Sevrajul nicotinic

Sevrajul nicotinic apare în momentul în care individul stopează brusc fumatul după ce a fost fumător o perioadă mai lungă de timp. Sevrajul nicotinic poate să apară de asemenea în momentul în care se reduce numărul de țigări fumate zilnic. Sevrajul la nicotină determină anxietate, iritabilitate, dureri de cap, creșterea exagerată a poftei de mâncare și o dorință nestăpânită de procurare a tutunului sau a altor surse de nicotină. Aceste simptome ating vârful la 12-14 de ore după ultima țigară fumată și se remit treptat în timp.

Efectele fumatului

Fumatul este considerat „inamicul public numărul unu” în ceea privește prejudiciile aduse sănătății umane. Pe plan mondial, acestui viciu îi sunt imputate milioane de decese. Printre cei mai frecvenți factori de risc care determină populația să se apuce de fumat se numără: suprasolicitarea emoțională și/sau decizională, deprivarea de somn, stress-ul profesional (stări de rivalitate profesională, stări conflictuale cronice), responsabilitățile majore date de mediul familial și profesional, dramele de viață, presiunea timpului, conflictele cu persoanele apropiate și renunțarea la ocaziile pentru relaxare.

Fumatul este recunoscut ca factor de risc pentru principalele grupe de boli responsabile de mortalitatea pe glob și anume cancerul (nu numai cel pulmonar ci și faringian, esofagian, al vezicii urinare, pancreatic, gastric, renal), afecțiunile cardio-vasculare (infarctul miocardic acut) și accidentele vasculare cerebrale. În ceea ce privește cancerul pulmonar de tip scuamos, 90% dintre pacienți sunt fumători.

Tulburările respiratorii responsabile de scăderea capacității de efort (bronșita cronică și emfizemul pulmonar), tulburările sarcinii (greutate a nou-născutului sub 2,5 kg sau o rată mai mare a deceselor la naștere) și îmbătrânirea precoce a tenului după vârsta de 50 de ani la marii fumători/fumătoare sunt de asemenea mult mai frecvente la fumători.

Efectul nociv al fumatului asupra nefumătorilor sau „fumatul pasiv” este un alt aspect negativ al fumatului, întrucât acesta generează un disconfort acut și/sau cronic asupra celui care inhalează fumul produs de fumătorii din jurul său. Indivizii expuși în mod pasiv la fum de țigară au de asemenea un risc mult mai mare de cancer pulmonar decât persoanele neexpuse. Copiii fumătorilor sunt cei mai afectați, suferind de numeroase boli respiratorii cauzate de fumatul pasiv precum și de astm bronșic și infecții respiratorii și otice care apar mai frecvent decât la copiii neexpuși la fum de țigară. Inhalarea fumului potențează de asemenea secreția de Imunoglobuline E specifice, ceea ce constituie un teren potențial (teren atopic) pentru dezvoltarea alergiilor ulterioare și astmului bronșic.

Psihologia fumătorului

Fumatul este în general un obicei care se instalează pe baza unui proces de imitație, care este precedat sau nu de o inițiere efectuată de către o persoană fumătoare fiind asociat în general cu profesiile stresante. Însă, fixarea fumatului ca obicei în deprinderile zilnice ale individului „inițiat” este imputabil individului însuși, întrucât acesta prezintă în structura personalității sale o serie de factori favorizanți. Un studiu realizat de către psihologul Luban- Plozza arată faptul că o mare parte dintre fumători prezintă trăsături obsesiv-compulsive și un nivel mai ridicat de anxietate față de media populației. Depresia este de asemenea mai prezentă la fumători, dar nu în procent atât de ridicat ca anxietatea. Aceștia vor căuta prin urmare un mijloc de reducere al anxietății și astfel apelează la fumat.

Alte evenimente care îl determină pe individ să apeleze la fumatul cronic sunt oboseala acumulată în cursul suprasolicitărilor profesionale sau familiale, evenimentele cu caracter conflictual, aversiv sau pierderea unui membru al familiei.

