Scurgerile vaginale

Scurgeri vaginale NU, corect este secretii vaginale!

Scurgerile vaginale sunt un simptom comun de prezentare si pot fi fiziologice sau patologice. Desi majoritatea scurgerilor nu sunt determinate de bolile cu transmitere sexuala (BTS) si nu necesita tratament, infectiile transmise pe cale sexuala pot avea acest simptom.

O scurgere vaginala normala este alba sau clara, sunt scurgeri inofensive care variaza cu ciclul menstrual.

Cauzele scurgerilor vaginale

1. Cauze neinfectioase

- fiziologice
- polipi cervicali si ectopia
- corpi straini (ex. tampoane retinute)
- dermatita vulvara
- lichenul plan eroziv
- tumori maligne genitale (ex. cancer de col, uter sau cancerul ovarian)

2. Boli infectioase non- BTS

- vaginoza bacteriana: este o infectie care nu se transmite pe cale sexuala, fiind cea mai comuna cauza la femeile active sexual care au concomitent o boala cu transmitere sexuala
- infectia candidozica: determinata de o suprapopulare cu Candida albicans

3. Boli infectioase cu transmitere sexuala

- Chlamydia trachomatis
- Neisseria gonorhroeae
- Trichomonas vaginalis – in special la femeile tinere, gasita frecvent in asociere cu infectia cu N. Gonorrhoeae

4. Scurgerile vaginale fiziologice

- nou-nascutii pot avea o scurgere vaginala neinsemnata, uneori amestecata cu striuri de sange, din cauza concentratiei crescute de hormoni estorgenici materni; aceasta dispare pana la doua saptamani
- in timpul perioadei reproductive, fluctuatiile nivelelor de estrogen si progesteron din timpul ciclului menstrual afecteaza calitatea si cantitatea mucsului cervical, care este observata de femeie ca o modificare a aspectului scurgerilor. Initial, cand nivelul de estrogen este scazut, mucusul este gros si aderent. Cand nivelul estrogenul creste, mucusul devine progresiv mai clar, mai apos si mai putin aderent. Dupa ovulatie, aceste modificari ale mucusului devin si mai pregnante.
- la menopauza cantitatea normala de scurgere descreste odata cu nivelul estrogenilor.

Evaluarea scurgerilor vaginale

Anamneza completa trebuie efectuata, istoricul sexual, precum si date despre natura scurgerilor (daca sunt modificari, durata, culoare, miros, consistenta), precum si simptome asociate (mancarimi, dipareunie superficiala sau disurie, dureri abdominale, dispareunie profunda, sangerari anormale, febra).

 

Se iau in considerare medicatia concomitenta (antibiotice, corticosteroizi), tratamente anterioare folosite precum si alte afectiuni (diabet, status imunocompromis).

Simptome

Simptomele care sugereaza o scurgere anormala sunt:
- scurgeri vaginale in cantitate mai mare ca de obicei
- scurgeri vaginale mai adrente decat de obicei
- scurgeri vaginale purulente
- scurgeri vaginale verzui, galbui sau cu striuri sanghinolente
- scurgeri vaginale mirositoare
- scurgeri vaginale acompaniate de sangerare, mancarimi, arsuri, roseata sau alterarea starii generale

Investigatii

Pacientele care prezinta simptome sugestive de vaginoza bacteriana sau candidoza vulvovaginala pot fi tratate fara testare.

In celelate cazuri tripla prelevare pe tampon trebuie efectuata:
- un tampon vaginal inalt pentru a identifica vaginoza bacteriana, infectia cu Candida si T. Vaginalis
- un tampon endocervical pentru a diagnostica gonorrhoea
- un tampon endocervical pentru testul de amplificare a ADN-ului, pentru diagnosticul Chlamydiei trachomatis
- testarea pH-ului vaginal este rapid si ieftin si poate diferentia vaginoza bacteriana (pH 4,5 sau mai mare) de candidoza vulvovaginala (pH mai mic de 4,5).

Complicatii

Infectia vaginala simpla, netratata poate duce la raspandirea ei in tractul reproductiv superior si poate determina o patologie mai serioasa, iar pe termen lung infertilitatea. Acelasi lucru se poate spune si despre retinerea de corpi straini care are potential de a dezvolta socul toxic.
Polipii cervicali sunt in general inofensivi dar pot determina infertilitate daca sunt voluminosi.
In timpul sarcinii exista complicatii asociate cu aceasta mentionate mai sus.

