Sincopa

Sincopa este una dintre cele mai frecvente probleme intalnite in practica medicala, cu prognostic ce variaza de la unul benign pana la unul fatal, in functie de cauza sincopei.

Sincopa reprezinta pierderea tranzitorie a starii de constienta cu imposibilitatea mentinerii tonusului postural (datorita hipoperfuziei globale cerebrale), urmate de revenire rapida si spontana. Orice hipoperfuzie cerebrala cu durata peste 5 secunde determina sincopa.

Tablou clinic

Simptomele care apar in timpul unei sincope sunt de doua feluri:

• simptome datorate hipoperfuziei cerebrale si
• simptome datorate cauzei ce a determinat sincopa.

Din prima categorie, in functie de rapiditatea cu care se instaleaza sincopa, pot face parte:

• scaderea acuitatii vizuale,
• piederea vederii colorate,
• pierderea in totalitate a vederii,
• senzatia de ameteala,
• pierderea starii de constienta,
• mioclonii.

Incontinenta urinara poate aparea intr-o sincopa, la fel si muscarea limbii (care de obicei se produce la varful limbii si nu in partea ei laterala cum se intampla in epilepsie). Ochii sunt de obicei deschisi si deviati tonic in sus. Recuperarea este spontana si rapida, pacientul fiind orientat temporo-spatial in aproximativ 30 de secunde. Amnezia retrograda poate aparea la varstnici.

In general, anamneza pacientului cu sincopa trebuie sa puncteze urmatoarele aspecte:

• varsta pacientului
• prezenta martorilor la evenimentul sincopal
• aspectul si durata episodului
• semne prodromale (greata, ameteala, tulburare de vedere)
• fenomenele asociate (palpitatii, angina pectorala, tulburari respiratorii, semne neurologice)
• patologie asociata (boli cardiace, hemoragii, boli neurologice)
• simptome postsincopale
• circumstantele de producere a sincopei (efort fizic, stress emitional, mictiune, defecatie, deglutitie, tuse, ortostatiune prelungita)
• frecventa episoadelor
• medicatie
• antecedente heredo-colaterale.

Examen clinic

Examinarea pacientului cu sincopa trebuie sa urmareasca:

• tensiunea arteriala,
• frecventa cardiaca,
• respiratia,
• semnele neurologice si
• eventualele traumatisme.

Examen paraclinic

Este ghidat de suspiciunea clinica in ceea ce priveste cauza episodului sincopal:

• serologie: glicemie, hemoleucograma, electroliti, enzime cardiace, creatin-kinaza, sumar de urina
• radiologie: radiografie pulmonara (suspiciunea de pneumonie sau insuficienta cardiaca severa), tomografie cerebrala (pentru pacientii cu deficite neurologice, fie prin evenimente vasculare, fie prin traumatisme craniocerebrale secundare sincopei), tomografie toroco-abdominala (suspiciune de trombembolism pulmonar, ruptura de anevrism)
• ecografie cardiaca (in sincopa cardiaca)
• electrocardiograma (in suspiciunea de infarct miocardic sau aritmie)
• test de efort (in suspiciunea de boala coronariana)
• tilt-test (in suspiciunea de disfunctie autonoma)
• electroencefalografie in veghe/somn (in problemele de diagnostic diferential cu epilepsia)

Clasificare

In functie de mecanismul fiziopatologic, exista patru tipuri de sincope:

• Sincopa reflexa
• Sincopa cardiaca
• Sincopa prin mecanism autonom
• Sincopa prin hipovolemie.

Sincopa reflexa sau sincopa neurogena sau sincopa vasovagala are ca mecanism controlul neurogen inadecvat asupra circulatiei, cu un efect vascular (absenta vasoconstrictiei simpatice) si un efect vagal (bradicardia mediata vagal), ambele determinate de un factor trigger (frica, durere, emotie, mictiune, defecatie, tuse, deglutitie, ortostatiune prelungita). Probabil ca ortostatiunea prelungita este cel mai frecvent factor precipitant si ea este agravata de deshidratare si pozitia nemiscat (care scade intoarcerea venoasa prn absenta contractiei musculare de la nivelul membrelor inferioare). Sincopa reflexa poate fi precedata de paloare, greata, transpiratie, midriaza, toate fenomene vegetative.