Acestea sunt cauzele psihologice ale recurgerii la fumat, fumatul fiind prin urmare un mijloc de diminuare a tensiunii intrapsihice. Individul devine apoi dependent de senzația de relaxare pe care o procură datorită nicotinei dar și de reflexul condiționat de a fuma ceea ce duce la rezistența la oprirea fumatului. Deși aproape toți fumătorii recunosc legitimitatea abandonării acestui obicei, marea majoritatea chiar încercând să renunțe o dată sau de mai multe ori, punerea în practică a renunțării și menținerea statusului de nefumător sunt extrem de dificil de realizat.

Depresia post-renunțare la fumat

S-a stabilit că depresivii apelează la fumat găsind în acest obicei o metodă de a lupta cu sentimentele negative. Însă, odată cu renunțarea la fumat, depresia revine, intervalul revenirii situându-se între 2 zile și 6 săptămâni după ultima țigară fumată. În unele cazuri, depresia post-renunțare, care face parte din simptomele de sevraj, poate fi ameliorată cu substitute de nicotină sau cu antidepresive. Factorii predictori pentru dezvoltarea de episoade depresive post-renunțare la fumat sunt: episoade de depresie majoră în antecedente și amplitudinea crescută a simptomelor de sevraj experimentate de către pacient.

Creșterea în greutate

Apariția kilogramelor în plus după renunțarea la fumat este un motiv pentru care mulți dintre foștii fumători revin la acest obicei. Majoritatea fumătorilor cronici se tem că dacă vor renunța la fumat vor câștiga în greutate. De aceea se recomandă tratament cu bupropion (adăugat la terapia cu substituenți de nicotină) și vareniclină, precum și exercițiu fizic regulat. Creșterea în greutate și depresia sunt principalele cauze de recidivă.

Fiziopatologia dependenței

Nicotina își exercită acțiunea neurofiziologică asupra centrului recompensei din creier. Acest complex neuroanatomic denumit sistemul dopaminergic mezolimbic se întinde de la aria ventrală a tegmentului mezencefalic către baza creierului. Nucleul accumbens, o zonă foarte bogată în neuroni dopaminergici este intersecția de întâlnire a tuturor comportamentelor adictive. Descărcarea de dopamină de la acest nivel determină creșterea plăcerii și întărește comportamentele asociate acesteia precum uzul de nicotină, alcool sau droguri, în vederea reînnoirii experienței plăcute anterioare.

Nicotina favorizează eliberarea de corticosteroizi și endorfine care acționează la nivelul diferiților receptori din sistemul nervos central. Prin urmare uzul de nicotină determină pe termen scurt procesarea mult mai rapidă a informațiilor și reducerea nivelului de oboseală. În cazul dependenților, nicotina are o acțiune sedativă, reducând gradul de anxietate și inducând euforie. Efectele nicotinei sunt strâns legate de concentrația absolută a acesteia în sânge și de concentrația drogului la nivel de receptor.

Nicotina stimulează și axul hipotalamo-hipofizar și stimulează astfel sistemul endocrin. Este necesară creșterea continuă și graduală a dozelor de nicotină pentru menținerea efectelor stimulatorii. Unii experți consideră că nicotina este o substanță mai adictivă chiar decât alcoolul, cocaina și heroina. Un adolescent care fumează aproximativ 4 țigări pe zi are un risc foarte ridicat de a deveni dependent de nicotină pe viață.

Nicotina de asemenea alterează biodisponibilitatea dopaminei și serotoninei și determină o creștere accentuată a ritmului cardiac și a tensiunii arteriale. Acționează asupra mecanismelor de recompensă din creier atât direct prin interferența cu căile dopaminergice cât și indirect prin activitatea de opioid endogen.

Dintr-o țigară obișnuită un fumător extrage 1,2- 2,9 mg de nicotină, prin urmare un individ care fumează un pachet de țigări pe zi va extrage 20-40mg de nicotină pe zi, concentrația plasmatică de nicotină crescând la 23-35 ng/mL. Dependența de nicotină se instalează datorită efectului de stimulare inițial pe care îl are nicotina asupra fumătorului precum și datorită simptomelor de sevraj care apar în următoarele ore de la ultima țigară.

