Sevrajul alcoolic

Sevrajul alcoolic este reprezentat de un grup de semne și simptome a căror manifestare este secundară lipsei de consum de băuturi alcoolice, manifestări instalate la câteva ore de la ultima băutură. În Statele Unite ale Americii, alcoolul este cea mai frecventă substanță de care se abuzează, motiv pentru care incidența sevrajului alcoolic este mare (aproximativ 8 milioane de indivizi trec prin starea de sevraj alcoolic în fiecare an). (1)

Dependența de alcool este caracterizată de nevoia de a consuma tot mai mult alcool pentru a obține același efect, preocuparea obsesivă în ceea ce privește obținerea de băuturi alcoolice, continuarea consumării de alcool în pofida problemelor care apar (atât comportamentale cât și medicale), probleme în ceea ce privește autocontrolul cantității de alcool consumată, consumul de băuturi alcoolice în situații care îi pot pune în pericol viața (consumul de băuturi alcoolice la volan). Sevrajul alcoolic este reprezentat de ansamblul de manifestări clinico-psihologice ce apar ca și urmare a opririi consumului de alcool la o persoană alcoolică.

Ca multe alte patologii, alcoolismul este una care se instalează progresiv. Starea de sevraj alcoolic poate apărea atât în urma încetării consumului de băuturi alcoolice, cât și în urma scăderii aportului de alcool, sau din cauza creșterii toleranței la alcool.

Cauze și factori de risc

Alcoolul este o substanță care se poate procura relativ ușor, este legală pentru adulți, iar unele tipuri de băuturi alcoolice au și prețuri acesibile. De cele mai multe ori, nevoia constantă de alcool este determinată de un factor declanșator și întreținută de nevoia atât organică cât și psihică de consum. În momentul în care se oprește consumul de alcool, apare sevrajul alcoolic.

La nivel cerebral există o balanță între excitație și inhibiție. Principalul neurotransmițător excitant este GABA (acidul gamma-amino-butiric) care acționează prin intermediul uneor neuroreceptori GABA-alfa. Alcoolul acționează la nivel cerebral ca inhibitor al sistemului GABAergic, astfel încât scade nivelul de excitabilitate cerebrală. În timp, odată cu consumul cronic de alcool în cantități mari, cantitatea de neuroreceptori GABA-alfa de la nivel cerebral începe să scadă, acesta fiind și mecanismul de bază al creșterii toleranței la alcool, dar și motivul pentru care indivizii intră în sevrajul alcoolic. În momentul în care individul încetează să mai consume băuturi alcoolice, din cauza lipsei de inhibiție al sistemului excitant cerebral, acesta prezintă manifestări clinice de sevraj, ghidate de o hiperexcitabilitatea cerebrală. (6)

Abuzul de alcool poate apărea în diverse situații, cum ar fi (2), (4):

• probleme care țin de viața personală: certuri cu cei apropiați, lipsa de apreciere sau de susținere din partea persoanelor dragi, evenimente nefericite care să implice o persoană apropiată (moartea acesteia sau o problemă medicală gravă sau care poate fi percepută ca fiind foarte gravă), divorțul
• probleme care țin de locul de muncă: lipsa de satisfacție la muncă sau lipsa aprecierii pentru munca depusă, o serie de evenimente în care rezultatul muncii nu este unul favorabil, pierderea locului de muncă, tăierea din salariu
• stări depresive
• probleme cu legea
• cauze genetice

Este foarte important petru persoana în cauză să recunoască dependența și consumul excesiv de alcool, acesta reprezentând primul pas în reabilitare și recuperare. La fel de important este și pentru persoanele din jur să recunoască semnele și simptomele secundare consumului de alcool, pentru a putea ajuta persoana în cauză și pentru a cere ajutor medical.

Semne și simptome

Sevrajul alcoolic apare, de obicei, la un pacient dependent de alcool care nu a mai consumat nici o băutură alcoolică de 6 până la 48 de ore. Intensitatea maximă a manifestărilor din sevrajul alcoolic este atinsă între 24 si 36 de ore de la consumul ultimei băuturi alcoolice.

În acest interval, lipsa de alcool determină o lipsă a inhibării activității creierului, lucru care se instaleză rapid, odată cu metabolizarea alcoolului din sânge. Sunt eliberați, de asemenea, hormoni de stres, iar sistemul nervos central devine hiperexcitat.

Sevrajul alcoolic are trei trepte, divizate din punct de vedere temporal. Manifestările din timpul fiecărui stadiu de sevraj alcoolic diferă.

