Sifilisul cerebral (neurosifilis)

Sifilisul cerebral (neurosifilisul) reprezintă consecința invaziei sistemului nervos central de către Treponema pallidum și poate apărea în orice stadiu al sifilisului, în absența tratamentului. Deși prezintă o incidență relativ scăzută în rândul populației, neurosifilisul rămâne o boală amenințătoare de viață.

Cauze și factori de risc

Agentul etiologic al neurosifilisului este o bacterie denumită Treponema pallidum. Neurosifilisul apare tardiv de la momentul infecției inițiale (10-20 de ani), iar lipsa tratamentului anti-sifilitic și imunosupresia reprezintă factori de risc majori pentru apariția acestuia.

În prezent, se consideră că Treponema pallidum pătrunde în sistemul nervos central la majoritatea persoanelor infectate, motiv pentru care alți factori de risc ai neurosifilisului pot fi:

• contactul sexual neprotejat;
• infecția prin transfuzii de sânge;
• relațiile de tip MSM (men who have sex with men). (1, 2)

Semne și simptome

Treponema pallidum pătrunde în organism prin abraziuni de mici dimensiuni ale pielii și mucoaselor. Ulterior, mucopolizaharidaza facilitează atașarea sa la celulele gazdei, putând provoca endarterită obliterantă și modificări necrotice în arteriolele terminale.

În prezent, se cunosc mai multe tipuri de neurosifilis, fiecare având o simptomatologie specifică. Astfel, neurosifilisul poate fi asimptomatic, se poate afla într-o fază simptomatică timpurie sau, în lipsa tratamentului, poate apărea o boală simptomatică tardivă. (1, 2, 3)

1. Neurosifilisul asimptomatic

Neurosifilisul asimptomatic este cel mai frecvent tip de neurosifilis și se definește prin prezența anomaliilor lichidului cefalorahidian la un pacient cu dovezi serologice de sifilis, în absența simptomelor neurologice. Diagnosticul de neurosifilis prezenta o importanță deosebită în stabilirea prognosticului cu privire la sechelele neurologice ale sifilisului, înainte de apariția penicilinei. (1, 2, 3)

2. Neurosifilisul timpuriu

Neurosifilisul timpuriu cuprinde: neurosifilisul meningeal și neurosifilisul meningovascular.

Neurosifilisul meninigeal

Această formă de boală apare de obicei de la câteva săptămâni până la câțiva ani de la momentul infecției și este rezultatul inflamației difuze a meningelor. Simptomele tipice neurosifilisului meningeal includ:

• greață;
• vărsături;
• rigiditatea regiunii cefalice (gât înțepenit);
• fotofobie;
• dureri de cap;
• afectări ale nervilor cranieni;
• convulsii;
• pierderea vederii sau auzului (în cazuri extreme). (1, 2, 3)

Neurosifilisul meningovascular

Neurosifilisul meningovascular este o formă mai severă comparativ cu neurosifilisul meningeal și se caracterizează prin apariția unui accident vascular cerebral în primele câteva luni sau în primii ani de la infecție. Inflamația meningelui și endarterita favorizează tromboza cu infarctizarea consecutivă a țesutului cerebral. Simptomele timpurii sunt nespecifice:

• dureri de cap;
• vertij;
• greață;
• vărsături.

În schimb, după apariția accidentului vascular cerebral, simptomele sunt dependente de locul trombozei și de funcțiile îndeplinite de teritoriul cerebral afectat. La nivelul măduvei spinării, vasele pot fi de asemenea afectate de neurosifilis cu consecințe precum:

• meningomielită;
• slăbiciune spastică (mai ales la nivelul membrelor inferioare);
• deficit senzorial;
• atrofie musculară. (1, 2, 3)

3. Neurosifilisul tardiv

Neurosifilisul tardiv cuprinde: pareza generală și tabesul dorsal.

Pareza generală

Pareza generală poate apărea după o perioadă de 3-30 de ani de la momentul infectării cu Treponema și se datorează meningoencefalitei cronice ce conduce la atrofie cerebrală. Deși, această formă de neurosifilis este destul de rară în zilele noastre datorită progreselor înregistrate în depistarea precoce și tratament, persoanele ce ating acest stadiu al bolii pot suferi schimbări de personalitate sau de dispoziție. De asemenea, persoanele diagnosticate cu neurosifilis paretic pot experimenta:

• iritabilitate;
• modificări în ciclul somn-veghe;
• tulburări de memorie;
• confuzie;
• iluzii;
• convulsii;
• depresie;
• delir;
• psihoză;
• manie;
• astenie;
• demență;
• pierderea capacității de exprimare verbală.

În cadrul unui consult neurologic, medicul clinician poate observa:

• disartrie;
• anomalii pupilare;
• tremur. (1, 2, 3)

Tabes dorsal

Această formă de neurosifilis este, de asemenea, foarte rară și este consecința proceselor degenerative ale coloanei dorsale și a rădăcinilor măduvei spinării. Tabesul dorsal poate apărea după 5-50 de ani de la momentul infecției inițiale și se caracterizează prin:

• ataxie;
• disfuncție urinară;
• dureri fulgerătoare la nivelul membrelor și abdomenului;
• parestezii;
• lipsă de coordonare musculară;
• mers alterat;
• tulburări de echilibru;
• pierderea vederii;
• diminuarea reflexelor și a percepției vibrațiilor;
• anomalii pupilare (pupilele Argyll-Robertson);
• articulații Charcot. (1, 2, 3, 4)

Diagnostic

Diagnosticul neurosifilisului rămâne o provocare pentru clinicienii de astăzi întrucât momentan nu există teste standardizate de diagnostic. Abordarea terapeutică în acest caz constă în asocierea aspectelor clinice obținute pe baza anamnezei cu analiza lichidului cefalorahidian (LCR). Cu toate acestea, Centrul pentru Controlul Bolilor (CDC) nu recomandă recoltarea de LCR la pacienții cu suspiciune de sifilis, dar care nu prezintă simptome neurologice. Astfel, analiza LCR este încurajată doar în cazul pacienților cu sifilis terțiar, iar un examen al LCR cu rezultat normal exclude de cele mai multe ori diagnosticul de neurosifilis. Alte teste ce pot fi utile în stabilirea diagnosticului de neurosifilis sunt:

• teste de sânge;
• teste imagistice.

