Sincopa cardiaca

Sincopa este definita ca pierderea de cunostinta temporara care conduce la pierderea echilibrului si prabusirea corpului. Sincopa este termenul medical pentru lesinul prin lipsa oxigenului cerebral datorita hipoxiei cerebrale sau hipotensiunii.

Sincopa si presincopa (senzatia de lesin fara pierderea cunostiontei) au aceleasi cauze si sunt intilnite la o treime din populatie.

Sincopa este mai frecventa la adulti, dar poate aparea la toate grupele de virsta. Cauzele noncardiace tind sa fie mai intilnite la adultii tineri, in timp ce sincopa cardiaca este mai frecventa cu inaintarea in virsta. Sincopa este rara la populatia pediatrica. Virsta inaintata este un factor de risc pentru sincopa si deces. Numeroase studii caracterizeaza pacientii in virsta de 45, 65 si 80 de ani ca avind cel mai mare risc. Virsta inaintata se asociaza cu cresterea frecventei bolilor coronariene si cele miocardice, aritmiile, instabilitatea vasomotorie, insuficienta autonoma, polineuropatia si consumul de medicamente.

Simptomele de sincopa includ:

• senzatia de „negru in fata ochilor”,
• cefalee usoara,
• lesin fara cauza aparente,
• ameteli,
• somnolenta,
• slabiciune musculara in ortostatism,
• stari de lesin dupa mesele alimentare sau exercitii fizice.

Sincopa este precedata de un prodrom care cuprinde: cefalee usoara, greata si palpitatii. Multe persoane invata sa-si recunoasca prodromul si evita pierderea cunostintei si lovirea in cadere prin asezarea pe scaun si ridicarea picioarelor.

Toti pacientii cu sincopa trebuie evaluati medical. Testarea cuprinde determinarea volumului sanguin, testarea hemodinamica, testul mesei inclinate (tilt test), testarea reflexului autonomic.
Rezultatele testelor ajuta la determinarea cauzei sincopei: disfunctia sistemului nervos cardiac, disfunctie cardiaca, afectiuni neurologice sau tulburari hemodinamice.
Pentru a finaliza si confirma un anumit diagnostic pot fi necesare si testul Holter, studii electrofiziologice, evaluarea neurologica, scanarea tomografica, echocardiograma.

Tratamentul pentru sincopa depinde de cauza. Cardiomiopatia se trateaza cu beta-blocanti, verapamil sau miomectomie septala. Bradiaritmia poate necesita implantare de pacemaker, tahiaritmia necesita terapie farmacologica, radioablatie sau corectie chirurgicala. Hipersensibilitatea sinusului carotidian necesita pacemaker in cazul bradicaridiilor sau iradiere pentru a eradica componenta vasodepresoare. Hipovolemia, anemia si dezechilibrele electrolitice necesita tratament. Pentru stenoza aortica se poate indica chirurgia valvei aortice. Modificarea obiceiurilor la masa, purtarea de ciorapi elastici si cresterea consumului de sare pentru pacientii hipovolemici.

Prognosticul sincopei depinde de cauza acesteia (sincopa cardiaca inrautateste prognosticul), de natura si severitatea bolii cardiace de baza si de tratamentul initiat. Mortalitatea este crescuta la pacientii cu disfunctie ventriculara stinga prin boala coronara arteriala sau cardiopatie nonischemica. La acestia sincopa este datorata tahiaritmiilor ventriculare. Riscul se reduce substantial la cei tratati prin cardiodefibrilator implantabil. Morbiditatea prin sincopa rezulta din recurenta acesteia, lacerare, fracturi ale extremitatilor, leziuni ale capului si accidente rutiere.

Patogenie

Sincopa se datoreaza hipoperfuziei cerebrale globale. Parenchimul cerebral depinde de fluxul sanguin adecvat care sa aduca un aport de glucoza satisfacator. Tesutul cerebral nu poate stoca energia sub forma de fosfati ca alte tesuturi, de aceea incetarea perfuziei cerebrale peste 3-5 secunde determina sincopa. Perfuzia cerebrala este mentinuta constanta de un sistem de feedback complex care implica debitul cardiac, rezistenta vasculara sistemica, presiunea arteriala, statusul volemic intravascular, rezistenta vasculara cerebrala cu reglare intrinseca si reglarea metabolica. Un defect semnificativ clinic in una dintre acestea poate determina sincopa.

