Sialoadenita

Sialoadenita reprezinta infectia glandelor salivare secundara de obicei unei obstructii litiazice sau prin hiposecretia salivara. Sialoadenita apare de obicei dupa hiposecretia sau blocajul ductului salivar, dar se poate dezvolta si fara o cauza evidenta. Glandele salivare majore sunt parotida, glandele submandibulare si cele sublinguale.

Sialoadenita este mai frecventa la parotide si apare la pacienti dupa 50-60 de ani, la cei cu xerotomie, cu sindrom Sjogren si dupa terapie de iradiere a cavitatii orale. Adolescentii si adultii cu anorexie sunt de asemenea predispusi la aceasta afectiune. Organismul principal cauzator al infectiei este Staphylococcus aureus, alti patogeni includ streptococci, bacterii coliforme si alte bacterii anaerobe.

Oreionul determina frecvent parotidita. Pacientii cu infectie HIV prezinta frecvent tumefierea parotidelor secundar unor chisti limfoepiteliali. Boala zgirieturii de pisica prin infectia cu Bartonella invadeaza adesea nodulii limfatici periparotidieni si poate infecta glanda parotida prin contiguitate. Desi boala zgirieturii de pisica este autolimitanta sunt necesare antibioticele si incizia cu drenaj daca s-a instalat abcesul. Infectiile atipice cu micobacterii ale tonsilelor (amigdalele) sau dintilor se pot raspindi prin contiguitate la glandele salivare majore.

Semnele si simptomele cuprind febra, frisoane, durere si tumefiere unilaterala in zona submandibulara sau parotidiana (inferior urechii externe si lateral de unghiul mandibular). Glanda este ferma si sensibila difuz, cu eritem si edem al pielii supraiacente. Puroiul poate fi adesea exprimat prin duct la compresia glandei afectate, necesitind cultura bacteriana. Marirea de volum focala sugereaza formarea unui abces.

Tratamentul initial este administrarea de antibiotice impotriva Staphylococcus aureus - dicloxacilina, o cafalosporina de generatia I sau clindamicina, in functie de antibiograma si rezultatele culturii bacteriene. Datorita cresterii prevalentei stafilococilor rezistenti la meticilina, mai ales printre pacientii in virsta care sunt internati in centre de ingrijire, vancomicina ramine ultima solutie.

Sunt importante si hidratarea, agentii sialogogi - sucul de lamiie, bomboanele tari sau alte substante care declanseaza secretia salivara, compresele calde, masajul glandei si o igiena orala buna. Abcesele necesita drenaj. Uneori este nevoie de parotidectomie superficiala sau excizia glandei submandibulare pentru pacientii cu recaderi cronice.

Patogenie

Anatomia si rolul glandelor salivare.

Saliva este produsa de trei perechi de glande majore:

• Glandele parotide se gasesc sub conductul auditiv extern intre ramul vertical al mandibulei si prcesul mastoid; ductele parotidiene traverseaza maseterul si se deschid printr-o papila mica pe membrana bucala opusa cooranei celui de-al doilea molar superior; prezinta o relatie intima cu nervul facial, care se imparte in ramurile sale si traverseaza glanda.
• Glandele submandibulare sunt de marimea unei alune si se gasesc in fata unghiului mandibular, acoperind marginea posterioara a muschiului miohiloidian; ductele pornesc din planseul bucal lateral de friul limbii.
• Glandele sublinguale se gasesc sub limba si se deschid prin citeva ducte in planseul bucal.

Mai exista si un numar de 600-1.000 de glande salivare minore distribuite in mucoasa orala, palat, uvula, planseul bucal, limba posterioara, zona retromolara si peritonsilara, faringe, laringe si sinusuri paranazale.

Fiziopatologie salivara.