Testele de sânge pot evidenția prezența unei infecții active cu Treponema pallidum (pe baza antigenelor treponemice) sau un proces infecțios vindecat în trecut (pe baza anticorpilor anti-treponeme).

Neuroimagistica poate fi utilă în diagnosticul și managementul neurosifilisului, însă constatările post-examinare sunt în general nespecifice și evidențiază leziuni la nivelul substanței cerebrale indicând prezența unui stadiu tardiv, ireversibil de neurosifilis.
În prezent, se încearcă și descoperirea de noi biomarkeri utili în diagnosticul neurosifilisului, cum ar fi beta-2 microglobulina. (1, 2, 4)

Diagnostic diferențial

Denumirea de „marele imitator” atribuită neurosifilisului semnifică variabilitatea foarte largă a simptomatologiei provocate. Astfel, neurosifilisul trebuie diferențiat în cadrul diagnosticului de următoarele patologii:

• tumori sau abcese cerebrale;
• scleroză multiplă;
• encefalopatia Wernicke;
• hemoragia subarahnoidiană;
• tulburări electrolitice;
• toxicitatea determinată de consumul de droguri;
• meningită acută bazală;
• encefalită herpetică;
• boli psihiatrice. (2)

Tratament

În ceea ce privește abordarea terapeutică, CDC recomandă administrarea parenterală de Penicilă G timp de 10-14 zile tuturor pacienților neurosifilitici, indiferent de stadiul în care se află aceștia. De asemenea, tratamentul se desfășoară în regim de spitalizare, pentru monitorizarea atentă a pacienților și prevenirea apariției de reacții adverse la penicilină. Una dintre reacțiile adverse raportate în tratamentul sifilisului este reacția Jarisch-Herxheimer, ce poate să apară în decurs de 2-24 de ore de la inițierea tratamentului și se manifestă prin:

• cefalee;
• febră;
• mialgii;
• erupții cutanate.

O alternativă terapeutică este administrarea de Ceftriaxonă timp de 10-14 zile.

După încheierea tratamentului, este necesară monitorizarea pacienților la intervale de 3, 6, 9, 12 și 24 de luni post-tratament pentru a confirma succesul terapiei. De asemenea, CDC recomandă analiza LCR la fiecare 6 luni post-tratament, până la normalizarea rezultatului. Dacă analiza LCR prezintă rezultate anormale la un interval de 2 ani după finalizarea tratamentului, acesta trebuie reluat. (1, 2, 4, 5)

Prognostic

Prognosticul pacienților cu neurosifilis variază în funcție de tipul de neurosifilis și de diagnosticul precoce al bolii. În general, depistarea neurosifilisului în stadiul asimptomatic sau meningeal se asociază cu un prognostic bun și foarte bun în urma unui tratament adecvat, în timp ce, pacienții cu boală meningovasculară, pareză generală și tabes dorsal prezintă un prognostic mai puțin bun (simptomele se ameliorează, însă revenirea la starea de sănătate inițială este foarte puțin probabilă). De asemenea, pacienții care se află sub tratament pentru infecția sifilitică un timp îndelungat, precum și cei cu afecțiuni ce alterează sistemul imunitar (de exemplu: HIV/SIDA), prezintă, de asemenea, un prognostic nefavorabil. (2)

Recomandări și concluzii

Datorită progreselor realizare în depistarea precoce și tratametul sifilisului, stadiul de neurosifilis este destul de rar întâlnit în zilele noastre. Cu toate acestea, cea mai bună formă de protecție împotriva neurosifilisului este prevenirea infecției cu Treponema pallidum.

Întrucât, sifilisul reprezintă o afecțiune cu transmitere sexuală, utilizarea corectă a prezervativului reduce considerabil riscul de infecție. Totuși, trebuie avut în vedere faptul că sifilisul poate fi contractat și prin contactul direct al tegumentelor genitale situate înafara zonei acoperite de prezervativ.

Dacă infecția cu Treponema pallidum a avut loc, persoana infectată poate dezvolta în zonele de contact leziuni/ulcerații nedureroase într-un interval de câteva săptămâni. În acest caz, se recomandă prezentarea de urgență la medic, deoarece, deși leziunea se vindecă de la sine, boala continuă să evolueze spre stadii mult mai dificil de tratat. Alte simptomele ale sifilisului includ:

• ganglioni măriți de volum (în special cei din zona genitală în stadiile timpurii ale infecției);
• migrene;
• oboseală;
• scăderea în greutate;
• dureri musculare.

În cazul persoanelor cu parteneri sexuali multipli, realizarea în mod regulat de teste de depistare a sifilisului este recomandată.

În concluzie, prevenirea infecției, depistarea timpurie a sifilisului și instalarea precoce a tratamentul adecvat reprezintă cele mai bune măsuri pentru evitarea apariției neurosifilisului.