Senzatia de nod in gat (Globul Hystericus)

Senzația de nod în gât sau Globul Hystericus reprezintă senzația de corp străin la nivelul faringelui, senzația fiind de disconfort dar nu de durere. Este un simptom clinic care are în general o durată lungă, de câteva luni, este greu de tratat și are tendința să recidiveze de-a lungul timpului. Acest simptom se accentuează odată cu deglutiția, fără a fi acompaniat însă de disfagie (dificultate de a înghiți manifestată obiectiv prin faptul că pacientul, deși depune efort nu poate înghiți alimentele) sau de odinofagie (durere la deglutiție).

Globul hystericus, cum i se spunea în vechime, sau globus pharyngeus, cum i se spune astăzi este un simptom foarte frecvent. 4% din consultațiile anuale la otorinolaringolog în SUA sunt cauzate de acesta, în timp ce 46% dintre indivizii sănătoși au resimțit acest simptom de-a lungul vieții, vârful de incidență fiind în perioada vârstei mijlocii (45-55 de ani). Apare în mod egal la bărbați și la femei, deși femeile sunt în general mai preocupate de apariția acestui simptom și se prezintă mai frecvent la medic.

Prima mențiune a senzației de nod în gât în istorie a fost făcută de către Hipocrate acum 2500 de ani. Medicul englez Purcell a fost însă primul care a descris mai amănunțit acest simptom. Se credea că globusul apare datorită presiunii exercitate de cartilajul tiroid asupra traheei, presiune datorată contracțiilor mușchilor striați ai gâtului. Senzația de nod în gât a căpătat în trecut denumirea de globul hystericus deoarece era frecvent asociată cu menopauza și cu manifestări ale bolilor psihiatrice printre care și isteria. În 1968 însă, Malcomson a instituit denumirae de globus pharyngeus după ce a descoperit că majoritatea pacienților care prezentau acest simptom nu aveau nici isterie nici alte probleme psihiatrice. [1]

Etiologie

Senzația de nod în gât are o etiologie necunoscută la momentul actual, însă se presupune că este multifactorială, emițându-se câteva posibile etiologii ale acestui simptom. Din studiile recente reiese faptul că acesta este asociat cel mai frecvent cu boala de reflux gastro-esofagian, cu anomalii ale sfincterului esofagian superior, cu boli psihologice și psihiatrice și cu stresul.

Cauzele potențiale de globul hystericus sunt următoarele:

• boala de reflux gastro-esofagian
• disfuncții ale sfincterului esofagian superior
• boli motorii esofagiene
• cauze inflamatorii faringiene precum faringita, tonsilita și sinuzita cronică
• neoplazii ale tractului digestiv superior
• hipertrofia bazei limbii
• epiglotita
• bolile tiroidei asociate cu gușă
• mucoasă gastrică ectopică la nivel cervical
• tumori laringo-faringiene
• factori psihologici și stres.

În continuare vom prezenta pe rând aceste cauze si problematica principala legata de globul hystericus. [1], [2]

Boala de reflux gastro-esofagian

Este sugerată ca fiind cauza principală a senzației de nod în gât, 23-68% dintre pacienții cu globus prezentând această patologie. Malcomson este primul medic care a asociat globus pharyngeus cu boala de reflux gastro-esofagian prin utilizarea clișeelor radiologice cu bariu. Astfel a pus în evidență prezența refluxului la pacienți care prezentau globus pharyngeus fără alte simptome sugestive. Un studiu recent arată că 58% dintre pacienții cu globul au un pH esofagian acid, iar în momentul în care s-a încercat infuzia de acid în esofagul distal la persoane sănătoase, majoritatea acestora au avut senzația de nod în gât. Ca o dovadă suplimentară, senzația de nod în gât a dispărut după ce pacienților cu reflux li s-a administrat un tratament de opt săptămâni cu inhibitori de pompă de protoni.

Este cert până acum faptul că foarte mulți pacienți care prezintă numai globus pharyngeus neasociat cu alte simptome au de fapt boală de reflux gastro-esofagian a cărei singură manifestare este globus pharyngeus.
Au fost propuse două mecanisme de bază care să explice asocierea dintre boala de reflux gastro-esofagian și senzația de nod în gât. Primul este acela legat faptul că inflamația și iritația directă a laringelui și faringelui din cauza refluxului gastric acid determină edem faringian și fac posibilă senzația de nod în gât. Al doilea mecanism este datorat reflexului vaso-vagal care determină creșterea tonusului sfincterului esofagian pentru a opri refluxul acid. [3]

Disfuncția sfincterului esofagian superior

Anomaliile funcției sfincterului esofagian superior au fost asociate cu globus pharyngeus, mai ales cele manifestate prin creșterea presiunii de la nivelul acestui sfincter. 28% dintre pacienții cu globul au o presiune mai crescută la nivelul sfincterului esofagian superior, comparativ cu 3% din populația fără globul, ceea ce sugerează că hipertensiunea la acest nivel este cauza secundară de globul, după refluxul gastroesofagian.