Debitul cardiac poate fi diminuat prin obstructia mecanica a fluxului sanguin, insuficienta cardiaca, aritmii hemodinamice semnificative sau tulburari ale conducerii. Rezistenta vasculara sistemica poate scadea secundar instabilitatii vasomotorii, insuficientei autonome sau raspunsului vasopresor/vasovagal. Presiunea arteriala scade in toate cauzele de hipovolemie.

Sincopa neurogenica sau vasovagala

Este determinata de o scadere brusca a presiunii arteriale care priveaza creierul de oxigen si cauzeaza presincopa sau o pierdere a cunostintei-sincopa. Cauza se presupune a fi reflexul Bezold-Jarisch-un raspuns reflex extrem la hipotensiune.

Exista trei forme de sincopa mediata neural:

• forma vasodepresoare, caracterizata prin hipotensiune severa cu scadere minima a frecventei cardiace
• forma cardioinhibitorie, caracterizata prin bradicardie marcata care produce hipotensiune
• forma mixta.

Pozitia ortostatica prelungita determina un grad de acumulare a singelui in extremitatile inferioare si scaderea volumului cardiac. Acest fenomen este accentuat la persoanele deshidratate, dupa exercitii fizice intense, transpiratii profuze sau restrictia lichidiana. Hipotensiunea arteriala rezultata este resimtita la nivelul baroreceptorilor din carotida, iar fibrele aferente nervoase ale acestora declanseaza semnale autonome pentru a creste frecventa si contractilitatea cardiaca. Paradoxal receptorii presionali din peretele ventricular sting resimt stimulii care indica hiperpresiune si raspund prin bradicardie si scaderea contractilitatii, cu hipotensiune secundara brusca.

Sincopa prin disritmii

Anomaliile ritmului cardiac determina debit cardiac scazut si sincopa fara prodrom. Aceste aritmii includ: tahicardia supraventriculara, tahicardia ventriculara, fibrilatia ventriculara si formele extreme de bradicardie.
Tahicardia supraventriculara produce un tip de prodrom, cum ar fi palpitatiile, ameteli sau ambele. Pacientii cu tahicardie ventriculara pot prezenta palpitatii, ameteli sau ambele daca tahicardia este monomorfa sau nesustinuta. Pot prezenta pierderea rapida a cunostintei daca este rapida si polimorfa.

Sincopa hemodinamica

Cardiomiopatia hipertrofica obstructiva poate reduce debitul cardiac prin obstructia musculara subaortica, compresia intermitenta a coronarelor sau disfunctie diastolica.
Stenoza aortica poate sa initieze sincopa prin limitarea debitului cardiac prin obstructie ostiala coronariana.
Hipertensiunea pulmonara poate determina sincopa cind ventricolul drept nu mai poate pompa impotriva presiunii pulmonare. Ca rezultat debitul cardiac scade brusc diminuind singele si oxigenul cerebral.
Malformatiile congenitale sau anomaliile cistigate coronare pot determina obstructie intermitenta si sincopa. De exemplu: boala cardiaca ischemica prin origine anormala a coronarei, hipercolesterolemia sau bolile inflamatorii acute, boala Kawasaki si miocardita.
Tamponada pericardica poate determina sincopa prin scaderea debitului cardiac la restrictia umplerii atriale.

Sincopa prin expunere la temperaturi inalte

Se caracterizeaza prin ameteli sau lesinuri in timpul pozitiei ortostatice in caldura pentru o perioada lunga. Poate aparea si imediat dupa exercitiile fizice viguroase. Rezulta prin vasodilatatia cutanata, singele se acumuleaza in piele si extremitatile inferioare si scade volumul cardiac circulator cu scaderea singelui cerebral.

Sincopa de situatie

Sincopa prin tuse frecventa la adolescentii cu astm sau fibroza chistica.
Sincopa prin deglutitie este similara cu sincopele mediate neural. Apare prin inducerea tahicardiilor si bradicardiilor la deglutitie.
Sincopa de intindere apare la adolescentii care se intind cu gitul in hiperextensie. Mecanismul implica o manevra Valsalva si comprimarea arterei cerebrale posterioare si vertebrale.
Sincopa prin exercitii fizice are drept cauze frecvente hipotensiunea mediata vasovagal si bradicardia.

Conversia psihiatrica

Ametelile si sincopa pot fi simptomele depresiei, anxietatii, atacurilor de panica, somatizarii si abuzului de droguri.

