Septicemie - sepsis

Sepsisul si septicemia sunt considerate a se referi la un numar de conditii patologice determinate de bacteriemie. In practica medicala termenii sunt folositi impreuna pentru a defini aceeasi conditie, desi peste jumatate dintre pacientii care prezinta semne si simptome de sepsis au si hemocultura pozitiva.

Septicemia poate fi un raspuns la infectia cauzata de orice clasa de microorganisme. Invazia microbiana a torentului sanguin, nu este esentiala pentru dezvoltarea sepsisului, raspindirea locala sau sistemica a moleculelor ce semnaleaza prezenta microbilor sau a toxinelor poate de asemenea sa provoaca raspunsul.

Sindromul raspunsului inflamator sistemic poate avea si o etiologie neinfectioasa. Daca infectia este suspectata sau dovedita se poate spune despre un pacient cu SRIS ca prezinta sepsis.

Sepsisul este un sindrom clinic care complica infectia severa si este caracterizat de inflamatia sistemica si raspindirea leziunii tisulare. In acest sindrom tesutul este izolat de injuria primara care a montat semnele de inflamatie, cum este vasodilatatia, cresterea permeabilitatii microvasculare si acumularea de leucocite.
Alterarea functiei organelor poate varia larg de la disfunctie moderata pina la insuficienta franca.

Termenul de insuficienta multipla de organ este definit ca un sindrom in care este caracteristica dezvoltarea unei disfunctii fiziologice progresive si potential reversibile la doua sau mai multe organe printro varietate de insulte, printre care si sepsisul.

Simptomele de septicemie sunt de obicei nespecifice si includ:

• febra
• frisoane
• simptome constitutionale de oboseala
• stare de rau
• anxietate sau confuzie.

Aceste simptome nu sunt patognomonice pentru infectie si pot fi observate la o larga varietate de conditii noninfectioase inflamatorii. Pot fi absente in infectiile severe, mai ales la pacientii in varsta.

Pacientii cu aparare defectuoasa sunt la risc ridicat de a dezvolta sepsis si insuficienta multiorganica. Cauzele principale sunt:

• drogurile chimioterapeutice
• neoplazia
• trauma severa
• arsurile
• diabetul
• insuficienta renala sau hepatica
• suportul ventilator
• cateterizarile invazive.

Dezvoltarea sepsisului sever poate fi prevenita prin evitarea manevrelor invazive sau inlaturarea cateterelor cat mai repede posibil. Antibioticele profilactice dupa interventiile abdominale mai ales pot fi benefice. Se vor folosi antibiotice topice in jurul cateterelor si pentru pacientii arsi. Se va mentine o nutritie adecvata, administrarea vaccinului antipneumococic la splenectomizati.

Citeva trialuri clinice au demonstrat o mortalitate intre 40-75% la pacientii cu insuficienta multiorganica prin sepsis. Factorii negativi ai prognosticului sunt:

• varsta avansata
• infectia cu un organism rezistent
• statusul imun inadecvat al gazdei
• statusul nutritional deficient.

Dezvoltarea insuficientei multiorganice secvential, in ciuda masurilor de sustinere adecvate si a terapiei antimicrobiene determina un prognostic negativ.

Cercetarile actuale incearca modificarea raspunsului gazdei la septicemie prin infuzia de anticorpi impotriva:

• endotoxinelor gram-negative
• a gamma globulinelor
• anticorpilor monoclonali impotriva factorului tumoral al necrozei
• blocarea productiei eicosanoizilor si
• inhibitia sintezei oxidului nitric.

Aceste abordari noi terapeutice prezinta succese modeste pe modelele animale dar nu pot fi recomandate inca pentru practica umana.

Patogenia septicemiei - sepsis si disfunctiile de organ

Septicemia este definita drept un proces de inflamatie sistemica maligna. Normal, o cascada imunologica completa, complexa si normala asigura un raspuns protectiv la invazia unui microorganism la gazda umana. O aparare imunologica deficienta poate permite infectiei sa se stabileasca, totusi un raspuns excesiv sau slab reglat poate dauna gazdei prin eliberarea anormala a compusilor inflamatori generati.

