Scrotul acut

Scrotul acut include o paleta larga de afectiuni ale testiculului si structurilor atasate testiculului (epididim, apendice testicular, apendice epididimal) cum sunt torsiunea de testicul, epididimo-orhita, torsiunea apendicelui testicular/epididimal, traumatismul testicular etc. Scrotul acut se manifesta prin durere scrotala, tumefactie, eritem, debut brusc si este o urgenta chirurgicala.

Parenchimul testicular este extrem de sensibil in conditii de ischemie, care de cele mai multe ori apare in cazul torsiunii de testicul. Torsiunea de testicul reprezinta 25% din cazurile de scrot acut avand o incidenta anuala de 1 la 4.000 de baieti. Cele mai numeroase cazuri de scrot acut sunt insa determinate de epididimita acuta.

Anatomia scrotului

Scrotul este separat de un sept un doua jumatati, fiecare continand un testicul si structurile asociate. Peretele scrotal este format din urmatoarele straturi de la suprafata spre profunzime: tegument, fascia superficiala, muschiul dartos, fascia spermatica externa, fascia cremasterica si fascia spermatica interna. Tunica albugineea, acoperita de tunica vaginalis, inveleste testiculul si este formata din doua straturi, parietal si visceral, separate in mod fiziologic prin cativa mililitri de fluid. Cele doua straturi se unesc in regiunea postero-laterala a testiculului, unde tunica albugineea se ataseaza peretelui scrotal.

Dimensiunea testiculelor depinde de varsta si de stadiul dezvoltarii sexuale. La nastere testiculele masoara aproximativ 1,5 cm in lungime si 1 cm in latime. Inainte de varsta de 12-13 ani, volumul testicular este de 1-2 cm³. Se considera ca un baiat a ajuns la pubertate cand volumul testicular este de 4 cm³. Testiculele sunt structuri ovoidale, simetrice, care la sfarsitul pubertatii au dimensiunile 5x3x2 cm.

Tunica albugineea acopera testiculul si contine fibre musculare netede predominant in regiunea posterioara a testiculului. Rolul ei este de a favoriza transportul spermatozoizilor in reteaua testiculara si apoi in epididim. Din regiunea posterioara a tunicii albugineea se desprind septuri care strabat testiculul si il divid in 250-400 de lobuli, fiecare continand unu-trei tubi seminiferi in care se gasesc celulele Sertoli producatoare de spermatozoizi. In spatiul interstial al tubilor seminiferi se gasesc celulele Leydig care sunt responsabile de secretia de testosteron. Tubii seminiferi se deschid prin tubii drepti in spatii dilatate care formeaza reteaua testiculara aflata in mediastin. Reteaua testiculara in continuare se deschide in epididim, localizat pe peretele posterior al testiculului. Epididimul este format din cap, corp si coada. Capul este format din 12 ducte eferente care converg intr-un singur duct si formeaza ductul apermatic.

La nivelul testiculului au fost descrisi patru apendici: apendicele testicular, apendicele epididimal, vas aberrans si paradidimul. Apendicii sunt ramasite ale ductelor embrionare. Ecografic se pot decela apendicele epididimal si scrotal. Apendicele testicular este atasat polului superior testicular in santul descris de testicul si epididim. Apendicele epididimal este atasat capului epididimal. Cordonul spermatic este format din vasele deferente, artera testiculra, plexul pampiniform, nervul genitofemural si vasele limfatice si incepe la nivelul inelului inghinal profund, terminandu-se la scrot.

Diagnostic

Anamneza evidentiaza debutul afectiunii, intensitatea durerii si, mai ales, cand a inceput durerea. Torsiunea testiculara are debut brusc, durerea este severa, pacientul fiind extrem de nelinistit. Durerea moderata cu debut progresiv este sugestiva pentru epididimita sau torsiune de apendice testicular.

Daca pacientul este un copil de varsta mica, informatiile se obtin de la parinti. In plus, pacientul este intrebat despre simptomele generale si despre bolile deja cunoscute, afectiuni locale (hernia inghinala). Mai trebuie intrebat despre aparitia unui hematom recent sau a petesiilor (puncte de culoare rosie pe piele).

Varsta pacientului este importanta. Torsiunea de testicul apare, de obicei, la nou-nascuti si adolescenti. Torsiunea apendicelui testicular si purpura Henoch-Schӧnlein apar la baieti inainte de pubertate.
In unele situatii informatiile primite pot fi insuficiente: un copil timid poate afirma ca are durere abdominala sau inghinala decat scrotala; simptomele pot fi minimizate de copilul care se teme de doctor. In toate aceste situatii informatiile trebuie coroborate cu observatiile parintilor.

