Sindrom carcinoid

Sindromul carcinoid este definit ca o serie de semne şi simptome care, împreună, sunt sugestive pentru un diagnostic de neoplasm, şi anume, o formaţiune tumorală de tip carcinoid. Aceste semne şi simptome sunt determinate de diverşi compuşi eliberaţi de la nivelul celulelor tumorale carcinoide. Foarte frecvent, acest sindrom carcinoid este asociat cu patologia malignă gastro-intestinală.

Sindromul carcinoid este definit ca: (1)

• Înroşirea feţei (flush facial) care poate fi extins şi la nivelul pieptului, aceste episoade au o durată variabilă şi pot ţine de la câteva minute până la câteva ore sau mai mult. De asemenea, acestea sunt însoţite de senzaţia de căldură şi transpiraţii. Uneori aceste episode pot avea un trigger cunoscut (consumul de alcool, stresul sau efortul fizic mai intens) dar pot apărea şi fără vreun trigger evident
• Diaree severă, apoasă, însoţită de dureri abdominale
• Crize astmatiforme definite prin weezing şi dispnee, care pot însoţi momentele de înroşire ale feţei
• Perioade de creştere a frecvenţei cardiace (tahicardie) poat fi foarte frecvent întâlnite în sindromul carcinoid, aceste modificări ale ritmului cardiac sunt relativ bruşte, fără o explicaţie, şi pot fi însoţi de episoade de înroşire facială, dispnee şi hipotensiune.

Epidemiologie (6)

În Stele Unite ale Americii, în fiecare an sunt diagnosticate aproximativ 7-8 persoane cu sindrom carcinoid. Cel mai probabil există foarte multe cazuri care rămân nediagnosticate. Incidenţa tumorilor carcinoide este de aproximativ 0,79 până la 1,88 la suta de mii de locuitori. Tumorile care au un diametru de sub 1 centimetru foarte rar prezintă metastaze, în timp ce tumorile cu un diametru de peste 2 centimetri prezintă de cele mai multe ori metastaze. Diagnosticul este pus în egală măsură şi la femei şi la bărbaţi, iar vârsta cea mai frecventă de diagnosticare se găseşte în intervalul 50-70 de ani.

Cauze și factori de risc

Tumorile carcinoide au origine neuroendocrină, fiind tumori secretante de peptide hormone-like, care derivă din celule stem diferenţiate pe diverse linii celulare. Cu toate acestea, sindromul carcinoid se manifestă la aproximativ 10% din pacienţii care prezintă formaţiuni tumorale carcinoide. (1) Manifestările de tip sindrom carcinoid sunt deseori asociate cu metastaze tumorale sau cu formaţiuni tumorale evaluate. Tumorile carcinoide sunt tumori intens vascularizate şi care respectă regula de „o treime”:

• O treime din acestea sunt tumori multiple
• O treime din acestea sunt localizate la nivelul tractului gastro-intestinal, în special la nivelul intestinului subţire
• O treime din pacienţi prezintă metastaze la momentul diagnosticării
• O treime din pacieni sunt diagnosticaţi în stadiul doi al bolii

Datorită localizării predominant la nivelul tractului gastro-intestinal, aceste formaţiuni tumorale nu determină manifestări de tipul sindromului carcinoid în primă fază, cel mai probabil deoarece secreţiile formaţiunii tumorale sunt inactivate la primul pasaj hepativ, acesta având un rol de protecţie. De aceea, sindromul carcinoid este asociat cu un stadiu mai evoluat al formaţiunii tumorale maligne, stadiu în care acesta a depăşit limita peretelui intestinal cu apariţia metastazelor. Cel mai frecvent, metastazele sunt localizate la nivel hepatic. O excepţie de la această regulă o reprezintă tumorile carcinoide localizate la nivel ovarian, precum teratoamele ovariene, care excretă substanţele secretate direct în torentul sangvin. (2)

Semne și simptome

Tumorile carcinoide pot avea multiple localizări. În funcţie de localizare şi de substanţele secretate, manifestările clinice pot fi foarte diferite.

Tumorile localizate la nivel gastric determină foarte frecvent scăderea acidităţii stomacului (hipoclordihrie sau aclorhidrie). Acest tip tumoral sintetizează de cele mai multe ori histamină.

Tumorile carcinoide localizate la nivel pulmonar pot secreta o varietate de compuşi precum hormonul adrenocorticotrop (ACTH), histamină, gastrină, serotonină.

Alţi compuşi listaţi ca fiind secretaţi de tumorile carcinoide sunt:

• Alfa1 antitripsina
• Peptidul natriuretic atrial
• Histamină
• Insulină
• Kalikreină
• Glucagon
• A-neuropeptida, K-neuropeptida
• Pancreatostatina
• Polipeptidul pancreatic
• PDGF (Factorul de creştere asociat trombocitelor)
• Substanţa P
• Beta-TGF (factorul de creştere şi diferenţiere beta)
• VIP (peptidul vasoactiv intestinal)
• Secretină
• Somatostatină
• Tachikinine

Moleculele listate mai sus sunt responsabile de manifestările clinice tipice din sindromul carcinoid. Spre exemplu, atacurile astmatiforme sunt determinate de o bronhoconstricţie severă, dar reversibila, secundară eliberării de tachikinine de la nivelul tumorii carcinoide. În cazul diareei, sunt incriminate tot tachikininele dar, împreună cu acestea mai pot fi reamintite şi alte substanţe active.

