Sifilis congenital

Sifilisul congenital este o afecțiune infecto-contagioasă a fătului apărută în urma infectării mamei cu Treponema pallidum pe perioada sarcinii.

Din punct de vedere al momentului depistării și ale manifestărilor clinice apărute pe parcursul evoluției bolii, pot fi descrise două forme de sifilis congenital:

• sifilisul congenital precoce, în cadrul căruia manifestările clinice apar până în jurul vârstei de un an și boala este de regulă diagnosticată înaintea împlinirii vârstei de doi ani;
• sifilisul congenital tardiv, în cadrul căruia manifestările clinice apar după o perioadă mai îndelungată de evoluție a bolii și este diagnosticat după împlinirea vârstei de doi ani. [1], [3], [4], [11]

Epidemiologie

Transmiterea virusului de la mamă la făt se realizează prin placentă. Virusul poate fi transmis și după naștere de la mamă la nou-născut atunci când tegumentul nou-născutului vine în contact cu șancrul infecțios al mamei.

Riscul de transmitere a infecției bacteriene la făt este foarte mare. Aproximativ 60-90% dintre copiii ale căror mame au fost infectate cu Treponema pallidum pe perioada sarcinii prezintă sifilis congenital. Riscul de îmbolnăvire fetală este cu atât mai mare cu cât perioada cuprinsă între momentul infectării mamei și apariția sarcinii este mai scurtă. [4], [9], [11]

Cauze și factori de risc

Factorul etiologic care determină apariția sifilisului congenital este Treponema pallidum, o bacterie gram-negativă, extrem de mobilă, care aparține familiei spirochetelor. Această bacterie are formă spiralată, subțire și este înconjurată de o membrană citoplasmatică trilaminară.

Organismul uman este singura gazdă a Treponema pallidum. Bacteria nu poate fi cultivată in vitro. [4], [10]

Patogenie

Majoritatea cazurilor de sifilis congenital apar în urma întreținerii unui contact sexual neprotejat de către mamă. Există și alte căi de transmitere a virusului precum transplantul de organe sau transfuziile de sânge.

Treponema pallidum penetrează țesuturile cutanate și pătrunde în circulația sangvină și limfatică, unde determină apariția procesului infecțios cu multiple focare metastatice. Din circulația sangvină a mamei, transplacentar, bacteria pătrunde în circulația sangvină și limfatică a fătului, determinând apariția infecției bacteriene. [3], [4]

Semne și simptome

Manifestările clinice apărute în cadrul sifilisului congenital variază în funcție de forma de boală.

Sifilisul congenital precoce debutează prin apariția rinoreei (secreții nazale de consistență apoasă) și a inapetenței (lipsa poftei de mâncare). Rinoreea este mult mai intensă și persistentă față de rinoreea apărută în cadrul răcelilor sau a gripei, iar pe parcursul evoluției bolii aceasta devine sangvinolentă. Manifestările clinice apărute în cadrul sifilisului congenital precoce în perioada de stare a bolii sunt reprezentate de:

• leziuni localizate la nivelul tegumentelor, a mucoasei și la nivel osos;
• erupții tegumentare;
• rinoree;
• obstrucție nazală continuă;
• hepatomegalie;
• splenomegalie;
• adenopatie;
• hidrops (acumularea de lichid la nivelul țesutului conjunctiv, a cavităților sau a unor compartimente din organism; astfel, în funcție de locul la nivelul căruia se acumulează conținutul lichidian, bolnavul poate prezenta edem, anasarcă, ascită etc.).

Erupția tegumentară se caracterizează prin apariția unor formațiuni maculare sau asemănătoare papulelor, cu caracter descuamativ și este mai frecvent localizată la nivelul pielii plantelor, în jurul anusului, a gurii și la nivelul trunchiului. Pe parcursul evoluției bolii aceste formațiuni eruptive se transformă în adevărate formațiuni veziculare.

Manifestările clinice ale sifilisului congenital precoce apar încă din primele trei luni de viață.

Sifilisul congenital tardiv nu prezintă contagiozitate și afectează cu predominanță sistemul nervos central, sistemul osteo-articular, ochii, dentiția și țesutul cutanat. Manifestările clinice în cadrul acestei forme de boală apar tardiv, după câțiva ani de evoluție a bolii. Sifilisul congenital tardiv se caracterizează prin următoarele semne clinice:

• răgade și tumefacții nedureroase, apărute la nivelul articulațiilor;
• surditate, secundară lezării nervului cranian VIII (nervul vestibulocohlear);
• modificări de aspect a primilor molari;
• nas cu aspect „de șa” (sau „nasul în șa”);
• boselare frontală (frunte bombată sau „frunte olimpiană”);
• dinți Hutchinson (retracția suprafeței dentare, adâncirea marginii exterioare a dintelui luând aspectul de semilună și devierea axelor interioare ale dinților);
• keratită interstițială (inflamarea țesutului cornean).