Sincopa de hiperventilatie este atribuita alkalozei respiratorii, care induce vasoconstrictie cerebrala si hipotensiune.
Crizele de apnee se refera la episoadele involuntare care apar la copii aparent sanatosi. Dupa citeva crize copilul devine linistit si apneic, cu paloare sau cianoza. Criza simple se rezolva prin ridicarea picioarelor si fara sincopa.

Cauze

Cauzele de sincopa cardiaca sunt:

• bradicardia, tahicardia, aritmii, disfunctie valvulara - stenoza aortica
• insuficienta cardiaca, cardiomiopatia dilatativa, hipertrofica
• disectia aortica, infarctul miocardic acut, sindromul WPW, sindromul Brugada
• sindromul de QT scurt sau lung, torsada virfurilor,
• obstructia debitului cardiac: stenoza aortica, cardiomiopatie hipertrofica, stenoza mitrala, stenoza pulmonara, embolism pulmonar, mixom atrial sting, tamponada pericardica
• malformatii coronariene cistigate sau congenitale
• boli vasculare inflamatorii: boala Kawasaki
• miocardita, tetralogia Fallot, sincopa prin tulburarea functiei pacemaker-ului.

Cauze noncardiace:

• sincopa vasovagala, sincopa la temperaturi inalte, prin deshidratare
• tumori cerebrale, sincopa de situatie: mictiune, defecatie, tuse, prin sinus carotidian
• sincopa neurologica, sincopa prin exercitii fizice, sincopa la ortostatism
• sincopa psihiatrica prin conversie: depresie, atac de panica, anxietate
• sincopa prin apnee, sincopa prin apnee la submersia in ape adinci.

Semne si simptome

Anamneza pacientului trebuie sa contina date despre:

• factorii precipitanti: oboseala, privarea de alimente sau somn, temperatura ridicata, consumul de alcool, durerea, emotiile puternice
• activitatea anterioara sincopei: sincopa poate apare la repaus, modificarea pozitiei, la exercitii fizice, in timpul tusei, ortostatismului prelungit, defecatiei.

Simptomele sincopei cum ar fi ametelile, lesinul sau cefalee usoara apar la 70% dintre pacientii care experimenteaza sincopa adevarata. Alte simptome precum vertijul, slabiciunea, diaforeza, disconfortul epigastric, greata, vederea in ceata, paloarea sau paresteziile pot aparea in presincopa. Simptome ca greata si diaforeza in prodrom pot sugera sincopa fata de epilepsie.
Pacientii cu sincopa adevarata nu isi amintesc caderea. Presincopa implica aceleasi simptome si patofiziologie, dar se termina inainte de pierderea cunostintei si poate include ocazional pierderea tonusului postural. Durata prodromului este de 2,5 minute in sincopa vasovagala si doar 3 secunde in sincopa asociata aritmiilor.

Sincopa noncardiaca cuprinde simptome ca: debut la efort fizic, durere de piept, dispnee, durere lombara, palpitatii, cefalee severa, deficite neurologice focale, diplopie, ataxie, disartrie.
Pentru a face diferenta cu crizele epileptice, pacientul trebuie intrebat daca isi aminteste momentul lesinului sau daca are trume bucale, incontinenta sau mialgii. Martorii episodului pot relata activitatea convulsiva, automatismul - caracteristice in epilepsie, durata inconstientei si daca pacientul a manifestat confuzie postsincopa.

Este important de obtinut un istoric medical privind consumul de medicamente.
Medicamentele implicate in sincopa includ:

• agentii care reduc presiunea sanguina: antihipertensivele, diureticele, antiaritmice
• agentii care afecteaza debitul cardiac: beta-blocantii, digitalicele, antiaritmicele
• agentii care prelungesc debitul cardiac: antidepresivele triciclice, fenotiazinele, quinidina, amiodarona
• agentii care afecteaza functiile senzoriale: alcoolul, cocaina, analgezicele – sedative
• agentii care altereaza electrolitii serici: diureticele.

Examenul fizic complet este necesar pentru toti pacientii cu episoade sincopale.

Semnele vitale
Febra poate fi un precipitant al sincopei, infectiile tractului urinar sau pneumonia de asemenea. Modificarile posturale in presiunea arteriala si frecventa cardiaca pot sugera o sincopa ortostatica. Tahicardia poate indica embolismul pulmonar, hipovolemia, tahiaritmia sau sindromul coronar acut. Bradicardia poate sugera o cauza vasodepresoare a sincopei, un defect de conducere cardiaca sau sindromul coronarian acut.

