Sindrom de tunel carpian

Sindromul de tunel carpian este o neuropatie compresiva a nervului median la incheietura miinii. Acesta este localizat la baza palmei si este marginit de oasele carpiene si anterior de retinaculum flexorilor. In interiorul acestuia se gasesc nervul median, tendoanele flexorilor si teaca lor sinoviala.

Sindromul de tunel carpian reprezinta o colectie de simptome caracteristice si semne care apar dupa incarcerarea nervului median in tunelui carpian. Simptomele obisnuite cuprind parestezii, tremor si durere pe distributia nervului median. Aceste simptome pot sau nu fi acompaniate de modificari obiective in senzitiv si puterea musculara a structurilor inervate ale miinii.

Nervul median este compresat in structurile rigide ale tunelului carpian suferind initial demielinizare urmata de degenerare axonala. Fibrele senzitive sunt primele afectate, urmate de cele motorii. Fibrele motorii autonome din nervul median pot de asemenea sa fie afectate. Cauza sindromului este considerata a fi tunelui carpian strimt care determina blocarea fluxului de singe venos, presare, formare de edem si in final ischemia nervului.

Printre cele mai comune acuze ale pacientilor cu sindrom de tunel carpian sunt „adormirea miinii” sau caderea lucrurilor din mina fara a constientiza, furnicaturile si amortelile. Simptomele nocturne care trezesc bolnavul sunt mai specifice pentru acest sindrom, mai ales daca pacientul se amelioreaza prin miscarea miinii/incheieturii. Simptomele senzitive sunt acompaniate de o senzatie de crampe pe fata vertebrala a incheieturii miinii. Aceasta durere iradiaza distal in palma si degete sau mai frecvent se extinde proximal pe fata vertebrala a bratului. Multi pacienti acuza senzatia de racire a miinii si modificari ale culorii tegumentelor.

Sindromul tunelului carpian este asociat cu lipsa exercitiilor aerobice astfel pacientului i-se recomanda un program stationar de aerobica. Folosirea tehnicilor ultrasonografice, de fonoforeza sau iontoforeza alaturi de exercitii de intindere pot aduce beneficii la unii pacienti. Ortoza de incheietura in pozitie neutra este unul dintre cele mai bune tratamente conservative pentru sindromul de tunel carpian. Administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene si diuretice pot fi de ajutor la unii pacienti. Pacientii a caror conditie nu se amelioreaza dupa tratamentul conservativ si cei care initial prezinta sindrom sever necesita interventie chirurgicala.

Sindromul tunelului carpian tinde sa fie progresiv in timp si poate conduce la distrugerea permanenta a nervului median. Nu se stie daca terapiile conservative pot opri progresia. Chiar si prin degajare chirurgicala sindromul de tunel carpian reapare dupa citiva ani. Initial doar 90% dintre cazurile moderate de boala raspund la terapia conservativa. Pacientii cu sindrom carpian secundar unei patologii tind sa prezinte un diagnostic mai putin favorabil fata de cei fara o cauza de fond. Pacientii cu studii electrofiziologice normale au evolutii operative mai putin favorabile si mai multe complicatii fata de persoanele cu anomalii la aceste teste. Pierderea axonala la electrofiziologie indica un prognostic nefavorabil.

Patogenia sindromului de tunel carpian

Cea mai comuna cauza a sindromului de tunel carpian este stresul cronic repetitiv asupra regiunii si astfel asupra nervului median. Stresul poate fi cauzat de pozitii anormale repetate ale incheieturii, flexie si extensie repetate. Fracturile si dislocarile incheieturii, leziunile si anomaliile tesuturilor moi, infectia, boala infiltrativa sau hemoragia intraneurala pot sa determine sindrom de tunel carpian.

Anatomia tunelului carpian

Canalul carpian este un tunel fibro-osos. Carpus compus din oasele carpiene are un contur osos concav pe suprafata flexoare si este acoperit de retinaculum flexorilor. Aceasta structura formeaza podeaua si peretii tunelului carpian iar retinaculum flexorilor rigid formeaza tavanul. Retinaculum flexorilor sau ligamentul transvers se ataseaza de tuberculul scafoid, marginea trapezului, fata ulnara a cirligului osului hamat si pisiform. Prin acesta trec 9 tendoane ale flexorilor cu o teaca sinoviala comuna. Nervul median se afla chiar sub retinaculum flexorilor.