Prognostic

Vaginoza bacteriana se vindeca in 70-80 din cazuri dupa un regim medicamentos, dar adesea este recurenta. Candidoza are o rata de vindecare de 80-95%. Trichomonas are o rata de vindecare de 95%.

Prevenire

- igiena personala corecta (spalare fara utilizarea agentilor cosmetici intravaginali), evitarea lenjeriei sintetice
- tratarea partenerilor sexuali.

Scurgerile vaginale de cauza infectioasa, altele decat BTS

Vaginoza bacteriana:

Cauzata de o infectie cu bacterii anaerobe, apare si se remite spontan. Poate fi asimptomatica la 50% din femei. Poate cauza dispareunie.

Vaginoza bacteriana este asociata cu nuliparitatea, endometrita, avorturile spontane si boala inflamatrie pelvina.

 

Candidoza:

Scurgere vaginala aderenta, alba, inofensiva, asociata cu mancarimi si indispozitie, mai ales la pacientii cu unul sau mai multi factori de risc (sarcina, diabet zaharat, tratament recent cu antibiotice sau imunosupresiv).

Examenul poate fi normal sau poate determina eritem, edem sau fisuri; pH-ul este mai mic de 4,5

Tratament

Vaginoza bacteriana
- vaginoza bacteriana asimptomatica la femeile care nu sunt insarcinate nu necesita tratament
- de rutina: METRONIDAZOL oral 400-500 pentru 5-7 zile
- alternativ:  metronidazol topic gel 0,75% cu aplicatie nocturna 5 zile sau clindamicina 300 mg oral pentru 7 zile sau aplicatie topica cu crema de clindamica 2% nocturn, 7 zile
- in cazul infectiilor recurente: metronidazol 300 mg pentru 3 zile la inceputul si sfarsitul menstruatiei, adresarea la specialist
- evitarea regimurilor alimentare la fmeile care alapteaza; evitarea alcoolului in timpul tratamentului cu metronidazol precum si 48 de ore dupa intreruperea lui. Crema cu clindamicina poate deterioara prezervativele din latex. La pacientele care iau contraceptive orale, consultarea medicului inainte de inceperea tratamentului.

Candidoza
- candidoza vulvovaginala asimptomatica nu necesita tratament
- preparate vaginale cu imidazol (ex. clotrimazol, aconazol, miconazol) sau fluconazol oral 150 mg
- rolul tratamentelor alternative,ceaiuri, iaurt ce contine lactobacili, nu a fost determinat
- tratamentul oral sau vaginal este folosit in functie de preferintele pacientei
- infectiile recurente: initial tratamentul prezentat mai sus, apoi fluconazol: 100 mg o singura doza saptamanal timp de 6 luni sau clotrimazol: o doza unica de 500 mg saptamanal pentru 6 luni sau itraconazol oral 400mg (divizata in doua pe zi), lunar timp de 6 luni
- pentru femeile insarcinate: tratament local topic cu imidazoli. Se evita regimurile orale datorita potentialului teratogen.

Scurgerile vaginale din cauza BTS

Scurgerile vaginale pot fi cauzate de C. Trachomatis, N. Gonorrhoeae si T. Vaginalis, insa aceste infectii pot fi si asimptomatice. Sunt asociate deasemenea cu un risc crescut de transmitere HIV.

 

Trichomonas vaginalis

- poate determina o scurgere vaginala galbuie,  adesea abundenta si spumoasa, asociata cu mancarimi vulvare si indispozitie, disurie, dureri abdominale si dispareunie superfiaciala. Multe paciente sunt asimptomatice. Poate produce nastere prematura.

 

Chlamydia trachomatis

- poate cauza o scurgere vaginala purulenta, abundenta sau este asimptomatica la 80% din femei; 10-40% din infectiile cu chlamydia netratate determina boala inflamatorie pelvina.

 

Neisseria gonorrhoeae

- se poate prezenta cu scurgere vaginala purulenta sau poate fi asimptomatica la 50% din femei; printre simptome mai putem gasi disuria si sangerarile intermenstruale. Se poate complica cu boala inflamatorie pelvina.

Tratament

- Chlamydia trachomatis: doxiciclina 100 mg de doua ori pe zi pentru 7 zile (contraindicata in sarcina); azitromicina oral 1 g in doza unica
- Gonorrhoea: cefixim 400 mg in doza unica oral sau ceftriaxona 250 mg intramuscular, doza unica
- Trichomonas vaginalis: metronidazol 2 g oral in doza unica sau 400-500 mg de doua ori pe zi 5-7 zile
- Pacientele trebuie investigate complet pentru depistarea altor boli cu transmitere sexuala
- partenerii trebuie identificati si tratati de asemenea.