Asocierea dependenței cu depresia, insomnia și stress-ul posttraumatic

Asocierea dintre depresie și fumat este bine stabilită întrucât indivizii cu un istoric de depresie majoră fumează de două ori mai mult decât cei care nu au episoade depresive în antecedente. Un istoric de depresie majoră este asociat cu scăderea capacității individului de a renunța la fumat și cu o rată crescută de recădere după ce individul a reușit să se lase de fumat pentru o perioadă.

Motivul pentru care persoana depresivă se apucă de fumat este încercarea de a scădea amplitudinea sentimentelor negative. După o încercare de a se lăsa de fumat, individul depresiv suferă în general simptome de sevraj mult mai accentuate decât un fumător nedepresiv.

Asocierea cu insomnia este de asemenea frecventă însă nu insomnia îl împinge pe individ să apeleze la fumat, ci fumatul însuși este o cauză de insomnie. Nicotina afectează somnul reducând timpul total de somn datorită faptului că interferează cu fenomenul de inițiere al somnului și fragmentează ciclurile de somn.

40-86% dintre persoanele care suferă de stress post-traumatic apelează la fumat. Acest lucru a fost observat în principal la militari, întrucât o treime dintre aceștia sunt fumători. Aceștia apelează la fumat dorind să elimine sentimentele de anxietate și stress-ul cauzat de expunerea cronică la situații periculoase și conflictuale.

Epidemiologie

Se consideră că la nivel global aproximativ 1,1 miliarde de oameni sunt fumători. În China, mai mult de 75% din populația masculină peste 25 de ani fumează. Fumatul are prevalență mai mare în țările în curs de dezvoltare decât în țările dezvoltate, prevalență care continuă să crească în timp ce prevalența în țările dezvoltate din Europa de Vest și America de Nord este în scădere.

Adolescența este o vârstă extrem de vulnerabilă în ceea ce privește achiziția fumatului, întrucât vârsta medie la care un individ începe să fumeze se situează în jurul a 14,5 ani, iar vârsta medie a fumătorilor la nivel global este 17,7 ani. Aproximativ 20% dintre elevii claselor terminale de liceu sunt fumători.

Debutul timpuriu al acestui obicei contribuie la creșterea ratei de adicție.

Consecințele fumatului cronic asupra sănătății sunt foarte mari. Fumatul singur este responsabil de 1 din 5 decese la nivel global și este cea mai comună cauză de decese determinate de cancer în Statele Unite. 85% dintre decese sunt cauzate de cancerul pulmonar. 1,1% sunt datorate cancerului laringian, 2,1% se datorează cancerului oral, iar 2,6% cancerului esofagian. Cancerul vezicii urinare este de asemenea frecvent printre fumători, însumând 2,4% din decese.

Fumatul este un factor independent de risc pentru cancerul de col uterin. Interacțiunea dintre Human Papiloma Virus și expunerea la tutun crește riscul de cancer.

Simptomele dependenței de nicotină

Conform Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder ediția IV (DSM IV), dependența de nicotină se diagnostichează în momentul în care pacientul îndeplinește oricare 3 dintre criteriile de mai jos, pe o durată de cel puțin un an:

• Toleranță la nicotină cu scăderea efectului la dozele inițiale și creșterea dozei pentru obținerea aceluiași efect
• Simptome de sevraj după renunțarea la fumat
• Dorință persistentă de a fuma în ciuda eforturilor susținute de a scădea cantitatea de țigări fumate zilnic
• Acordarea unei durate mari de timp fumatului în sine și procurării țigărilor
• Amânarea obligațiilor profesionale, sociale sau recreaționale în vedera câștigării de timp pentru fumat
• Continuarea fumatului în ciuda amenințării pe care acesta o produce asupra sănătății individului și a celor din jur expuși la fum.