Cauze si factori de risc pentru sindromul de tunel carpian

Cauze demografice

• virsta inaintata,
• sex feminin,
• cresterea indicelui de masa corporala recenta
• statura scunda,
• mina dominanta,
• rasa alba.
  
  

Cauze genetice

• exista o succeptibilitate familiala puternica asociata cu multipli factori mosteniti caracteristici: incheietura patrata, ligament transvers ingrosat, statura scunda
• citeva boli mostenite sunt asociate cu sindromul de tunel carpian: diabet, boala tiroidiana, neuropatie ereditara.
  
  

Cauze medicale

• fractura de incheietura, flexie/extensie severa acuta cu leziuni ale incheieturii
• leziuni care ocupa spatiu in tunelui carpian: tenosinovita, ganglioni, hemoragie, anevrism, muschi anormali, tumori, edem
• diabet, mixedem, artrita reumatoida, menopauza recenta
• dializa renala, acromegalie, amiloidoza.
  
  

Cauze profesionale

• aplicarea de forte mecanice extreme pe incheietura
• miscari repetitive prelungite ale miinii
• expunere la vibratii sau frig
• folosirea de cadre de mers sau cirje, carucioare
• sarcina si alaptarea
• lipsa exercitiilor aerobice.

Semne si simptome

Istoricul medical al pacientului este chiar mai important decit examenul fizic in diagnosticul de sindrom de tunel carpian.

Paresteziile: furnicaturi si amorteli

Printre cele mai comune acuze ale pacientilor sunt “adormirea miinii” sau caderea lucrurilor din mina fara a constientiza, furnicaturile si amortelile. Simptomele sunt intermitente si asociate cu anumite activitati: sofat, citit, crosetat, pictat. Simptomele nocturne care trezesc bolnavul sunt mai specifice pentru acest sindrom, mai ales daca pacientul se amelioreaza prin miscarea miinii/incheieturii. Sindromul de tunel carpian bilateral este frecvent, desi miina dominanta este de obicei afectata prima si mai sever.

Acuzele sunt localizate pentru fata dorsala a primelor patru degete si palma distala-distributia senzoriala a nervului median. Paresteziile predominante la degetul mic sau care se extind la eminenta tenara sau fata dorsala a miinii sugereaza alt diagnostic. Un numar mare de pacienti nu-si pot localiza simptomele. Aceasta tulburare senzitiva generalizata poate indica afectarea fibrelor autonome si nu exclude sindromul de tunel carpian de la diagnostic.

Durerea

Simptomele senzitive sunt acompaniate de o senzatie de crampe pe fata vertebrala a incheieturii miinii. Aceasta durere iradiaza distal in palma si degete sau mai frecvent se extinde proximal pe fata vertebrala a bratului. Durerea in regiunea epicongililor cotului, bratul superior, umar sau git este datorata altor afectiuni musculoscheletice-epicondilita in care sindromul de tunel carpian este asociat. Aceasta durere proximala necesita investigarea pentru alte afectiuni neurologice-radiculopatie-cervicala.

Simptomele autonome

Frecvent pacientii cu sindrom de tunel carpian raporteaza simptome in toata mina. Numerosi pacienti cu sindrom de tunel carpian se pling de senzatie de tumefiere a miinii sau modificari ale temperaturii. Multi pacienti acuza senzatia de racire a miinii si modificari ale culorii tegumentelor. In cazuri mai rare se descrie si modificarea sudoratiei. Aceste simptome se datoreaza afectarii fibrelor nervoase autonome.

Slabiciunea si neindeminarea

Pierderea puterii in mina, mai ales a preciziei activitatilor pentru police este prezenta, totusi durerea este mai importanta in determinarea slabiciunii decit pierderea functiei motorii.

Teste clinice practicate pentru determinarea sindromului de tunel carpian:

• semnul Hoffmann-Tinel: lovirea usoara deasupra nervului median in regiunea tunelului carpian determina furnicaturi pe distributia nervului
• semnul Phalen: furnicaturile pe distributia nervului median sunt induse de flexia incheieturii pentru 60 de secunde
• testul compresiei carpiene: aplicarea de presiune direct pe tunelul carpian cu policele pentru 30 de secunde reproduce simptomele
• testul palpator: examinarea tesutului moale de deasupra nervului median la incheietura pentru restrictia mecanica.