Scurgerile vaginale de cauza neinfectioasa

- retinerea de corpi straini – rezulta o scurgere vaginala fetida, serosanghinolenta; diagnosticul se pune prin examinare

- polipii cervicali si ectopia - au tendinta de a fi asimptomatice dar pot determina scurgeri vaginale in cantitati crescute sau sangerari intermenstruale. Diagnosticul se pune pe baza examenului cu speculul.

- tumorile de tract genital – difera ca prezentare dar in unele cazuri, o scurgere vaginala persistenta care nu raspunde la tratamentul conventional poate fi primul indiciu. Diagnosticul se pune prin biopsie.

- fistulele -  istoricul de traumatisme sau interventii chirurgicale este sugestiv; se poate prezenta ca o scurgere vaginala fetida sau fecaloida in asociere cu infectii urinare recurente.

- Reactii alergice -  diagnosticul este suspectat pe baza istoricului, ex. folosirea de substante cosmetice iritante, contactul cu latexul etc.

Tratament

Retinerea de corpi straini – majoritatea pot fi indepartati manual, dar uneori pot fi foarte mici (materiale fibroase, bucati de prezervativ, sau la bilute) care nu sunt vizibile si necesita lavaj (la copii poate fi necesara sedarea).
Cand obiecte mai mari sau ascutite determina spasmul peretilor vaginali, poate fi necesara sedarea sau anestezia. Se face o cura scurta cu antibiotice in cazul obiectelor care au stat destul de mult timp incat sa determine o infectie secundara.
Polipii cervicali si ectopia - excizia celor mari sau suspecti poate fi necesara.
In cazul reactiilor alergice trebuie gasita si indepartata cauza.

Scurgerile vaginale din timpul sarcinii

Scurgerile vaginale prezinta modificari in cantitate si calitate la majoritatea femeilor in timpul sarcinii, majoritatea scurgerilor fiind mai abundente.

 

Vaginoza bacteriana – se asociaza cu avortul tardiv, nastere prematura, ruptura prematura de membrane, greutate mica la nastere si endometrita postpartum. Screeningul de rutina nu este inca recomandat uzual in ghiduri decat la femeile cu istoric de nastere prematura (la mai putin de 28 de saptamani de gestatie) sau avort spontan in trimestrul doi de sarcina

 

Candidoza – este comuna in sarcina (30-40%), adesea asimptomatica. Nu a fost dovedit ca afecteaza fatul.

 

T. vaginalis - poate creste riscul de nastere prematura sau greutate mica la nastere.

Scurgerile vaginale secundare avorturilor, pierderilor de sarcina sau nasterii

Aceste paciente ar trebui investigate complet si tratate empiric inaintea confirmarii rezultatelor de laborator.

 

Vaginoza bacteriana se asociaza cu endometrita si boala inflamatorie pelvina dupa avort, iar retinerea produsului de conceptie trebuie luata in considerare la toate pacientele, mai ales in prezenta unei culturi insemnate de coliformi.

Tratamentul scurgerilor vaginale recurente

Scurgerile vaginale recurente au aceleasi indicatii generale ca si in cazul infectiilor acute, cu cateva aspecte particulare:
- este necesara o evaluare mai amanuntita a simptomelor, semnelor si o examinare mai riguroasa pentru a ne asigura ca nu a fost omisa vreo patologie (ex. o BTS in cazul unei paciente tratate pentru vaginoza bacteriana)
- obiceiurile de igiena personala pot contribui la intreruperea barieriei vaginale normale (ex. dusurile intravaginale)
- daca pacienta are un dispozitiv intrauterin de contraceptie, trebuie luata in calcul o alta metoda contraceptiva
- se iau in considerare si alti factori de risc: diabet, tratament imunosupresiv sau cu antibiotice
- folosirea aditionala de produse pe baza de acid acetic poate fi folositoare
- sa se ia in considerare problemele psihologice si depresia care poate fi asociata cu episoadele recurente de scurgeri vaginale

Tratament

- in unele cazuri, nici testarile repetate nu releva cauza scurgerilor vaginale; in acest caz pot fi considerate fiziologice, sau trebuie identificate obiceiurile de igiena personala (evitarea dusurilor intravaginale, produse parfumate sau lenjeria sintetica)

- modificarile atrofice postmenopauza pot predispune femeile la episoade repetate de vaginita care raspund bine la tratamentul hormonal cu crem.