Lipidul A si alti produsi bacterieni elibereaza citokine si alti modulatori imuni care mediaza manifestarile clinice ale sepsisului. Interleukinele, factorul tumoral al necrozei-TNF-alfa, interferonul gamma si alti factori stimulanti ai coloniilor celulare sunt produsi rapid in citeva minute sau ore dupa interactiunea monocitelor si macrofagelor cu lipidul A. eliberarea de TNF-alfa determina eliberarea de IL-2, 6, 8, 10 si eicosanoizi cu cresterea nivelului citokinelor. Acest fenomen conduce la activarea continua a leucocitelor PMN, macrofagelor si limfocitelor.

Septicemia este descris ca un proces autodestructiv care permite extensia raspunsului patofiziologic normal la infectie prin implicarea tesuturilor normale.

Afectarea specifica de organ:

Disfunctia de organ sau insuficienta de organ poate fi primul semn de sepsis, niciun organ nefiind imun fata de consecintele excesului inflamator al sepsisului.

Circulatia sanguina:

Afectarea semnificativa in autoreglarea circulatiei este tipica pentru septicemie. Mediatorii vasoactivi determina vasodilatatie si cresc permeabilitatea microvasculara la locul infectiei. Oxidul nitric joaca un rol central in vasodilatatia socului septic. Intervine si secretia alterata a vasopresinei care permite persistenta vasodilatatiei. Modificarile in performanta sistolica si distolica sunt evenimente care apar in sepsis. Pacientii cu boala cardiaca preexistenta nu isi pot creste debitul cardiac. sepsisul interfera cu distributia normala a sangelui sistemic prin organe, de aceea organele centrale pot sa nu primeasca suficient oxigen.
Microcirculatia este principala afectata in sindromul de sepsis. O scadere in numarul capilarelor functionale determina imposibilitatea de a extrage oxigenul maximal, determinata de blocarea capilarelor cu celule si compresia extrinseca. Cresterea permeabilitatii capilare conduce la edem tisular. In sepsisul sever si socul septic, disfunctia microcirculatiei si depresia mitocondriala determina stress tisular cu hipoxie regionala.

Disfunctia pulmonara:

Leziunea endoteliala a vasculaturii pulmonare conduce la anomalii ale fluxului sanguin capilar si cresterea permeabilitatii vasculare determinand edem alveolar si interstitial.

Disfunctia gastrointestinala si nutritia:

Tractul digestiv ajuta la propagarea infectiei. Suprapopularea bacteriana in jumatatea superioara a tractului poate fi aspirata in plamini determinand pneumonie nozocomiala. Fucntia normala de bariera a intestinului poate fi afectata, permitand translocarea bacteriana si a endotoxinelor in circulatia sistemica cu extinderea raspunsului de soc septic. Socul septic determina ileus, iar folosirea de narcotice si sedative intirzie instalarea nutritiei enterale. Nivelul optim de nutritie este deficitar in fata necesitatilor calorice si proteice inalte.

Ficatul:

Datorita functiei importante a ficatului in apararea gazdei, functiile de sinteza anormale cauzate de disfunctia hepatica pot contribuii la initierea si progresia septicemiei.

Disfunctia renala:

Insuficienta renala acuta acompaniaza frecvent sepsisul prin necroza tubulara acuta. Mecanismul se bazeaza pe hipotensiunea sistemica, vasoconstrictia renala directa, eliberarea de citokine si activarea neutrofilelor de catre endotoxine.

Disfunctia sistemului nervos central:

Afectarea creierului in septicemie determina encefalopatie si neuropatie periferica. Patogeneza este inca neinteleasa.

Coagulopatia:

Coagulopatia subclinica este extrem de frecventa, dar coagularea intravasculara diseminata este rara.