Diagnostic - clinic și paraclinic

Diagnosticul clinic se bazează pe semnele si simptomele enumerate. De cele mai multe ori, pentru a putea pune diagnosticul clinic de sindrom carcinoid trebuie excluse toate celelalte posibile cauze atât pentru diaree cât şi pentru crizele bronhospastice astmatiforme şi flush facial.

Diagnosticul paraclinic este reprezentat de o serie de investigaţii care să susţină producţia de substanţe active de la nivelul tumorii carcinoide.

Testarea urinei, deoarece majoritatea substantelor sunt eliminate renal. De exemplu, niveluri mari de serotonină în urină pot sugera o formaţiune secretantă de serotonină, aceasta fiind una dintre cele mai frecvente substanţe secretate de tumorile carcinoide. Dozarea acesteia în urină este esenţială pentru diagnostic. De asemenea, se pot doza urinar şi produşii de metabolism ai acestor substanţe.

Testarea sangelui, dozarea în sânge a anumitor substanţe este un test cu o afinitate şi o specificitate mare, mai ales datorită proprietăţii de bază a acestor substanţe de a circula direct în sânge şi de a-şi exercita direct efectele, fiind substanţe active circulante.

Testele imagistice, de la o simplă radiografie cardiopulmonară standard până la computer tomograf sau rezonanţă magnetică nucleară, aceste teste imagistice sunt folosite în special pentru a putea localiza tumorile carcinoide şi eventualele metastaze ale acestora. (4)

Diagnosticul pozitiv de tumoră carcinoidă este pus prin examenul histopatologic. Acesta împreună cu niveluri crescute din anumite substanţe în sânge şi cu anifestările clinice specifice pot pune diagnosticul de sindrom carcinoid.

Complicații

Datorită eliberării în circulaţia sangvină a unei cantităţi importante de substranţe active, foarte frecvent pot apărea complicaţii.

Secreţia de ACTH de la nivelul tumorilor pulmonare stimulează zona corticală a suprarenalelor şi determină o secreţie excesivă de hormoni glucocorticoizi şi hormoni sexuali. Din cauza hipersecreţiei glucocorticoide poate apărea sindromul Cushing: hiperglicemie asociată cu o rezintenţă la insulină, redistribuţia centripetă a ţesutului adipos, scăderea capaciţăţii de efort fizic, vergeturi roşii-violacei de cele mai multe ori localizate la nivel abdominal, patologie psihiatrică de tip depresiv.

Patologiile cardiace pot însoţi de foarte multe ori sindromul carcinoid. Acestea sunt descrise ca o insuficienţă cardiacă frecvent asociată cu valvulopatii (regurgitare tricuspidiană, stenoză pulmonară). În cazul unei decopensări manifestările pot acentua dispneea. Patologia cardiacă este determinată de depunerea de ţesut fibros (plăci fibroase, dure) la nivel cardiac, frecvent la nivelul endocardului şi cuspelor valvulare. Afectările cardiace sunt frecvent asociate cu nivele ridicate de serotonină. (3) În cazul descărcării masive de substanţe vasoactive, pacientul poate avea o scădere a tensiunii arteriale, care uneori necesită îngrijiri medicale rapide.

Obstrucţiile intestinale sunt frecent întâlnite, pe de o parte datorită localizării foarte frecvente a formaţiunii tumorale la nivel gastro-intestinal şi care poate detemina prin proliferare o obstrucţie, fie datorită nodulilor limfatici infiltraţi prin metastazare de la nivel intestinal care pot determina şi aceştia o obstrucţie mecanică, dar şi prin substanţele active eliberate. Clinic pacientul manifestă lipsa tranzitului abdominal sau constipaţie severă, dureri abdominale, greaţă şi vărsături.

Tratament

Tratamentul sindromului carcinoid constă în tratamentul tumorii carcinoide şi a metastazelor care sunt responsabile de secreţie şi, implicit, şi de manifestările clinice.

Tatamentul tumorii carcinoide se decide în funcţie de o serie de factori printre care se numără şi vârsta, comorbidităţile asociate, localizarea şi stadializarea. De cele mai multe ori, tratamentul este de tip rezecţie chirurgicală împreună cu radioterapie sau de chimioterapie.

O altă modalitate de tratament constă în administrarea de medicamente care să aibă rolul de a bloca efectele substanţelor active circulante secretate de tumorile carcinoide. Odată cu contracararea efectelor substanţelor circulante, sindromul carcinoid ar trebui să dispară. Blocarea efectelor are ca şi rezultat şi o îmbunătăţire a calităţii vieţii datorită înlăturării reacţilor adverse. Una dintre clasele de medicamente administrate în sindromul carcinoid este reprezentată de analogii de somatostatină, care s-au dovedit a avea un efect benefic şi au properietatea de a diminua până la a face să dispară la aproximativ 22 de ore de la administrare atât flush-ului cât şi diareea. Analogii de somatostatină se administrează zilnic, injectabil subcutanat, de trei ori pe zi, de fiecare data câte 150 micrograme. (5)

Pe lângă acest tratament, trebuie luată în considerare situaţia în care manifestările sunt ameninţătoare de viaţă, moment în care pacientul trebuie reechilibrat rapid: episoadele de hipotensiune arterială sau episoadele de diaree cu dezechilibrare hidroelectrolitică secundară.

De asemenea, trebuie luată în considerare reintegrarea pacientului în societate. Uneori acesta va avea nevoie şi de consiliere psihologică deoarece patologiile maligne care mai prezintă şi manifestări clinice care interferă cu activitatea zilnică, cum sunt manifestările din cadrul sindromului carcinoid, pot afecta negativ psihicul pacientului.