Evolutia bolii

Mortalitatea prin sindrom de tunel carpian sau complicatiile sale sau ale tratamentului conservativ este mica. Exista un risc mic de deces asociat cu degajarea chirurgicala. Decesul este asociat cu starea de sanatate a pacientului si complicatiile asociate anesteziei. Morbiditatea in acest sindrom este variabila si depinde de durata si severitatea bolii, cauza, succesul terapiei conservative si sanatatea pacientului.

Diagnostic

Studii imagistice
Rezonanta magnetica a tunelului carpian este utila preoperator daca exista o leziune care ocupa spatiu in tunel. Anomaliile pot fi detectate in nervul median. La pacientii cu tenosinovita se demonstreaza bombarea retinaculum flexorilor. Sinoviala inflamata si tecile tendoanelor pot fi diagnostice pentru artrite inflamatorii.

Modificarile nervului median includ:

• tumefierea difuza sau largirea segmentala a nervului median
• nervul median poate fi aplatizat
• bombarea palmara a retinaculum flexorilor.

Se pot detecta tulburarile circulatorii in regiunea carpiana.

Ultrasonografia poate detecta unele leziuni inlocuitoare de spatiu din tunelul carpian.

Electrodiagnosticul prin studii electrofiziologice: electromiografia si studii de conducere nervoasa sunt primele investigatii in sindromul de tunel carpian. Anomaliile descrise in aceste studii sunt considerate criterii standard pentru diagnostic. Alte diagnostice neurologice pot fi excluse prin aceste teste. Electrofiziologia evalueaza distrugerea nervului.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: boala de disc cervicala, durerea miofasciala cervicala, spondiloza cervicala, sindrom de compartiment, neuropatie diabetica, epicondilita laterala, mononeurita, scleroza multipla, plexopatii neoplazice brahiale, distrofia simpatica reflexa, sindrom Raynaud, artrite degenerative.

Tratament

Sindromul acut de tunel carpian trebuie considerat un sindrom de compartiment, iar decompresia trebuie efectuata rapid prin reducerea eventualelor fracturi sau dislocari. Sindromul cronic este tratat operativ si nonoperativ. Pacientii cu simptome usoare raspund mai bine la terapia nonoperativa. Pacientii cu simptome severe: durata de peste un an, slabiciune, atrofie nu beneficiaza de tratament nonoperativ.

Terapia fizica

Deoarece sindromul tunelului carpian este asociat cu lipsa exercitiilor aerobice pacientului i se recomanda un program stationar de aerobica. Folosirea tehnicilor ultrasonografice, de fonoforeza sau iontoforeza alaturi de exercitii de intindere pot aduce beneficii la unii pacienti. Se va recomanda pacientului reducerea factorilor exacerbanti precum pozitiile nefavorabile, forta excesiva in miini. Manufactura unei ortoze de incheietura in pozitie neutra este unul dintre cele mai bune tratamente conservative pentru sindromul de tunel carpian.

Terapia farmacologica

Administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene si diuretice pot fi de ajutor la unii pacienti. Injectiile cu steroizi in tunelul carpian este de asemenea probata. Suplimentele de vitamina B12-6 nu si-au dovedit eficacitatea. Administrarea exagerata a cafeinei, nicotinei si alcoolului contribuie la sindrom si trebuie reduse.

Terapia chirurgicala

Pacientii a caror conditie nu se amelioreaza dupa tratamentul conservativ si cei care initial prezinta sindrom sever necesita interventie chirurgicala. Degajarea chirurgicala a ligamentului transvers aduce ameliorarea simptomelor cu rate mici de complicatii. Chirurgia endoscopica si cea deschisa sunt tehnici abordate in sindromul de tunel carpian. Tehnicile operative sunt ineficiente in tratarea sindromului cronic. Tehnica endoscopica are drept avantaje o recuperare mai rapida, rata de complicatii mai mica si cost diminuat.

Prognostic

Sindromul tunelului carpian tinde sa fie progresiv in timp si poate conduce la distrugerea permanenta a nervului median. Nu se stie daca terapiile conservative pot opri progresia. Chiar si prin degajare chirurgicala sindromul reapare dupa citiva ani. Initial doar 90% dintre cazurile moderate de boala raspund la terapia conservativa.

Pacientii cu sindrom carpian secundar unei patologii tind sa prezinte un diagnostic mai putin favorabil fata de cei fara o cauza de fond. Pacientii cu studii electrofiziologice normale au evolutii operative mai putin favorabile si mai multe complicatii fata de persoanele cu anomalii la aceste teste. Pierderea axonala la electrofiziologie indica un prognostic nefavorabil.