Nivelul de glucoza verificat imediat prin picatura de singe trebuie evaluat la orice pacient cu sincopa. Hipoglicemia poate produce un tablou clinic identic cu cel al sincopei, incluzind semnele prodromale, absenta memoriei pentru eveniment si rezolutia spontana.

Examinarea cardiopulmonara poate detecta frecvente cardiace neregulate, ectopia, bradiaritmiile si tahicardia. Auscultatia cardiaca poate detecta murmure indicind defecte valvulare. Distensia venoasa jugulara, ralurile pulmonare, hepatomegalia si edemul periferic pot indica insuficienta cardiaca.

Examinarea neurologica
Pacientii cu sincopa trebuie sa prezinta un status mental normal. Confuzia, comportamentul anormal, cefalea, oboseala si somnolenta nu trebuie atribuite sincopei cardiace. Pacientul trebuie evaluat pentru leziuni carotidiene, deficite ale nervilor cranieni, deficite motorii, lateralizarea reflexului tendonului profund si deficite senzoriale.

Examinarea pentru semne de trauma
Trauma poate sustine sincopa secundar leziunilor cerebrale sau craniene, lacerarii si fracturilor extremitatilor. Trauma limbii este specifica crizelor epileptice. Daca examenul este negativ este important de descoperit traumele din antecedente.

Diagnostic

Studii de laborator

• se pot detecta hipoglicemia, dezechilibrele electrolitice, deshidratarea
• anemia, hipotiroidismul
• diabetul zaharat si boala Addison pot determina sincopa prin scaderea volumului sanguin.

Studii imagistice

Ecocardiograma transtoracica este utila pentru detectarea bolilor cardiace structurale, cum ar fi disfunctia ventriculara stinga, stenoza aortica si cardiomiopatia hipertrofica.

Electrocardiograma
Elementele anormale electrocardiografice apar la 90% dintre pacientii cu sincopa si doar la 6% dintre cei cu sincopa mediata neurogenic.
Aceasta cuprinde:

• bloc bifascicular, durata QRS >0,12 secunde
• bloc atrioventricular Mobitz tip I de gradul II
• bradicardie sinusala asimptomatica <50 batai/minut
• bloc sinoatrial, complexe QRS de preexcitatie
• interval QT prelungit, sindrom Brugada
• unde T negative in derivatiile precordiale drepte, unde epsilon si intirziere ventriculara
• unde Q patologice de infarct miocardic
• bradiaritmie si tahiaritmie, fibrilatie atriala.

Monitorizarea Holter (electrocardiograma pe 24 de ore) este indicata pentru identificarea unei cauze aritmice a sincopei.

Studiile electrofiziologice intracardiace folosesc electrostimularea si monitorizarea pentru a detecta tulburari ale conducerii care predispun pacientul la tahiaritmii ventriculare sau supraventriculare.

Proceduri efectuate

Testul la stres poate detecta ischemia cardiaca si tahicardiile induse prin exercitii.

Radiografia toracica este indicata la pacientii in virsta si debilitati la care pneumonia este frecventa si poate precipita sincopa. La aceasta populatia pneumonia poate aparea fara febra, leucocitoza sau alte simptome.

Scanarea craniana tomografica este indicata la pacientii cu deficite focale dupa o sincopa sau la cei care au suferit o trauma craniana.

Testul tilt sau al mesei inclinate este util pentru a confirma disfunctia autonoma. Implica folosirea unei mese care se inclina controlat pe care pacientul va sta 45 de minute la 70 grade inclinatie. Exista si variante care implica administrarea de medicamente, post si anumite manevre. Este contraindicat la pacientii pozitivi la testul de stres de 45 de ani, femeile gravide si femeile de 55 de ani pozitive la testul de stres.

Masajul sinusului carotidian este folosit pentru a diagnostica sincopa sinusului caritidian. Pacientii sunt plasati pe monitorizare cardiaca. Masajul longitudinal dureaza 5 secunde si este initiat la punctul de intensitate maxima a pulsului carotidian la nivelul cartilajului tiroidian, pe o singura latura o data. Raspunsul maximal apare la 18 secunde, iar un raspuns pozitiv este atunci cind apare asistola sau sincopa pentru 3 secunde.