S-a dovedit de asemenea că injectarea de toxină botulinică în mușchiul cricofaringian la pacienții cu globul și cu presiune cresscută la nivelul sfincterului esofagian superior a dus la rezoluția globusului și la scăderea presiunii sfincterului esofagian. [2]

Anomalii ale motricității esofagiene

Ultimele studii arată faptul că 6-90% dintre pacienții cu globul hystericus prezintă anomalii ale motricității esofagiene, această afecțiune fiind considerată atât o cauză a globusului dar și un efect al acestuia. Manometria esofagiană a evidențiat anomalii esofagiene la 67% dintre pacienții cu globul hystericus, această afecțiune find pe locul I în ce privește cauzele de globus, alături de boala de reflux gastro-esofagian. Se consideră că debutul acestor anomalii ale motilității esofagiene este insidios, înainte de senzația propriu-zisă de disfagie și odinofagie care le caracterizează, pacientul resimțind senzația nespecifică de nod în gât. Globusul dispare după tratamentul curativ al disfuncției motorii esofagiene. [1]

Cauze inflamatorii faringiene

Există foarte multe afecțiuni care cauzează inflamația și iritația faringelui pecum: faringita, tonsilita, sinuzita cronică și rinita alergică. Acestea cresc sensibilitatea mucoasei faringiene față de agenții externi percum aerul inspirat, lichidele și alimentele, cauzând senzația de nod în gât.

Neoplazii ale tractului aerian superior

Excluderea unor tumori la nivel faringian, laringian sau esofagian superior ar trebui să intre obligatoriu în protocolul de diagnostic diferențial la pacienții cu globul hystericus, în special dacă aceștia prezintă și simptome sugestive pentru o neoplazie precum:

• pierdere în greutate
• disfagie și/sau odinofagie
• dureri faringiene
• lateralizarea patologiei (adenopatii de o anumită parte, masă tumorală palpabilă etc.). [1]

Hipertrofia bazei limbii

Senzația de nod în gât poate fi resimțită și în cazul în care baza limbii este sever hipertrofiată, din cauza faptului că aceasta atinge peretele posterior al faringelui. Această patologie este frecvent întâlnită la cei cu reflux gastro-esofagian. [1]

Epiglotita

Senzația de nod în gât poate fi cauzată de epiglotită datorită contactului epiglotei edemațiate cu baza limbii sau cu peretele posterior laringian. După tratamentul epiglotitei nodul în gât dispare. [1]

Patologia tiroidiană

Foarte mulți pacienți cu senzație de nod în gât prezintă patologie tiroidiană cu tiroidă nepalpabilă și cu volum normal dar cu anomalii detectabile la ecografie. O treime din pacienții cu boli tiroidiene prezintă globus pharyngeus. Post-tiroidectomie o parte dintre acești pacienți mai resimt încă senzația de nod în gât dar aceasta se diminuează odată cu trecerea timpului. [1]

Mucoasă gastrică ectopică la nivel cervical

Apariția mucoasei gastrice ectopice localizate la nivel faringian a fost asociată cu senzație de nod în gât datorită secreție acide a acestui tip de mucoasă, secreție similară cu cea a stomacului. Aceasta are un efect iritativ asupra faringelui, pacientul resimțind senzația de nod în gât, gât iritat și disfagie. După ablația mucoasei gastrice ectopice de la nivel faringian cu plasma-argon simptomele au dispărut. Globul hystericus poate fi provocat nu numai de secreția acidă a acestui tip de mucoasă dar și de infecția cu Helicobacter pylori care este un patogen al mucoasei gastrice, putând afecta și mucoasa gastrică ectopică. [1], [2]

Alte tumori cervicale superioare

Tumorile mușchilor netezi ai faringelui și limfangioamele post-cricoidiene precum și metastazele carcinomului cu celule Merkel sunt alte cauze de globus pharyngeus, fiind însă foarte rare. Nu trebuie însă excluse din start, ci investigate atent la pacienții care au un istoric îndelungat de senzație de nod în gât pentru care nu s-a găsit niciuna dintre cauzele enumerate mai sus. [1], [3]