Simptomele de sevraj la nicotină

Pentru a înțelege de ce apar simptomele de sevraj trebuie să trecem în vedere efectele pe care nicotina le are asupra organismului. Aceasta acționează ca stimulant al anumitor funcții și ca deprimant al altor funcții determinând următoarele efecte:

• Scăderea apetitului (din acest motiv, majoritatea fumătorilor cronici se tem să renunțe la fumat temându-se că vor câștiga în greutate)
• Creștera stării de bine și chiar eliminarea simptomelor depresive în cazul în care acestea sunt minore.
• Crește nivelul glucozei în sânge și producția de insulină.
• Crește peristaltismul intestinal și activitatea glandelor salivare.
• Crește frecvența cardiacă cu aproximativ 10-20 de bătăi pe minut.
• Crește tensiunea arterială cu aproximativ 5-10 mmHg datorită faptului că provoacă vasoconstricție.
• Poate cauza diaforeză (transpirații profuze), greață și diaree.
• Stimulează starea de alertă și potențează memoria de scurtă durată. Unii fumători cronici sunt dependenți de nicotină tocmai datorită faptului că, prin creșterea stării de concentrare aceasta îi ajută să își îndeplinească mai repede obligațiile și să își crească performanțele de muncă.

Având în vedere efectele de mai sus, simptomele de sevraj constituie tocmai opusul efectelor nicotinei. Acestea apar în general la 2-3 ore de la ultima țigară și vor atinge vârful 2-3 zile mai târziu. Simptomele pot fi chiar severe, deoarece depind de cât de mult timp și câte țigări pe zi a fumat individul respectiv. Cele mai frecvente simptome sunt:

• Dorința intensă de procurare a nicotinei
• Anxietate, tensiune, neliniște, frustrare sau stări de nerăbdare
• Dificultate în concentrare, oboseală
• Somnolență și probleme de somn cu treziri frecvente în timpul nopții, coșmaruri și transpirații nocturne, uneori chiar insomnie
• Dureri de cap, tuse, gât iritat, gură uscată, limbă și/sau gingii inflamate
• Creșterea apetitului și câștig în greutate, constipație, meteorism abdominal, crampe gastrice
• Iritabilitate și depresie
• Dureri toracice atipice

Simptomele de sevraj pot mima simtomele unei boli psihiatrice sau chiar pot agrava o afecțiune psihiatrică preexistentă.

Examenul clinic

Efectele fizice ale adicției de nicotină includ creșterea frevenței cardiace, creșterea tensiunii arteriale și scăderea în greutate. Efectele fizice ale sevrajului nicotinici cuprind creșterea în greutate datorită creșterii apetitului, scăderea frecvenței cardiace, creșterea simțului gustului și mirosului (întrucât fumul de țigară atenuează aceste simțuri datorită efectului său paralizant asupra papilelor gustative și celulelor receptoare nazale) și scăderea frecvenței cardiace. Pacientul poate prezenta o culoare galbenă a dinților, pete dentare și tartru și îmbătrânirea prematură a pielii.

Nicotina crește nivelul de alertă în timp ce dependența cronică de nicotină și abuzul de tutun îi conferă pacientului un aspect iritabil, nervos, aproape maniacal care se accentuează în perioada de sevraj. Vorbirea poate fi de asemenea accelerată. Iritabilitatea este atenuată de nicotină. Fazele incipiente ale sevrajului prezintă ca simptomatologie iritabilitate, anxietate și agitație precum și accentuarea simptomelor depresive la pacienții cu depresie în antecedente. Prezența sindromului depresiv-anxios accentuat poate crește riscul de suicid, de aceea pacienții care prezintă astfel de simptome trebuie supravegheați psihologic atent.

Sevrajul nicotinic nu induce dereglări ale gândirii și voinței și nici halucinații vizuale sau iluzii. Memoria este intactă, se păstrează abilitatea performării de calcule, gândirea abstractă și judecata rațională.

Mijloace terapeutice

Uzul de tutun este cauza numărul 1 de deces la nivel global care poate fi prevenită. Acest lucru este din ce în ce mai posibil în ziua de astăzi datorită existenței terapiei cu substituenți de nicotină și medicația orală. Consilierea psihologică, medicația antidepresivă, terapia cognitiv-comportamentală, terapia de grup și chiar hipnoza sunt mijloace de abordare a pacientului care dorește să renunțe la fumat.