Primul stadiu de sevraj se manifestă după aproximativ 8 ore de la încetarea consumul de băuturi alcoolice și poate ține până la câteva zile, având o intensitate maximă la 12 ore. În mod normal, după 24 de ore manifestările încep să scadă foarte mult în intensitate. Manifestările sunt dominate de tremorul extremităților, tremor care poate fi amplificat dacă individul prezintă și o stare de agitație. Pe lângă tremor, mai putem identifica:

• stare anxioasă, depresivă sau iritabilitate
• schimbarea rapidă a stării de spirit, trecând de la crize de nervi la calm rapid și uneori fără un motiv evident
• incapacitatea de a gândi limpede
• coșmaruri, insomnii
• cefalee (durere de cap)
• greață, vărsături
• tahicardie
• fatigabilitate (stare de oboseală)

Al doilea stadiu de sevraj alcoolic se manifestă, de obicei, la persoanele care au consumat cantități foarte mari de alcool, care au avut o perioadă de alcoolism foarte lungă sau care au mai trecut prin starea de sevraj alcoolic în încercarea de renunțare la alcool. În această perioadă, manifestările predominante sunt episoadele de hipertensiune și halucinațiile. Halucinațiile apar de obicei la 12 până la 24 de ore de la încetarea consumului de alcool, apărând la aproximativ un sfert din persoanele care trec prin sevraj alcoolic. O altă posibilă manifestare a sevrajului alcoolic în acest stadiu este reprezentată de convulsii.

Al treilea stadiu de sevraj alcoolic se manifestă la numai 30% din indivizi și începe să se manifeste după 3 sau 4 zile de la încetarea consumului de alcool și se poate extinde pe durata a una sau două săptămâni. În cazurile foarte severe, în această perioadă individul prezintă manifestări de tip delir.

La un examen clinic, depinzând și de stadiul sevrajului alcoolic în care găsim pacientul, putem identifica: (5)

• creșterea pulsului (tahicardie)
• febră
• transpirații
• polipnee (frecvență respiratorie crescută)
• midriază (creșterea diametrului pupilelor)
• tremorul extremităților
• modificări ale tensiunii arteriale (fie în sensul creșterii, fie în sensul scăderii valorii tensiunii arteriale)
• convulsii (pot apărea la aproximativ 10% din adulții care intră în perioada de sevraj, dintre aceștia aproximativ 60% prezintă episoade multiple)
• delir (are o evoluție progresivă și include alterarea sării de sănătate mintală caracterizată prin halucinații, confuzie, agitație severă și convulsii generalizate)

Pe lângă modificările clinice determinate de sevraj, la examenul obiectiv putem decela modificări determinate de organele afectate secundar ingestiei de alcool pe o durată mai lungă de timp. Aceste modificări nu sunt determinate de sevraj propriu-zis, ci de consumul în sine de alcool, asociat sau nu cu carențe alimentare care și acestea pot provoca multiple injurii organice.

Diagnostic clinic și paraclinic

Sevrajul alcoolic este uneori ușor de recunoscut, datorită comportamentului ghidat de agitație care poate să ducă până la o degradare fizico-psihică importantă, asociată cu respirație cu miros de alcool. Individul caută obsesiv alcool și este singura lui preocupare. Sevrajul alcoolic apare în lipsa consumului de alcool, deci o situație clară în care pacientul nu a mai băut alcool de un anumit interval de timp va ușura diagnosticul (spre exemplu cazurile în care datorită degradării fizice acesta este internat în spital sau cazurile în care este arestat, de multe ori din cauza tulburării liniștii publice).

Din punct de vedere paraclinic, alcoolemia poate fi dozată fie din respirație, fie din sânge. Este principala modificare care apare și care poate pune și diagnosticul de alcoolemie. Ulterior, secundar consumului cronic de alcool în cantități mari, apar și alte modificări, în funcție de organele afectate care susțin diagnosticul de sevraj alcoolic:

• hepatita alcoolică:
  - glutamiltranspeptidaza crescută
  - macrocitoză eritrocitară
  - neutrofilie (20%)
  - transaminazele hepatice crescute de 2 până la 5 ori față de valoarea normală, modificare care apare în peste 90% din cazurile de hepatită alcoolică
  - colestază moderată sau absentă cu valori ale fosfatazei alcaline de până la 1,5 ori valoarea normală
  diagnosticul de hepatită alcoolică se pune pe puncție biopsie hepatică cu examen anatomo-patologic care atestă modificările specifice: corpi Mallory sau hialinul alcoolic, degenerare balonizantă sau vacuolizantă și infiltrat inflamator predominant neutrofilic
• pancreatita alcoolică: amilaza și lipaza serică crescute
• pneumonia de aspirație: modificări ale radiografiei cardiopulmonare