Factorii psihologici și stresul

Senzația de nod în gât este foarte frecvent asociat cu afecțiuni și probleme psihologice. Studiile de personalitate au arătat că persoanele cu globul hystericus prezintă nevroză, anxietate, depresie și probleme somatice și sunt cel mai frecvent introvertiți. Alte studii arată că globusul în cazul acestor pacienți cu labilități psihice a apărut după une veniment de viață stresant. 96% dintre acești pacienți afirmă că senzația de nod în gât apare sau se accentuează după perioade de stres emoțional intens. De cele mai multe ori medicii asociază senzația de nod în gât cu afecțiuni psihice însă, după cum am arătat mai sus, acesta este în principal asociat cu boli de tract digestiv și respirator superior prin urmare toate acestea trebuie excluse înainte de a atribui globusului o cauză de ordin psihogen. Scorurile la testele de anxietate au fost însă mai mari la pacienții cu globul hystericus față de lotul control, indiferent dacă pacienții cu globus testați prezentau sau nu afecțiuni motorii esofagiene sau boală de reflux.

Alte cauze foarte rare de globus pharyngeus includ:

• prezența de osteofite la nivel cervical
• afecțiuni ale articulației temporo-mandibulare
• hipervâscozitatea mucoasei nazo-faringiene
• sindromul Eagle (elongația procesului stiloid temporal)
• tensiune faringiană și laringiană excesivă
• hipofuncție salivară. [1], [2], [3]

Diagnostic

Nu există încă un consens în ce privește protocolul de diagnostic și tratament al globusului. Un studiu din Marea Britanie arată că 14% din cazurile de globus pharyngeus pot fi tratate prin simpla prescripție de antiacide, fără efectuarea altor teste preliminarii (dat fiind că boala de reflux este prima cauză de senzație de nod în gât). Metodele de diagnostic presupun efectuarea unei endoscopii digestive superioare și/sau a unor clișee radiografice după ingestia de bariu de către pacient.

Senzația de nod în gât sau globus pharyngeus este o afecțiune benignă, care nu pune în pericol viața pacientului, cu excepția momentelor când se asociază cu malignități de tract digestiv sau respirator superior. Prin urmare, prima dată trebuie investigată posibilitatea existenței unei astfel de neoplazii. Primul pas în diagnsotic constă efectuarea unei anamneze amănunțite care să cuprindă istoricul medical al pacientului pe larg, cu maximă atenție asupra simptomelor de risc înalt care sugerează anumite afecțiuni precum:

• disfagia care sugerează tulburări de motricitate esofagiană
• pirozisul care sugerează boală de reflux
• problemele psihologice care pot sugera un globus de cauză psihogenă.

Urmează examinarea fizică a zonei cervicale urmată de examinarea nazo-laringoscopică a laringelui și faringelui. Foarte atent trebuie evaluați pacienții care prezintă semne de alarmă precum:

• disfagia
• odinofagia
• dureri la nivel faringian
• scădere în greutate
• lateralizarea patologiei. [2], [4]

Diagnosticul bolii de reflux

Simptomele și semnele bolii de reflux sunt de cele mai multe ori nespecifice și pot fi ușor confundate cu alte afecțiuni laringiene cauzate de fumat, alergii, infecții, suprasolicitarea corzilor vocale și afecțuni neurogene. Prin urmare se vor realiza următoarele teste:

Clișeele radiografice după administrarea de bariu

Studiile arată că în urma acestei investigații se pot evidenția leziunile benigne ale esofagului la o treime din pacienții cu globul hystericus. Cel mai frecvent se observă: hernia hiatală / și/sau refluxul, osteofiții de pe vertebrele cervicale și spasmul mușchiului cricofaringian. Însă, frecvența acestor afecțiuni și simptome în populația generală este foarte mare, prin urmare este foarte dificil ca după o simplă investigație unul dintre aceste simptome să fie asociat în mod direct cu globus pharyngeus. Examinarea radiologică cu bariu are și o sensibilitate foarte mică în detectarea neoplaziilor de tract digestiv superior, prin urmare este foarte rar folosită la momentul actual. [1]