Abordarea psihologică a individului fumător

Fumătorii nu manifestă în general obiecții față de indicațiile medicilor sau anturajului în ce privește oprirea fumatului. Complianța (aderența la sfatul de a renunța) este însă destul de redusă, întrucât, deși motivația individului de a renunța la fumat este crescută, se va lovi de rezistența pe care o crează un ansamblu de factori obiectivi care sunt:

• Dependența fizică și psihică de nicotină la fumătorii cronici
• Stressul psihosocial imposibil sau greu de înlăturat (conflicte, profesie dificilă, oboseală cronică etc.) care acționează indirect determinând întărirea reflexelor condiționate care asociază fumatul cu obținerea unei stări de relaxare atât fizică cât și psihică, relaxare pe care fumătorul o consideră indispensabilă și care îl „ajută” să facă față stresului profesional sau socio-familial. Cel mai constant apare stresul de suprasolicitare.
• Influența anturajului constituit din persoane fumătoare determină asupra fumătorului fie o presiune (imposibilitatea de a se lăsa de fumat datorită faptului că toată lumea din jur fumează) fie îi oferă fostului fumător ocazii de recidivă (întruniri care readuc tentația fumatului)

Majoritatea „rețetelor” pentru abandonarea fumatului fac apel la modificarea unor secvențe comportamentale cu rol favorizant în condiționarea reflexului de a fuma. Îndemnul de a renunța brusc este total nerealist în cazul în care vorbim de fumători cronici și de mari fumători (peste 12-15 țigări pe zi), însă și tactica reducerii progresive a numărului de țigări fumate zilnic (abordare mai realistă) prezintă riscul recidivei.

După Bennet, există 2 categorii de fumători „înrăiți” la care sevrajul este foarte dificil: dependenții de nicotină (indivizi care reacționează pozitiv la substituenții nicotinei) și fumătorii habituali (indivizi dependenți mai mult de reflexele de fumător pe care și le-au format de-a lungul timpului). Dependenții de nicotină pot fi cunoscuți și prin faptul că dimineața la trezire aprind obligatoriu o țigară și fumează în general mai mult de un pachet de țigări pe zi.

Renunțarea la fumat implică amplificarea motivației individului în această direcție, menită să anihileze toate celelalte motivații care îl determină să apeleze la acest viciu. Prin urmare se va apela la:

• Creșterea motivației pentru renunțarea la fumat (anunțarea familiei, prietenilor și colegilor despre renunțarea la fumat)
• Scheme cognitiv-comportamentale de constrângere care impun evitarea locurilor și situațiilor unde se fumează
• Planificarea și reducerea gradată a țigărilor

Momentul critic este reprezentat de apariția simptomelor de sevraj (neliniște, iritabilitate, scăderea atenției, somnolență, oboseală, diaree) care apar concomitent cu nevoia imperioasă de a fuma și dispar imediat ce fumătorul aprinde o nouă țigară. Mulți pacienți recad în această perioadă. Soluțiile sunt reprezentate de asocierea de tranchilizante, continuarea metodelor aversive, sprijinul familiei sau folosirea nicotinei sub formă de gume masticabile.

Terapia cu substituenți de nicotină

Substituenții de nicotină înlocuiesc parțial cantitatea de nicotină pe care fumătorul o procura anterior din tutun. Aceștia sunt eficienți prin 3 mecanisme și anume:

• Reduc simptomele de sevraj și contribuie la dispariția reflexelor condiționate asociate fumatului, dându-i timp fumătorului să se obișnuiască fără țigări.
• Reduc gradul de întărire al efectelor determinate de nicotina din tutun scăzând astfel dependența fumătorului de doză
• Păstrează nealterat gradul de atenție și concentrare și previn scăderea bruscă a dispoziției euforice determinată de sevraj

Substituenții de nicotină sunt însă meniți uzului de scurtă durată, deoarece, la nivel sistemic au aceleași efecte ca și nicotina, nu trebuie priviți ca fiind standardul de aur al medicației sevrajului. Spre deosebire de țigara obișnuită aceștia nu sunt însă toxici deoarece nu conțin niciunul dintre elementele toxice pe care le conține aceasta (gudron, benzen, cianuri, formaldehida etc.). La momentul actual există următoarele tipuri de substituenți de nicotină pe piață: plasturii transdermici, spray-ul nazal, guma cu nicotină, tableta cu nicotină sublinguală și inhalatorul cu nicotină.