Sindromul disfunctiei multiple de organ:

Este cauzat de urmatoarele mecanisme:

• hipoxia hipoxica - leziunile septice circulante intrerup oxigenarea tisulara, altereaza reglarea metabolica a delivrarii tisulare de oxigen si contribuie la disfucntia de organ
• citotoxicitatea directa prin TNF-alfa, oxidul nitric, endotoxina determina alterari ale functiei mitocondriale si implicit ale metabolismului energetic
• apoptoza este principalul mecanism prin care celulele disfucntionale sunt eliminate normal, citokinele inflamatorii pot intirzia apoptoza in macrofagele activate si neutrofile, iar alte organe precum digestiv sufera apoptoza accelerata
• imunosupresia - interactiunea dintre mediatorii proinflamatori si antiinflamatori poate conduce la dezechilibru in care sa predomine inflamatia sau imunodeficienta sau ambele.

Semne si simptome

In 1991 Colegiul American al Pneumologilor au dezvoltat definitii ale diferitelor stadii ale sepsisului:

• infectia este un fenomen microbian in care este caracteristic un raspuns inflamator la prezenta microorganismelor sau invazia tesutului steril normal al gazdei de catre aceste organisme
• bacteriemia este prezenta de bacterii viabile in sange
• sindromul raspunsului inflamator sistemic poate urma unor diferite insulte clinice, incluzand infectia, pancreatita, ischemia, trauma multipla, leziunea tisulara, socul hemoragic sau leziunea organica mediata imun
• septicemia este un raspuns sistemic la infectie, este identic cu SIRS cu exceptia determinismului strict bacterian
• socul septic este un sepsis cu hipotensiune in ciuda resuscitarii fluidice adecvate; sunt prezente anomalii concomitente ale perfuziei sau disfunctiei organice in absenta altor cauze cunoscute
• sindromul disfunctiei multiple de organ reprezinta prezenta unei functiei alterate ale unui organ la un pacient care este sever bolnav astfel incit homeostazia nu poate fi mentinuta fara interventie; MODS primar este rezultatul direct ale injuriei directe in care disfunctia organelor intervine precoce si poate fi direct atribuibila injuriei insasi; MODS secundar se dezvolta ca o consecinta a raspunsului gazdei si este definita in contextul SIRS; raspunsul inflamator al corpului la toxine si alte componente ale microorganismelor determina manifestarile clinice de sepsis.

Bacteriemia este prezenta de bacterii viabile in sange. Termenul viremie si fungemie se refera la prezenta de virusuri si fungi in sange. Acesti termeni nu includ si consecintele asupra corpului.

Sindromul septicemiei este recunoscut clinic de catre prezenta a doua sau mai multor dintre:

• temperatura peste 38 de grade sau sub 36 de grade
• frecventa cardiaca peste 90 de batai pe minut
• frecventa respiratorie peste 20 de respiratii pe minut sau PaCO2 in gazul arterial sub 32 mmHg
• hemoleucograma peste 12.000 celule/microL, sub 4.000 celule/microL.

Simptomele de septicemie sunt de obicei nespecifice si includ febra, frisoane si simptome constitutionale de oboseala, stare de rau, anxietate sau confuzie. Aceste simptome nu sunt patognomonice pentru infectie si pot fi observate la o larga varietate de conditii noninfectioase inflamatorii. Pot fi absente in infectiile severe, mai ales la pacientii in varsta. sepsisul, SIRS, socul septic si disfunctia multiorganica reprezinta un continuum clinic. Caracteristicele specifice depind de cazul pacientului.

• Febra este un element comun al sepsisului. Febra de etiologie infectioasa deriva din resetarea hipotalamusului pentru ca caldura produsa si pierderea acesteia sa fie echilibrate pentru a mentine o temperatura corporala ridicata. Un debut abrupt al febrei este asociat de obicei cu o incarcatura infectioasa ridicata.
• Frisoanele sunt simptome secundare asociate cu febra si rezulta prin cresterea activitatii musculare in incercarea de a produce caldura pentru a ridica temperatura corpului la nivelul cerut de hipotalamusul resetat.
• Transpiratiile apar cand hipotalamusul revine la activitatea sa normala si simte ca temperatura corpului este peste nivelul dorit. Perspiratia este stimulata pentru a evapora si raci excesul de caldura.
• Alterarea functiei mentale este frecvent observata. Dezorientarea usoara sau confuzia sunt comune la persoanele in varsta. manifestarile mai severe cuprind nelinistea, anxietatea si agitatia, putand conduce chiar la coma. Mecanismul alterarii fucntiei mentale nu este cunoscut, dar tulburarea metabolismului acidului amino a fost propus drept cauza a encefalopatiei metabolice.
• Hiperventilatia cu alcaloza respiratorie este o caracteristica comuna a sepsisului. Stimularea centrului respirator medular de catre endotoxine sau alti mediatori ai inflamatiei a fost propusa drept cauza a hiperventilatiei.