Sincopa de sinus carotidian este o forma particulara de sincopa reflexa care apare la persoanele varstnice. Ea este determinata de miscari de rotatie a gatului sau de compresie a acestuia. Medicul poate pune diagnosticul prin compresia sinusului carotidian care reproduce simptomele.

Sincopa cardiaca poate fi deteminata de doua tipuri de cauze cardiace: aritmiile si anomaliile structurale. Daca sincopa reflexa are cea mai mare incidenta in perioada de adolescenta, cea cardiaca se remarca in special la varstnici. In general, orice prim episod sincopal care apare dupa 35 de ani, trebuie sa ridice suspiciunea de sincopa cardiaca. Cauze frecvente de sincopa cardiaca la tineri pot fi: sindromul de interval QT prelungit, sindromul Wolf-Parkinson-White, blocuri atrioventriculare, cardiomiopatia hipertrofica sau stenoza aortica. Cauze mai frecvente la varstnici sunt: antecedentele unui infarct de miocard si aritmiile.

Sincopa cardiaca are de obicei un debut mai brusc comparativ cu cea reflexa. Apare frecvent in timpul exercitiului fizic.

Sincopa cardiaca are importanta mare deoarece ea este un factor de risc pentru moartea subita, mai ales in stenoza aortica, cardiomiopatia hipertrofica sau tahicardiile ventriculare.

Sincopa prin insuficienta autonoma are ca principala cauza hipotensiunea ortostatica. In mod normal, tensiunea arteriala si frecventa cardiaca cresc usor in pozitie de ortostatism prin mecanisme simpatice. Hipotensiunea ortostatica este definita ca scaderea tensiunii sistolice cu 20mmHg sau a tensiunii diastolice cu 10 mmHg in primele 3 minute de ortostatism. In acest tip de sincopa, sistemul nervos vegetativ incearca sa controleze tensiunea arteriala dar nu reuseste, pe cand in sincopa reflexa actioneaza incorect. Spre deosebire de sincopa reflexa, in sincopa prin mecanism autonom nu apar semnele premonitorii (uneori pacientii descriu durere la nivelul umerilor si gatului, posibil prin ischemia muschilor locali).

Insuficienta autonoma poate fi primara (insuficienta autonoma pura, atrofia multisistemica) sau secundara (diabetul zaharat, amiloidoza, boala Parkinson si sindroamele parkinsoniene, medicamente – antihipertensive, antidepresive).

O alta situatie in care poate aparea acest tip de sincopa este imediat dupa efortul fizic. La acesti pacienti, insuficienta autonoma nu determina o crestere suficienta a presiunii arteriale in timpul efortului dar in schimb se produce scaderea ei „normala” imediat dupa efort.

O alta situatie este hipotensiunea postprandiala, cand insuficienta autonoma duce la o crestere necorespunzatoare a presiune arteriala postprandial (cand se produce vasodilatatia splanhnica).

Sincopa prin hipovolemie apare in hemoragii importante, sindroame diareice sau expuneri prelungite la un mediu inconjurator cu temperaturi ridicate.

Diagnosticul diferential se face cu:

• crizele epileptice,
• accidentul vascular cerebral,
• hemoragia subarahnoidiana,
• infarctul miocardic,
• asistola,
• trombembolismul pulmonar,
• starile de coma
• starile de soc.

Tratament

Tratamentul presupune doua faze:

• Tratamentul prespitalicesc: se adreseaza verificarii si mentinerii functiilor vitale - ABC (airway, breathing, circulation)
• Tratementul spitalicesc, atunci cand este cazul se adreseaza cauzei care a determinat sincopa.

In general, criteriile pentru spitalizarea unui pacient cu sincopa pot fi:

• suspiciunea de sincopa cardiaca
• aparitia unui fenomen neurologic postsincopal
• prezenta unui traumatism important secundar sincopei
• frecventa crescuta a episoadelor sincopale recurente
• hipotensiune ortostatica severa
• varsta avansata a pacientului.