Primul tip este destinat utilizării pe termen lung, în timp ce restul sunt destinate tratamentului acut care presupune lupta cu simptomele de sevraj. Produsele pentru uz acut pot fi dozate chiar de către pacient însuși, care trebuie să și le administreze mai ales atunci când se luptă cu dorința expresă de a-și procura tutun. Această dorință de obținere a drogului se mai numește și craving și este provocată de anumiți stimuli precum: observarea unui alt individ care fumează, stare de depresie, furie sau tristețe și conflicte, toate acestea fiind asociate și cu un risc foarte mare de recădere. De aceea când se confruntă cu o situație de craving, fumătorul trebuie să își administreze substituentul de nicotină pentru uz acut. Există unele momente în care craving-ul poate fi prevăzut (planificarea unei întâlniri importante, susținerea unui examen, blocajul în trafic sau planificarea unui eveniment social la care vor fi prezenți și fumători), prin urmare fostul fumător își poate administra substituentul de nicotină cu uz acut înainte de acest eveniment pentru a preîntâmpina craving-ul.

Efectele adverse ale substituenților de nicotină sunt: stări de amețeală, greață și dureri de cap.

Plasturele transdermic cu nicotină

Nicotina din plasturii transdermici se absoarbe prin piele. Plasturii au cea mai mare complianță terapeutică dintre toți substituenții de nicotină, însă nu sunt eficienți împotriva simptomelor de craving și în sevrajul acut. Dozajul substituentului nicotinic transdermic se face în funcție de numărul de țigarete fumate zilnic de către individul respectiv. Acesta poate descrește progresiv doza până când nu va mai avea nevoie de substituenți, astfel învingându-și dependența de nicotină. Prin urmare un individ care fuma mai mult de 10 țigări pe zi va avea nevoie de 21 mg de nicotină zilnic asigurați prin plasturi, pentru primele 6 săptămâni, 14 mg/zi pentru următoarele 2 săptămâni și 7 mg/zi pentru ultimele 2 săptămâni. Astfel individul descrește progresiv numărul de plasturi transdermici administrați odată cu doza de nicotină pe care aceștia o eliberează.

Recăderea este foarte frecventă, mai ales în primele stadii ale tratamentului.

Spray-ul nazal cu nicotină

Se eliberază numai cu prescripție medicală. Nicotina pe care o conține are o biodisponibilitate mult mai mare decât nicotina din celelalte tipuri de substituenți. Este recomandat în faza acută a sevrajului pentru prevenirea și tratarea craving-ului. Un puf de 50 de microlitri asigură 0,5 g de nicotină. O doză de spray constă în administrarea a două pufuri, câte unul în fiecare nară. Doza zilnică de spray nazal trebuie individualizată în funcție de nivelul de dependență al pacientului (numărul de țigări consumate zilnic). Majoritatea pacienților încep cu 1-2 doze pe oră care se pot crește până la maximum 40 de doze pe zi.

Guma cu nicotină

Este disponibilă, ca și plasturii transdermici, fără prescripție medicală. Se comercializează în doze de 2mg respectiv 4 mg care eliberează 1 mg respectiv 2 mg de nicotină (50% din cantitatea de nicotină pe care o conțin).

În primele 6 săptămâni pacienții sunt sfătuiți să utilizeze 1 gumă la 1-2 ore, urmând ca doza să scadă la 1 gumă la 2-4 ore în următoarele 3 săptămâni pentru ca în ultimele 3 săptămâni să ajungă la 1 gumă la 4-8 ore. Marilor dependenți li se recomandă guma de 4 mg. Însă numai 50% din nicotina conținută în gumă se absoarbe, prin urmare în cazul în care un individ mestecă 10 doze de gumă pe zi din guma de 2 mg va primi 10 mg de nicotină, în timp ce pentru doza de 4 miligrame va primi 20 de miligrame de nicotină.

Guma nu este considerată la fel de eficientă ca plasturii întrucât absorbția nicotinei pe care o conține va interfera cu alimente precum băuturile acidulate și berea de aceea acesta nu trebuie consumate cu 15 minunte înainte sau în timp ce mestecă guma. Efectele adverse ale acesteia constau în senzație de arsură la nivelul faringelui și la nivelul mucoasei bucale ceea ce determină scăderea complianței la tratament.