Urmatoarele simptome localizate sunt utile pentru etiologia febrei si a sepsisului:

• infectiile capului si ale gitului - cefalee, faringita, durere sinusala, noduli limfatici mariti
• infectii ale toracelui si pulmonare - tuse productiva, durere pleuritica, dispnee
• infectiile abdominale si digestive - durere abdominala, greata, varsaturi, diaree
• infectii pelvine si genitourinare - durere in flanc sau pelvica, vaginala, debacluri vaginale sau urinare, frecventa si urgenta urinariilor
• infectiile oaselor si ale tesuturilor - durere locala sau sensibilitate, eritem local, edem.

Diagnostic

Studii de laborator

• evaluarea conditiei hematologice si metabolice a pacientului
• hemoleucograma diferentiala, hemoglobina pentru a evalua eliberarea de oxigen tisulara
• evaluarea reactantilor de faza acuta
• evaluarea trombocitelor si a timpilor coagularii
• leucocitoza peste 15.000 celule/microL sau deviatie la stinga a formului leucocitare
• evaluarea electrolitilor serici, a magneziului, calciului, fosfatului, glucozei la intervale regulate
• evaluarea functiei hepatice si renale prin creatinina serica, bilirubina, fosfataza alcalina
• masurarea lactatului seric pentru evaluarea perfuziei tisulare
• hemocultura este prima modalitate de ajutor in diagnostic, incidenta bacteriemiei este de 50% la persoanele cu sepsis sau disfunctie multiorganica
• urinoanaliza si cultura urinara.

Studii imagistice

Exista o varietate de modalitati imagistice pentru studiul infectiilor locale, detectarea prezentei acestora si a complicatiilor sepsisului si socului septic.
Radiografia toracica este indicata la pacientii cu soc septic datorita examinarii clinice suspecte de penumonie. Se descriu infiltrate oculte la pacientii febrili fara semne de localizare.
Ultrasunetele sunt modalitatea imagistica de electie cand se suspecteaza o sursa biliara a infectiei.
Scanarea tomografica este indicata pentru a exclude abcesele intraabdominale sau o sursa retroperitoneala de infectie. Se efectueaza pentru extremitatea cefalica in cazul cresterii presiunii intracraniene sau suspectarea unei mase lezionale dupa o sinuzita, meningita, interventie intracraniana sau punctie lombara.

Punctia lombara se efectueaza urgent cand se suspecteaza menigita sau encefalita. Este indicata pentru a exclude menigita la pacientii cu debut rapid al socului septic, alterarea severa a statusului mental.

Diagnostic diferential

• insuficienta renala acuta
• detresa respiratorie acuta
• soc cardiogenic
• endocardita infectioasa
• pneumonie bacteriana
• soc hemoragic
• soc toxic
• infectii urinare la femei.

Tratament

Tratamentul pacientilor cu soc septic consta in:

• resuscitarea din socul septic prin corectarea hipoxiei, hipotensiunii si a oxigenarii defectuase
• identificarea sursei infectiei si tratarea cu antimicrobiene, chirurgie
• mentinerea unei functiii ale organelor adecvate ghidata de monitorizarea cardiovasculara si intreruperea patogenezei disfunctiei multiorganice.

Terapia suportiva generala:

Tratamentul initial cuprinde:

• sustinerea functiei respiratorii si circulatorii
• suplimentarea oxigenului
• ventilatie mecanica
• infuzia de volum lichidian.

Tratamentul adaugat acestor masuri suportive cuprinde:

• o combinatie intre citeva antibiotice parenterale
• drenajul infectiilor localizate
• tratamentul complicatiilor
• interventii farmacologice pentru a preveni raspunsul agresiv al gazdei.

Se va administra oxigen pentru orice pacient care este septic cu hipoxie sau detresa respiratorie.