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al sevrajului alcoolic trebuie făcut cu toate patologiile care implică stări de delir, halucinații sau tremor al extremităților. Tireotoxicoza, consumul de cocaină, amfetamine sau doze foarte mari de anticolinergice pot stimula sistemul vegetativ simpatic și altera statusul mental al pacientului, mimând unele manifestări care se regăsesc și în sevrajul alcoolic. De asemenea, hemoragiile cerebrale sau infecțiile sistemuli nervos central pot afecta integritatea mentală a pacientului, determinând uneori manifestări din sfera psihiatrică. (6)

Tratament

Tratamentul sevrajului acoolic este, de fapt, tratamentul dependenței de alcool și are ca obiectiv final abstinența (renunțarea completă la consumul de băuturi alcoolice). Inițial, este recomandată internarea în spital, pentru a putea controla și normaliza funcțiile organismului (frecvența cardiacă, temperatura, tensiunea arterială). Se recomandă un control amănunțit pentru a putea decela eventualele patologii asociate și tratarea lor. Din punctul de vedere al sevrajului alcoolic, principala indicație este menținerea unei stări cât mai calme a pacientului pentru a putea facilita pe cât posibil comunicare cu acesta și cooperarea în relația medic-pacient.

Există scale utilizate pentru a aprecia severitatea sevrajului alcoolic și pentru a putea formula o prezumpție cât mai corectă în ceea ce privește evoluția pacientului. Una dintre cele mai utilizate scale în acest context este Clinical Institute Withdrawal Assessment, care conține o serie de întrebări și de observații clinice. Aceasta monitorizează starea de greață, episoadele de vărsături, tremorul, transpirațiile, starea de anxietate, tulburările tactile, auditive, vizuale, durerile de cap, senzația de cap greu, orientarea temporo-spațială. Un scor mai mic de 10 semnifică o stare foarte puțin gravă care de obicei nu are nevoie de tratament medical sau de îngrijiri de specialitate.

Una dintre cele mai importante manifestări ale sevrajului alcoolic este agitația însoțită sau nu de acte de violență. Tratamenul agitației poate fi, în cazurile mai putin severe, o discuție fie cu un membru al familiei, fie cu un cadru medical avizat (psihiatru). În cazurile severe se administrează tratament farmacologic. Tratamentul de elecție este reprezentat de anxiolitice de tip benzodiazepine, care inhibă sistemul nervos central și reduc gradul de hiperexcitabilitate asociat sevrajului alcoolic. Benzodiazepinele scad manifestările sevrajului alcoolic, previn evoluția către o stare de delir și scad riscul de convulsii. Pe de altă parte, în stările grave anticonvulsivantele au fost citate ca fiind mult mai eficiente față de anxiolitice datorită lipsei de potențial abuziv și potențialului mai mare de a minimaliza manifestările din sfera psihiatrică. (3)

Tratamentul stărilor de delir este foarte important și necesită administrare de anxiolitice injectabil intravenos asociată cu o rehidratare rapidă pentru a prevenii complicațiile. De foarte multe ori este necesară și o imobilizare a pacientului pentru a prevenii posibilele injurii fizice asupra lui sau asupra oamenilor din jur. Psihozele care sunt ascoiate stării de sevraj alcoolic sunt tratate cu antipsihotice, în primă linie fiind folosit haloperidolul.

Întotdeauna, tratamentul manifestărilor din sevrajul alcoolic trebuiesc însoțite și de tratamentul complicațiilor care au apărut secundar consumului de alcool. Este foarte importantă o reechilibrare a pacientului din toate punctele de vedere, atât organic cât și psihic.

Ca orice altă patologie, este importantă depistarea declanșatorului - factorul care l-a predispus pe pacient să consume alcool și se încearcă înlăturarea acestuia. Odată cu înlăturarea factorului care a determinat în primă etapă consumul exagerat de alcool, vor dispărea și episoadele de sevraj alcoolic. De aceea, de foarte multe ori poate fi necesar și un tratament psihiatric pentru revizuirea stărilor depresive sau suport social pentru persoanele cu un status socio-economic deficitar. Este foarte important și sprijinul celor dragi pentru a putea depăși momentele dificile.

Centrele de reabilitare sunt recomandate, mai ales în cazurile în care individul, după ce depășește starea de sevraj și este tratat și reabilitat, reia consumul de alcool. Aceste centre au ca țintă abstinența de la alcool și dispun și de îngrijiri medicale avizate, care să susțină terapia.