Diagnosticul diferential trebuie facut cu urmatoarele afectiuni: criza epileptica, cardiomiopatiile hipertrofice si dilatative, hipoglicemia, hiponatremia, disectia aortica, malformatiile coronariene, malformatiile cardiace, toxicitatea medicamentoasa, bolile valvulare cardiace, hipertensiunea pulmonara, sindromul Brugada, aritmiile cardiace, insuficienta cardiaca, tulburarile de conducere, diabetul criza adrenala, ortostatismul sincopa de situatie, disautonomia, sarcina ectopica, hemoragia, hipovolemia, hipotensiunea, tulburarile psihiatrice si neurologice.

Tratament

Pentru pacientii cu diagnosticul de sincopa interventia medicala imediata cuprinde:

• asigurarea accesului intravenos, administrarea de glucoza, administrarea de oxigen
• monitorizare cardiaca, defibrilare cardiaca, administrarea de lichide intravenos.

Tratamentul sincopelor de situatie se bazeaza pe educarea pacientilor fata de conditia lor medicala. De exemplu in sincopa sinusului carotidian pacientii nu trebuie sa poarte topuri care sa compreseze gitul, sa foloseasca lamele si nu aparatul de ras electric si sa mentina un status de hidratare bun.

In sincopa ortostatica tratamentul tinteste educatia pacientilor, pentru a evita ridicarea rapida de la masa, eforturile excesive, expunerea la caldura, ortostatismul prelungit, la culcare sa ridice capul patului. Terapia aditionala include folosirea ciorapilor elastici, mineralocorticoizilor (fludrocortizone pentru expansiunea volumica) si midodrina (vasopresor). Medicatia hipopresoare si hipovolemica trebuie evitata.

Sincopa cardiaca aritmica este tratata cu antiaritmice sau implantare de pacemaker. Tahiaritmiile pot fi tratate prin radioablatie. Sincopa cardiaca mecanica poate fi tratata cu beta-blocanti pentru a scade obstructia pe debitul cardiac si supraincarcarea mecanica a cordului. Bolile valvulare pot necesita corectie chirurgicala.

Sincopa neurologica poate fi tratata ca si cea ortostatica sau cu medicatie antiplachetara.

Sincopa vasovagala poate beneficia de masuri nonfarmacologice: incarcarea cu fluide si sodiu, evitarea factorilor declansatori, purtarea de ciorapi elastici pentru a reduce acumularea venoasa. Terapia medicala include beta-blocanti, fludrocortizon, midodrina, teofilina, disopiramida, scopolamina, hiosciamina. Emotiile puternice, durerea, frica, vederea singelui sau trauma pot produce stimulare vagala puternica si sincopa vasovagala.

Terapia chirurgicala

Implantarea de pacemaker
Pacemaker-ul este implantat la pacientii cu sincopa prin bradiaritmie (disfunctia nodulului sinusal sau bloc atrioventricular). Poate fi de ajutor si pacientilor cu sincopa vasovagala cu o componenta cardioinhibitorie importanta.

Implantarea de cardiodefibrilator
Este indicata la pacientii cu sincopa la care tahicardia ventriculara este determinanta sincopei sau la cei cu boala cardiaca structurala si risc inalt pentru aritmii ventriculare periculoase. Nu sunt implantate pentru a preveni sincopa. Pacientii cu tahiaritmie ventriculara idiopatica si stop cardiac prin sindrom WPW nu sunt tratati prin implantare de cardiodefibrilator. Acestia pot fi abordati prin ablatie pe cateter sau medicatie.

Prognostic

Sincopa cardiaca prezinta un prognostic nefavorabil fata de celelalte sincope. Mortalitatea la 1 an este de 18-33%. Pacientii cu sincopa cardiaca prezinta restrictii severe fata de activitatea fizica casnica, iar aparitia sincopei poate fi un simptom al progresiei bolii cardiace de baza. Sincopa de alta etiologie la un pacient cardiac prezinta un prognostic negativ de asemenea. Pacientii cu clasa NYHA III sau IV care au orice tip de sincopa prezinta o mortalitate de 25% intr-un an.

Sincopa noncardiaca pare a nu avea niciun efect asupra mortalitatii si include sincopa vasovagala, insuficienta autonoma, sincopa de situatie si cea ortostatica. Sincopa vasovagala are un prognostic excelent. Aceasta nu creste rata mortalitatii, iar recurenta este rara. Sincopa de situatie si cea ortostatica au de asemenea un prognostic excelent. Nu cresc riscul mortii, totusi recurenta este intilnita si poate consta intr-o sursa de morbiditate semnificativa, prin alterarea calitatii vietii si leziunile secundare.