Resuscitarea volumului intravascular:

Toti pacientii cu sepsis necesita fluide suplimentare. Pentru adultii cu hipotensiune se administreaza solutie cristaloida izotona in bolusuri de 500 ml pina la atingerea volumului circulator adecvat. Pot fi necesari un total de 4-6 litri. Se va monitoriza semnele de supraincarcare de volum: dispnea, crepitantele pulmonare si edemul pulmonar. Resuscitarea adecvata a volumului este indicat de:

• ameliorarea starii generale
• stabilizarea
• normalizarea statusului mental al pacientului
• frecventa cardiaca
• umplerea capilara
• debitul urinar.

Terapia antimicriobiana empirica:

Selectia antibioticelor este empirica si bazata pe apararea gazdei, sursele potentiale de infectie si organismele raspunzatoare. Antibioticele trebuie sa fie de spactru larg si sa acopere gram-pozitivii, gram-negativii si bacteriile anaerobe, deoarece toate aceste clase de microorganisme produc aceleasi manifestari clinice. Se va administra antibioticele parenteral in doze adecvate pentru a atinge nivelul seric bactericid. Antibioticele profilactice dupa interventiile abdominale mai ales, pot fi benefice. Se vor folosi antibiotice topice in jurul cateterelor si pentru pacientii arsi. Se va mentine o nutritie adecvata, administrarea vaccinului antipneumococic la splenectomizati.
Pentru pacientii cu infectii intraabdominale sau perineale se indica antibioterapie impotriva anaerobilor. Acoperirea antipseudomonas este indicata la pacientii cu neutropenie sau arsuri. Pacientii care sunt imunocompromisi pot fi tratati cu un singur antibiotic cu spectru larg de acoperire, cum este o cefalosporina de generatia a treia. Pacientii imunocompromisi necesita de obicei acoperire antimicrobiana dubla pentru recaderi. Nicio combinatie terapeutica nu este superioara alteia din acest punct de vedere.

Terapia vasopresoare suportiva:

Atunci cand resuscitarea fluidica esueaza in stabilizarea perfuzie tisulare se initiaza terapia cu vasopresoare. Acesti agenti sunt dopamina, norepinefrina, epinefrina si feniefrina. Acesti vasoconstrictori mentin o tensiune adecvata si debit cardiac.

Terapia cu proteina C recombinata umana:

Mediatorii inflamatori sunt cunoscuti a cauza activarea fibrinoliza si astfel diferite leziuni endovasculare, disfunctie multiorganica si deces. Proteina C activata este o proteina endogena care nu doar promoveaza fibrinoliza si inhiba tromboza si inflamatia dar moduleaza si coagularea si inflamatia in sepsisul sever. Sepsisul reduce nivelul de proteina C si inhiba tromboza si inflamatia, promoveaza fibrinoliza si moduleaza inflamatia si coagularea.

Terapia corticosteroidica:

In timp ce exista dovezi experimentale ale actiunii benefice ale corticosteroizilor pe animale in sepsisul sever si socul septic, toate studiile efectuate pe oameni arata ca acestia nu previn dezvoltarea socului, inverseaza statusul acestuia ssau amelioreaza rata mortalitatii. Astfel nu exista inca dovezi care sa sustina introducerea corticosteroizilor in terapia umana a socului septic.

Controlul glicemic adecvat:

Controlul glicemic a revenit recent in studiile de cercetare pentru pacientii critici. Beneficiile controlului glicemiei par a imbunatati prognosticul pacientilor septici prin prevenirea nivelurilor agresiv ridicate decit prin efectul terapeutic al insulinei.

Prognostic

Aproximativ 20-35% dintre pacientii cu sepsis sever si 405 dintre cei cu soc septic decedeaza la 30 de zile. Alte persoane mor in urmatoarele 6 luni. Decesele tardive rezulta prin infectiile slab controlate, imunosupresie, complicatii ale suportului intensiv, insuficienta multiorganica. Sistemul de stadializare prognostica APACHE II indica ca factori negativi in evolutia pacientului varsta, conditia de fond si diferite variabile fiziologice. Cazurile fatale sunt similare pentru culturile bacteriene pozitive sau negative.