Tableta sublinguală cu nicotină

Trebuie ținută sub limbă întrucât absorbția nicotinei pe care o conține se realizează sublingual. Nivelul sanguin de nicotină care se obține utilizând tableta de 2 mg este comparabil cu cel obținut cu ajutorul gumei de 2 mg. Este recomandat ca fumătorii să utilizeze tableta de nicotină pentru cel puțin 12 săptămâni, timp în care are loc și reducerea treptată a dozei.

Terapia medicamentoasă de linia I

Bupropionul este folosit în vederea atenuării simptomelor psihice de sevraj, inclusiv a depresiei. Comparativ cu placebo, folosirea de bupropion în tratamentul sevrajului a crescut de 2 ori rata renunțării la fumat. Doza maximă de bupropion recomandată zilnic este de 300mg pe zi, fracționată în două doze a câte 150mg de două ori pe zi. Cele mai frecvente efecte adverse sunt uscăciunea mucoasei bucale și insomnia.

Vareniclina este un agonist parțial selectiv pentru receptorii beta 2 nicotinici de acetilcolină. Vareniclina acționează asupra acestor subtipuri de receptori nicotinici prin legarea de aceștia producând efecte agoniste similare cu cele ale nicotinei, în timp ce previne legarea nicotinei de acești subreceptori. Efectele sale de tip agonist sunt mult mai reduse decât cele date de nicotină însă în combinație cu substituenții de nicotină previne simptomele de sevraj și menține doze moderate de dopamină la nivelul sistemului limbic. Principalul efect advers al vareniclinei este greața, care are tendință de diminuare odată cu trecerea timpului. Alte efecte adverse însă foarte rare sunt angina instabilă, infarctul miocardic, boala coronariană ischemică, aritmiile și insuficiența cardiacă congestivă.

Terapia medicamentoasă de linia II

Nortriptilina este un antidepresiv triciclic utilizat pentru prevenirea depresiei majore asociate sevrajului la foștii fumători cu antecedente depresive. În terapie combinată cu plasturii nicotinici transdermici scade rata de recădere comparativ cu utilizarea singulară a plasturilor transdermici. Cele mai frecvente efecte adverse asociate acestui medicament sunt: creșterea frecvenței cardiace, vedere încețoșată, retenție urinară, uscarea mucoasei bucale, constipație, scădere sau creștere în greutate și hipotensiune ortostatică.

Clonidina este un agonist al receptorilor alfa 2 adrenergici și este utilizat și pentru tratamentul hipertensiunii arteriale. Are efect și în diminuarea simptomelor de sevraj la alcool și opiacee. Efectele adverse ale clonidinei sunt: constipație, amețeală, somnolență, uscarea mucoasei bucale și slăbiciune musculară.

Combinarea alternativelor terapeutice

Pentru a scădea rata de recădere și a crește perioada de renunțare la fumat trebuie realizate combinații medicamentoase. De exemplu, plasturii nicotinici transdermici pot fi asociați cu un alt substituent care permite dozajul acut de nicotină pentru prevenția simptomelor de craving (spray nazal, gumă sau inhalator).

Bupropionul combinat cu plasturii transdermici este de asemenea mult mai eficient comparativ cu utilizarea singulară a plasturilor transdermici.

Monitorizarea pe termen lung

Marilor dependenți de nicotină le este necesară terapia cu substituenți nicotinici pe o durată de 6 luni sau chiar mai mult. Unii indivizi pot avea nevoie de doze mici de nicotină procurate din substitute pentru o durată de mai mulți ani. De aceea este recomandată urmărirea pe termen lung a acestor pacienți deoarece riscul de recădere este foarte mare. Recăderea în primii ani de la renunțarea la fumat apare la aproximativ 50% din pacienți indiferent de regimul terapeutic urmat, deoarece modificările produse de nicotină asupra sistemului nervos central (în genetica, structura și funcția celulelor neuronale) nu sunt reversibile prin terapia farmacologică.