Videofluoroscopia

Un studiu efectuat pe 23 de pacienți cu globul hystericus care au fost supuși videofluoroscopiei arată că: 8 pacienți au prezentat rezultate anormale, 5 au prezentat aspirație laringiană, 2 pacienți au prezentat bariu stagnant în valveculă și sinusurile piriforme iar 4 au prezentat anomalii de motilitate faringiană. Deși nu este un test care să indice o relație cauzală între modificările faringiene și globus, videofluoroscopia poate ajuta la identificarea disfuncțiilor faringiene la acești pacienți. [1]

Monitorizarea ambulatorie a pH-ului pe 24 de ore

Ajută la diagnosticarea bolii de reflux gastroesofagian, însă nu este un test standard și nu este utilizat încă în toate clinicile din lume, nefiind încă stabilit dacă un rezultat pozitiv la acest test poate fi asociat cu boala de reflux. Tehnica este utilizată pentru evidențierea unui pH acid anormal la nivel esofagian la pacienții cu regurgitație acidă și pirozis. Într-un studiu cu pacienți cu globul hystericus dar care nu prezentau simptome adiționale specifice bolii de reflux, monitorizarea pH-ului a arătat că majoritatea prezentau pH acid anormal la nivelul esofagului. Testul se realizează prin introducerea unui tub subțire de la nivelul cavității nazale până în esofag. Un monitor atașat tubului măsoară pH-ul de la nivelul esofagului.

Un alt test este manometria esofagiană prin care se introduce un tub similar celui folosit pentru pH-metrie, numai că acest tub este sensibil la diferențele de presiune și măsoară presiunea contracțiilor musculare a mușchilor esofagieni. Se realizează manometria esofagiană numai dacă se suspecteză boli asociate cu anomalii motorii ale mușchilor esofagieni, măsurându-se astfel presiunea le nivelul sfincterului esofagian inferior, amplitudinea peristaltismuliu corpului esofagian și frecvența secvențelor peristalitce. [1], [2]

Esofagogastroscopia flexibilă

Sau endoscopia digestivă superioară cu endoscop flexibil se utilizează ca mijloc principal de diagnostic având o sensibilitate și specificitate ridicată în ce privește diagnosticarea neoplaziilor de tract digestiv superior deoarece permite și efectuarea de biopsii. Se poate obține și vizualizarea foarte bună a fosei piriforme și a zonei post-cricoidiene prin insuflarea de aer în timpul esofagogastroscopiei flexibile. Se poate face evaluarea întregului esofag și diagnostica boala de reflux gastro-esofagian precum și evidențierea esofagului Barrett (metaplazie a mucoasei esofagiene datorată refluxului acid gastric- este o stare premalignă). [1]

Tratament

Tratamentul senzației de nod în gât se face în funcție de cauza, în cazul în care în urma testării extensive se găsește o cauză a acestuia. Nu există un protocol standard de tratament. Nu se preferă o terapie medicamentoasă pe termen lung, tocmai datorită faptului că globul hystericus este o afecțiune benignă și de multe ori, chiar și după tratarea cauzei, senzația de nod în gât persistă. Tratamentele existente pe piață sunt următoarele:

• terapia anti-reflux
• terapia cognitiv-comportamentală
• anti-depresivele. [4]

Terapia anti-reflux

Deoarece boala de reflux gastro-esofagian este principala cauză pentru senzația de nod în gât, terapia cu care se începe tratamentul este cea antireflux. Testele pentru diagnosticarea bolii de reflux sunt în general invazive și costisitoare și uneori nu reușesc să stabilească un diagnostic clar, mai ales dacă boala este la debut prin urmare, majoritatea practicienilor sunt de acord cu instituirea probei terapeutice cu inhibitori de pompă de protoni, ca metodă de diagnosti cși tratament. Majoritatea pacienților afirmă că senzația de nod în gât nu a mai fost atât de persistetă în urma acestui tratament, unii dintre ei afirmând dispariția globusului după 8 săptămâni de terapie.

Este recomandată administrarea tratamentului cu inhibitori de pompă de protoni (omeprazol, lansoprazol) de două ori pe zi timp de cel puțin trei luni, putând fi extinsă pe o perioadă maximă de 6 luni. Comprimatul trebuie administrat cu 30-60 de minute înainte de masă în vederea atingerii concentrației maxime de medicament imediat după ingestia alimentelor, în momentul în care acestea ajungând în stomac stimulează activitatea pompei de protoni care va fi blocată de către medicament. După 3-6 luni terapia poate înceta pentru cei care au răspuns bine, în timp ce non-responderii vor fi supusi unor teste suplimentare precum endoscopia digestivă superioară, monitorizarea pH-ului esofagian sau manometria esofagiană, deoarece aceștia pot prezenta reflux gastro-esofagian non-acid. Adăugarea antagoniștilor receptorilor de histamină în terapie poate fi utilă în tratarea refluxului non-acid. Prokineticele sunt utilizate pe scară largă în vederea creșterii motilității esofagiene și gastrice în vederea facilității golirii acestor segmente și ameliorării senzației de reflux.