Glandele salivare servesc numeroase functii, incluzind lubrifierea, degradarea enzimatica a alimentelor, producerea de hormoni, anticorpi si alte substante sanguine reactive, mediatia gustului si protectie antimicrobiana. Scurgerea regulata a salivei este controlata in principal de sistemul autonom si mai ales de parasimpatic. In cazul glandei submandibulare aceasta este mediata de glanglionul submandibular. Fibrele presinaptice deriva din nucleul salivar superior si sunt trensportate de catre nervul coarda timpanului, care se alatura nervului lingual traversind ganglionul. Fibrele postsinaptice se extind din ganglion si glanda.

Saliva este produsa in subunitatea glandulara. Fluidul component al salivei este derivat din vasele sanguine perfuzante din proximitatea glandei, in timp ce componentele macromoleculare deriva din granulele secretorii din celulele acinare. Saliva este produsa de acinii salivari. De-a lungul periferiei acinului sunt localizate celule mioepiteliale care contin elemente contractile. Prin contractia acestora saliva este secretata in sistemul ductal.

Concentratia de mucus este mai mare in glanda submandibulara datorita naturii viscoase a secretiilor sale fata de alte glande salivare. Aceasta viscozitate crescuta si scurgerea salivara ingreunata secundar contribuie la propensitatea pentru calculi salivari si staza in anumite conditii.

Cauze si factori de risc

Sialoadenita acuta poate fi determinata de:

• Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Escherichia coli.
• factorii de risc asociati sunt imunosupresia, diabetul, infectia HIV/SIDA, transplantul de organ, chimioterapia
• la nou-nascuti si copii prepubertari s-au identificat streptococi si Pseudomonas aeruginosa
• infectiile virale includ: oreionul, HIV, coxsachie virus, parainfluenza tip I si II, influenza A si herpes.

Sialoadenita autoimuna:

• sindromul Sjogren.

Semne si simptome

Sialoadenita acuta este o inflamatie acuta a glandelor salivare. Pacientii prezinta eritemul zonei, durere, sensibilitate la palpare si tumefiere. Celulita franca si indurarea tesuturilor moi adiacente poate fi prezenta. Se poate observa exteriorizarea de materii purulente prin ductele salivare, mai ales prin mulgerea glandei. Rar se poate forma o fistula cu drenaj spontan de material purulent. Inflamatia este secundara unui proces infectios. Infectia apare frecvent dupa o stare de deshidratare, terapia de iradiere si imunosupresie: diabet, infectie HIV/SIDA, chimioterapie, transplant organic.

Infectia glandei submandibulare este rara la nou-nascuti si copii impuberi. Examenul fizic este completat de imposibilitatea de a mastica si iritabilitate. Progresia se poate face spre glandele controlaterale.

Infectia se poate transforma intr-un abces. In acest caz pacientul poate apare toxic cu elemente similare sialoadenitei. Se instaleaza febra. Reprezinta o conditie grava care necesita interventie medicala datorita posibilitatii extinderii abcesului pentru a implica alte spatii profunde ale gitului. Trismusul poate indica implicarea parafaringiana. Progresia spre angina Ludwig este grava si reprezinta implicarea spatiilor submental si sublingual.

Sialoadenita cronica este o afectiune nedureroasa asociata cu largirea recurenta a glandei, mai ales dupa mese fara eritem. Forma cronica a bolii este asociata cu conditii care scad fluxul salivar si nu cu deshidratarea. Aceste conditii patologice includ: calculii, staza salivara si modificari ale fluidului si compozitiei electrolitice ale salivei.

Sialolitiaza reprezinta formarea de calculi in glandele salivare si sistemele ductale. 80% din calculi se dezvolta in glandele salivare submandibulare, dintre care 70% apar ca opacitati la radiografia de rutina. Calculii variaza in marime si pot fi unici sau multipli. Formarea de calculi este asociata cu sialoadenita cronica si cu natura recurenta a afectiunii.

Mecanismul exact al formarii calculilor este neclar, dar pare a fi asociat cu urmatoarele conditii:

• staza salivara, precipitarea sarurilor de calcar
• lezarea epiteliala pe ducte cu formare de sialoliti care actioneaza ca un focar pentru formarea de pietre.