Apariția concomitentă a surdității, a keratitei interstițiale și a dinților Hutchinson alcătuiește triada Hutchinson, semn clinic specific sifilisului congenital tardiv.   [1], [2], [3], [5], [9], [10], [12]

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv de sifilis congenital se pune în urma efectuării unor investigații histologice (evidențierea bacteriei pe câmp întunecat la microscopul optic, prin utilizarea unor colorații specifice sau prin intermediul anticorpilor fluorescenți), în urma determinării titrului de anticorpi nontreponemici (IgM și IgG, a căror valori trebuie să fie de patru ori mai mare decât al mamei) sau în urma efectuării testului treponemic cu valori pozitive (prezența anticorpilor IgM).

Simptomatologia este și ea sugestivă pentru diagnosticarea sifilisului congenital, dar pentru că în forma tardivă a bolii simptomele apar doar după o evoluție îndelungată, iar boala este foarte mult timp asimptomatică, investigațiile serologice sunt cele care confirmă diagnosticul de sifilis congenital.

Diagnosticul diferențial al sifilisului congenital trebuie realizat cu:

• gonoreea;
• boala Lyme;
• corioretinita;
• infecția pediatrică cu virusul Herpex simplex;
• infecția pediatrică cu virusul imunodeficienței umane (HIV);
• tuberculoza pediatrică;
• infecția cu parvovirus B19;
• infecțiile enterovirale pediatrice;
• acropustuloza pediatrică;
• antraxul;
• limfogranulomul veneric;
• granulomul inghinal;
• febra mușcăturii de șobolan. [1], [2], [6], [11], [12]

Investigații paraclinice

În practica medicală, pentru diagnosticarea sifilisului congenital, sunt descrise două tipuri de teste serologice utilizate pentru identificarea agentului patogen în serul bolnavului: testele serologice treponemice și testele serologice nontreponemice.

• Testele serologice treponemice permit identificarea anticorpilor antitreponemici. Printre aceste teste se numără: testul aglutinării particulelor de Treponema pallidum, testul microhemaglutinării pentru Treponema pallidum, testul absorbției anticorpilor fluorescenți antitreponemici (test care permite identificarea anticorpilor IgM și IgG).
  
• Teste serologice nontreponemice permit identificarea anticorpilor IgG și IgM. Printre aceste teste se numără: testul VDRL și testul de determinare a reaginelor plasmatice rapide (RPR). Aceste teste oferă de multe ori rezultate fals-pozitive și din această cauză se optează pentru efecturea unui test serologic treponemic.
  

Analizele generale ale sângelui nu sunt utile pentru diagnosticarea bolii, dar pot indica apariția unor modificări a stării de sănătate a bolnavului. Hemoleucograma poate indica apariția unei anemii severe și a unei trombocitopenii. În rândul nou-născuților diagnosticați cu sifilis congenital precoce au fost înregistrate numeroase cazuri de anemie hemolitică.

Radiografia osoasă este sugestivă, în aproximativ 90% din cazurile de sifilis congenital au fost înregistrate modificări patologice asemănătoare peicondritei și osteocondritei la nivelul oaselor lungi.

Examinarea lichidului cefalo-rahidian poate indica prezența proteinorahiei (prezența proteinelor la nivelul lichidului cefalo-rahidian) și a pleocitozei (hipercelularitate la nivel lichidului cefalo-rahidian).  [1], [2], [3], [10], [11]

Tratament

Tratamentul de elecție administrat în cadrul sifilisului congenital este Penicilina G administrată intravenos sau intramuscular. Durata antibioterapiei cu Penicilină este cuprinsă între 10 și 14 zile, în funcție rezultatul testelor serologice.

Se recomandă repetarea investigațiilor de determinare a titrului de anticorpi nontreponemici la fiecare 3 luni, iar mai apoi la 6 și la 12 luni, pentru urmărirea rezultatelor sub tratament cu antibiotice.

În cazul sugarilor diagnosticați cu sifilis congenital, cu afectare predominantă neurologică, se recomandă monitorizarea evoluției bolii prin repetarea la fiecare 6 luni a testelor serologice și a examinării lichidului cefalo-rahidian, cel puțin pentru o perioadă de trei ani, până la normalizarea acestora. [7], [8], [10], [12]

Evoluție și complicații

Prognosticul afecțiunii este rezervat. Apariția infecției congenitale cu Treponema Pallidum poate determina apariția unor complicații precum:

• avort spontan;
• decesul fătului sau a nou-născutului;
• naștere prematură.
  

Diagnosticarea precoce a sifilisului congenital este necesară pentru instituirea tratamentului specific. Antibioterapia nu determină dispariția modificărilor structurale apărute pe parcursul evoluției bolii, vizibile la efectuarea examenului clinic, dar împiedică dezvoltarea în continuare a mecanismului patogenic. [2], [4], [9], [10]