Dieta și comportamentul pacientului sunt foarte importante deoarece anumite medicamente relaxează sfincterul esofagian inferior și determină senzație de reflux, pirozis și globus pharyngeus. Prin urmare:

• ciocolata
• grăsimile
• citricele
• băuturile carbo-gazoase
• condimentele
• vinul roșu
• cofeina
• mesele luate seara târziu

toate acestea trebuie evitate cât mai mult cu putință. Pacientul este de asemenea sfătuit să facă exerciții fizice regulate, să evite fumatul și alcoolul, să slăbească, să evite hainele strâmte la nivelul taliei și să stea cu capul mai ridicat în pat (cu 10-15 cm). Dormitul pe o parte în special pe partea stângă ameliorează refluxul în timpul nopții. Dacă aceste sfaturi sunt respectate, răspunsul pacientului la terapie va fi de asemenea mai bun.

În cazul pacienților non-responsivi la terapia farmacologică există alternativa chirurgiei anti-reflux și anume fundoplicatura Nissen realizată laparoscopic. [1], [2], [4]

Tehnici de relaxare și psihoterapia

Presupun efectuarea de exerciții de relaxare pentru gât și umeri și exercițiile pentru voce care să prevină disconfortul și tensiunea la nivelul corzilor vocale. S-au dovedit foarte utile pentru tratamentul pacienților cu senzație persistentă de nod în gât. Într-un studiu controlat în care s-au utilizat aceste tehnici pe 25 de pacienți cu globul hystericus, 92% au afirmat dispariția sau ameliorarea simptomatologiei. Se va evita consumul excesiv de ceai, țigări și cafea. [1]

Terapia cognitiv-comportamentală și antidepresivele

Senzația de nod în gât este al patrulea cel mai frecvent simptom al tulburărilor de somatizare împreună cu vărsăturile, afonia și durerile extremintăților. În terapia tulburărilor somatoforme a fost introdusă psihoterapia cognitiv-comportamentală care se aplică și pentru pacienții cu senzație de nod în gât refractară la orice alt tip de terapie și pacienți cu globul hystericus fără o cauză determinată.
Antidepresivele sunt foarte utile la pacienții cu globul hystericus care asociază afecțiuni psihiatrice precum anxietatea, somatizarea panicii, depresia majoră și agorafobia.

Alte modalități de tratament presupun:

• tiroidectomia pentru pacienții cu bolli tiroidiene
• epiglotectomia în cazuri rare în care epiglota ia contact cu baza limbii
• coagularea cu plasma–argon a mucoasei gastrice ectopice la nivel esofagian. [2]

Concluzie

Senzația de nod în gât este o manifestarea clinică frecventă, însă etiologia sa nu este pe deplin elucidată și nu există protocoale standard de diagnostic și tratament. Rezultatele studiilor recente arată că boala de reflux gastro-esofagian este cauza principală de globul hystericus împreună cu anomalii de motilitate esofagiană, anomalii de funcție a sfincterului esofagian superior, boli de structură a capului și gâtului și factori psihologici. Este foarte dificilă realizarea unei relații de cauzalitate între globus și toate aceste afecțiuni. Esențiale sunt efectuarea unei anamneze amănunțite centrate pe istoric și nazolaringoscopia.

Senzația de nod în gât este un simptom benign, doar în cazuri extrem de rare fiind asociat cu neoplazii ale tractului respirator și digestiv, motiv pentru care pacienții nu necesită investigații suplimentare. Se instituie un tratament de trei luni cu inhibitori de pompă de protoni în doză mare. Dacă pacienții nu răspund la acest tip de terapie vor fi supuși altor explorări precum endoscopia digestivă superioară, pH-metria esofagiană și manometria esofagiană. În cazul în care și aceste teste sunt negative iar senzația de nod în gât persistă, se apelează la alte modalități de tratament precum: terapia de relaxare a corzilor vocale, anti-depresivele și terapia cognitiv-comportamentală. [1], [2], [3].