Calculii sunt formati din fosfat de calciu sau carbonat de calciu in asociere cu alte saruri sau materiale organice, cum ar fi glicoproteinele, celule descuamate si mucopolizaharide. Pacientii se prezinta caracteristic cu tumefiere si durere colicativa a glandei dupa masa. Evolutia bolii este de tip recurential pina la tratamentul final chirurgical.

Sialoadenita autoimnuna, mai ales sindromul Sjogren, poate fi asociata cu sialoadenita. Desi sunt afectate preferential glandele parotide, pot fi implicate si cele submandibulare si salivare minore. Boala este asociata cu cheratoconjunctivita sicca, xerostomia, marirea de volum a glandelor si atrofie papilara linguala. Este confirmata prin biopsia glandelor salivare minore ale buzelor. Se folosesc si numeroase teste de laborator pentru a confirama diagnosticul, cum ar fi detectarea anticorpilor anti Sjogren A si B, factorul reumatoid si anticorpii antinucleari.

Sialoadenoza se refera la o tumefiere a glandelor nonneoplastica si noninflamatorie asociata cu hipertrofie acinara si atrofie ductala.
Etiologiile sialoadenozei cuprind:

• cauza nutritionala: deficitul de vitamine, bulimia
• cauze endocrine: diabetul zaharat, hipotiroidismul
• cauze metabolice: obezitatea, ciroza, malabsorbtia
• cauze inflamatorii/autoimune: sindromul Sjogren, sindromul Heerfordt
• cauze farmacologice: thioureea.

Examenul fizic arata o tumefiere nedureroasa care este de obicei bilaterala si simetrica dar poate fi unilaterala si asimetrica.

Complicatii ale sialoadenitei si sialolitiazei cuprind:

• cea mai serioasa complicatie a sialoadenitei acute este formarea abcesului
• complicatiile sialoadenitei cronice si autoimune sunt cel mai frecvente dentare datorita scaderii functiei glandei si a protectiei salivei impotriva cariilor
• inflamatia cronica a glandei salivare cu sau fara calculi se traduce frecvent prin dificultatea de a mastica si pierderea planurilor de tesuturi moi adiacente.

Diagnostic

Studii de laborator

• punctia cu ac fin a glandei si cultura acesteia daca nu se exteriorizeaza puroi pe ductele salivare sau fistula, de preferat inaintea administrarii de antibiotice
• culturile din singe trebuie efectuate daca pacientul prezinta bacteriemie sau sepsis
• aspiratia pe ac a unui abces suspectat nu este indicata
• efectuarea investigatiilor de rutina pentru profilul electrolitic si cel al hemoleucogramei complete pentru a detecta deshidratarea sau o infectie sistemica
• daca se suspecteaza diagnosticul de boala autoimuna se vor efectua analize serice pentru a detecta anticorpii antinucleari, SS-A, SS-B, rata de sedimentare a eritrocitelor.

Studii imagistice

Radiologia este disponibila in numeroase tehnici pentru imagistica parotidiana si submandibulara. Se opteaza pentru combinarea radiografiei simple cu tomografia computerizata si sialografia. Radiografia conventionala plana a capului este cea mai simpla tehnica folosita. Se utilizeaza proiectii anteroposterioara, laterala si oblica intraorala. Aceasta tehnica este eficienta si in evaluarea prezentei calculilor salivari care in 70% din cazuri sunt radioopaci. Aceste tehnici sunt limitate si nu dau informatii despre sistemul ductal si tesuturile moi.

Sialografia poate fi utilizata pentru a evalua sialolitiaza sau alte entitati patologice obstructive, ca si inflamatia si boala neoplastica. Aceasta presupune injectarea unei solutii apa-mediu solubil cum ar fi meglumine-diazotrizoate in canalul salivar principal si efectuarea de radiografii in sectiune anteroposterioara, oblica si laterala pentru a observa arborizatia ductala. Contraindicatiile pentu acest test constau in alergia la iod si sialoadenita acuta. Pot fi vizualizate defectele de umplere (calculi), secretiile retinute (sialoadenita cronica), formarea de structuri (inflamatia), extravazarea (boala Sjogren) sau margini conturate neregulat (neoplazia).

