu arterele splenice. S-au evidentiat complexe imune care leaga granulocitele, scad factorul de crestere a granulocitelor si numerosi autoanticorpi circulanti impotriva granulocitelor. Leucemia cu limfocite T mari prezinta similitudini patofiziologice cu sindromul Felty.

Factorii de risc pentru dezvoltarea sindromului Felty cuprind:

• pozitivitatea pentru factor reumatoid in titruri mari
• boala de lunga durata
• sinovita agresiva si eroziva
• pozitivitatea pentru HLA-DR4 si homozigotismul DR4
• manifestari extra-articulare ale bolii.

Semne si simptome asociate sindromului Felty

Sindromul Felty este mai frecvent intre decada a cincea si a saptea de viata. Conditia este asociata cu o evolutie de 10 ani a artritei reumatoide. Barbatii sunt afectati de sindrom mai timpuriu decit femeile.
Cele doua conditii sunt despartite ca debut de numerosi ani. Ocazional artrita reumatoida si sindromul Felty apar simultan. Manifestarile extra-articulare ale artritei reumatoide:

• nodulii reuumatoizi
• pleuropericardita
• vascultita
• neuropatia periferica
• episclerita
• sindrom Sjogren
• adenopatia
• ulcerele pielii

sunt mai frecvente la pacientii care dezvolta sindrom Felty.
Pacientii cu sindrom Felty acuza simptome de boala inflamatorie articulara moderata determinata de sinovita. Anamneza pacientului arata o perioada lunga de boala articulara activa si agresiva.
Pacientii cu sindrom Felty prezinta infectii bacteriene ale pielii si tractului respirator. Un nivel agresiv al imunosupresiei directionata de artrita reumatoida de fond contribuie la susceptibilitatea la infectii. Pacientii pot prezenta durere in cadranul abdominal sting initiata de infarctele splenice sau distensia capsulara.

Examenul fizic cuprinde:

• splenomegalie, hepatomegalie usoara, limfadenopatie
• scadere in greutate, noduli reumatoizi, sindrom Sjogren
• deformari articulare tipice artritei reumatoide, sinovita
• vasculita cu ulcere ale extremitatilor
• purpura palpabila si pigmentare maro ale extremitatilor, infarcte periunghiale
• semne ale vasculitei sistemice: mononeurita multiplex, ischemia extremitatilor
• pleurita, neuropatie periferica, episclerita, hipertensiune portala.

Evolutia sindromului Felty

Granulocitopenia este definita ca numar absolut al neutrofilelor sub 2.000/µL si cresterea riscului de infectie pe masura ce acest numar scade. Incidenta infectiilor creste semnificativ cind polimorfonuclearele sunt sub 1.000/µL. Neoplaziile limfoproliferative sunt mai prevalente in sindromul Felty, mai ales a limfoamelor non-Hodgkin.
Desi numerosi indivizii cu sindrom Felty sunt asimptomatici, altii progreseaza si dezvolta infectii amenintatoare de viata. Infectiile pielii si pulmonare sunt frecvente. Nivelul dizabilitatii prin artrita reumatoida, alaturi de imunosupresia determinata de antireumatice si sindromul Felty, influenteaza mortalitatea si morbiditatea acestor pacienti

Diagnostic

Studii de laborator:

• hemoleucograma completa diferentiala pentru a determina gradul de granulocitopenie
• anemie cu trombocitopenie prin hipersplenism
• anemia bolilor cronice rezulta prin boala inflamatorie de fond
• cresterea moderata a fosfatazei alcaline si a transaminazelor
• titru mare al factorului reumatoid
• anticorpi antinucleari, antihistone si antineutrofile
• rata de sedimentare a eritrocitelor si nivelul imunoglobulinelor serice ridicate
• prezenta crioglobulinelor.

Studii imagistice:

Scanarea scintigrafica, ultrasonografia sau tomografia pot evalua prezenta si extinderea splenomegaliei si raspunsul la terapie.
Aspirarea de maduva osoasa si biopsia sunt importante pentru a exclude sindromul leucemic. Maduva osoasa a pacientilor cu sindrom Flety arata megacariocite normale si hiperplazie mieloida cu oprirea dezvoltarii la formele imature celulare.

Diagnostic diferential:

• ciroza
• limfom non-Hodgkin
• lupus eritematos sistemic
• tuberculoza
• boli mieloproliferative
• sarcoidoza
• sindrom Sjogren
• infectii cronice
• reactii medicamentoase
• boli reumatologice
• boli infiltrative
• infectia HIV
• sindrom pseudo-Felty.

Tratament

In sindromul Felty se poate controla artrita reumatoida. Terapia imunosupresiva pentru aceasta amelioreaza granulocitopenia si splenomegalia, reflectind faptul ca sindromul Felty este o boala mediata imun. Cele mai multe medicamente traditionale ale artritei reumatoide sunt utile si in sindromul Felty.

Istoric, cindva pacientii erau tratati cu saruri de aur inainte de aparitia metotrexatului, cu un raspuns slab la terapie. Metotrexatul actioneaza mai rapid decit aurul si este agentul preferat de reumatologi pentru tratarea artritei reumatoide. Acesta a devenit medicamentul de electie in terapie. Daca corectarea urgenta a neutropeniei nu este necesara se foloseste mai intii acest medicament in tratarea sindromului Felty. Este combinat cu acid folic pentru a minimaliza efectele adverse. Efectele benefice ale metotrexatului sunt vizibile abia dupa 4-8 saptamini.

Potentialul pentru leucemie limiteaza folosirea ciclofosfamidei.
Penicilamina este folosita mai rar datorita efectelor adverse. Nu este niciodata terapia de electie pentru sindromul Felty. Etanercept, adalimumab si infliximab nu sunt prescrisi niciodata pentru sindromul Felty. Acesti agenti actioneaza prin blocarea efectelor TNF alfa. Sunt foarte eficiente in tratarea si controlul artritei reumatoide, desi experienta in sindromul Felty este limitata. Imunoglobulina intravenoasa nu arata succese terapeutice. Factorul granulopoietic de crestere recombinat administrat creste rapid numarul granulocitelor la persoanele cu infectii amenintatoare de viata.

La doze mari corticosteroizii cresc numarul granulocitelor prin demarginalizare. Acest efect nu persista la trecerea la doza mica. Administrarea empirica a dozelor mari de metil-prednisolon intravenos sunt prescrise pentru sindromul Felty, dar efectul este limitat de timp. Folosirea pe termen lung a corticoizilor creste riscul pentru infectii. Corticosteroizii sunt terapie de a doua linie.

Terapia chirurgicala:

Splenectomia este recomandata doar la pacientii cu boala severa care nu arata nici o ameliorare cu terapie medicala si experimenteaza infectii severe recurente. Mai rar hemoliza extrinseca sau ulcerele recurente cutanate pot indica splenectomia. Granulocitopenia reapare la 25% dintre pacientii cu splenectomie.

Prognostic

Infectiile severe pot conduce la deces. Poate apare remisia spontana a sindromului. Exista un risc crescut de neoplazii in sindromul Felty. Limfomul non-Hodgkin este mai frecvent de 12 ori. Riscul pentru dezvoltarea leucemiei este crescut pentru primii 5 ani de la spitalizare.