Ultrasonografia poate fi utilizata pentru a diferentia intre leziunile solide si cele chistice ale glandei. Poate diferentia boala intrinseca de cea extrinseca si poate fi de ajutor in identificarea formarii unui abces.

Tomografia computerizata este o excelenta modalitatea de a diferentia boala glandulara intrinseca de cea extrinseca. Este utila in diferentierea formarii unui abces de un flegmon. Este limitata in evaluarea sistemului ductal daca nu este combinata cu sialografia simultana.

Proceduri efectuate

Aspiratia pe ac fin si biopsia.
Biopsia deschisa trebuie considerata cind diagnosticul de boala Sjogren este suspectat. Daca se considera un neoplasm mascat ca o sialoadenita, biopsia si aspiratia pe ac fin nu trebuie efectuate.

Diagnostic diferential

• infectia bacteriana sau virala
• cauze postradice
• autoimune: lupus, boala Sjogren
• cauze granulomatoase: tuberculoza, tularemie, sarcoidoza, boala zgirieturii de pisica, actinomicoza
• cauze farmacologice: thioureea
• neoplasmul benign: adenom, oncocitom, papilom ductal
• hemangiom
• corp strain
• ranula
• chist limfoepitelial
• neoplasme maligne: carcinomul chistic adenoid, carcinomul mucoepidermoid, adenocarcinomul, oncocitomul.

Tratament

Sialoadenita acuta

Tratamentul medical implica hidratare, administrare de antibiotice orale sau parenterale in functie de antibiograma, aplicarea de comprese calde si masajul glandei alaturi de administrarea de sialogogi. Antibioticele folosite sunt clindamicina: lincosamida indicata pentru tratarea infectiilor grave ale pielii si tesuturilor moi cu stafilococi. Eficienta si impotriva streptococilor anaerobi. Actioneaza prin inhibarea cresterii bacteriene.
Tratamentul chirurgical implica incizie si drenajul versus excizia glandei in cazurile refractare la antibiotice.

Sialolitiaza presupune ca terapie medicala aplicarea de comprese si masajul glandei, hidratare, antibiotice pentru glanda infectata. Terapia chirurgicala presupune decanularea ductala cu inlaturarea pietrei, excizia glandei in cazurile recurente.

In boala Sjogren se indica hidratare, igiena dentara si excizie glandulara doar in caz de sialoadenita acuta.
In aditie la terapia antibiotica pacientii pot fi tratati cu antiinflamatorii nesteroidice. Pot fi necesare narcoticele in cazurile severe si in durerea severa refractara la medicatie. Medicamentele care predispun la xerostomie trebuie evitate daca este posibil. Acestea includ: antiparkinsoniene, antiemetice, antidepresivele, antihipertensivele, diureticele, anticolinergicele, antianxioase si decongestionantele.

Terapia chirurgicala

Sialoadenita acuta. Pacientii care prezinta morbiditate semnificativa sunt deshidratati sau septici si necesita internare in spital. La acestia este indicata o tomografie computerizata pentru a scana zona tumefiata, cu detectarea unui abces care trebuie incizionat si drenat. Abcesele mici raspund la metodele conservative.

Sialolitiaza. Pacientii cu calculi in proximitatea deschiderii ductului salivar principal pot fi decanulati iar piatra poate fi inlaturata prin abord transoral. Pacientii cu litiaza profunda intraperenchimatoasa sau pietre multiple necesita excizia glandei. Litrotritia ultrasonica este rar eficienta.

Prognostic

Prognosticul sialoadenitei este favorabil. Cele mai multe cazuri sunt usor de tratat prin metode conservative. Simptomele acute se rezolva intro saptamina, totusi edemul poate persista citeva saptamini. Pacientii cu sialoadenita cronica prezinta frecvent episoade de recadere, prognosticul este dependent de etiologie. Cei cu sialolitiaza necesita excizia glandei si prezinta un prognostic bun. Pacientii cu sialoadenoza pot avea o evolutie favorabila daca boala de baza este controlata adecvat.