Traumatizarea scrotului in timpul activitatilor sportive sau in timpul unui accident cauzeaza o durere severa de durata scurta. Durerea care persista mai mult de o ora dupa traumatizarea scrotului nu este normala, caz in care se fac investigatii pentru excluderea rupturii testiculare sau torsiuniii acute. Durerea care dispare la scurta perioada dupa traumatizarea scrotului si reapare gradual dupa cateva zile sugereaza traumatizarea epididimului.
Multi dintre pacientii cu torsiune descriu o durere brusc instalata cu durata scurta care dispare spontan. Durerea acuta care apare brusc si dispare la fel de repede este specifica pentru torsiunea intermitenta cu detorsionare spontana.

Totodata sunt importante antecedentele chirurgicale si urologice. De asemenea, afectiunile neurologice, anomaliile genitourinare congenitale si cateterizarea uretrala pot predispune pacientul la infectii de tract urinar care prin ascensionare determina epididimita.

Examenul fizic

presupune inspectia intr-o prima etapa. Poate fi apreciata intensitatea durerii observand daca pacientul este linistit sau extrem de agitat. Se mai poate observa daca acesta se poate deplasa.
Examinarea abdomenului poate releva distensia vezicii. La nivelul regiunii inghinale poate fi observata o tumefactie sugestiva pentru hernie sau eritem. Epididimul este dureros in epididimita si nedureros in torsiunea de testicul.

Examenul genital incepe cu inspectia scrotului. In mod fiziologic nu trebuie sa existe diferente de marime intre cele doua testicule. Se poate observa eritem, ingrosarea tegumentului si pozitia testiculelor. Tumefactia unilaterala fara modificari ale tegumentului este sugestiva pentru hernie sau hidrocel.

La palparea testiculelor se urmareste pozitia lor, marimea si sensibilitatea fiecarui testicul si se compara un testicul cu celalalt. Testiculul se evalueaza separat de epididim. Epididimul apare la palpare ca o creasta neteda, moale, atasata in zona postero-laterala a testiculului. In continuare se palpeaza canalul inghinal si abdomenul si se testeaza reflexul cremasteric (prin atingerea tegumentului de pe fata interna a coapsei se contracta muschiul cremasteric iar testiculul ascensioneaza). Reflexul cremasteric nu mai apare la pacientii cu torsiune de testicul, insa este prezent in torsiunea apendicelui testicular.

In torsiune, testiculul este tumefiat, sensibil si mai mare decat testiculul contralateral. Se poate realiza detorsionarea manuala prin rotarea testiculului in sens opus liniei mediane. Disparitia durerii confirma eficienta acestei manevre, nemaifiind necesara interventia chirurgicala. Sensibilitatea localizata doar la polul superior al testiculului este sugestiva pentru torsiunea apendicelui testicular, mai ales cand un nodul sensibil se palpeaza in aceasta regiune. O pata vinetie poate fi observata la nivelul pielii care acopera apendicele testicular, semn patognomonic pentru torsiunea apendicelui cand se asociaza cu sensibiliate crescuta.

Investigatiile de laborator si imagistice

Pentru excluderea infectiei de tract urinar se realizeaza sumarul de urina la orice pacient cu scrot acut. Piuria sugereaza infectie urinara care prin extensie determina epididimita. Leucocitoza nu este specifica, de aceea nu se determina de rutina.
Pana de curand investigatiile imagistice nu erau folositoare pentru confirmarea diagnosticului de scrot acut, abordul fiind in general chirurgical in suspiciunea de torsiune de testicul. In ultimii ani s-au dezvoltat imagistica medicala nucleara si ecografia la pacientii cu scrot acut.

In evaluarea scrotului acut este preferata ecografia Doppler color care urmareste fluxul sangvin al testiculului redus semnificativ in torsiunea de testicul. Ecografia Doppler este noninvaziva si are acuratete crescuta; investigatia distinge fluxul sangvin intratesticular de fluxul din peretele scrotal. Totodata poate evalua si alte afectiuni care determina scrotul acut. Daca se observa flux sangvin normal sau crescut este exclusa torsiunea de testicul.

Explorarea chirurgicala este recomandata in situatia in care ecografia Doppler nu se poate realiza sau cand se observa flux sangvin diminuat sau absent. La baieteii de varsta mica este posibil sa nu poata fi obtinut semnalul Doppler, testiculele fiind de mici dimensiuni. In acest caz, pe baza observatiilor clinice se decide interventia chirurgicala.

Intr-un grup de 243 de baieti cu scrot acut, 14 au fost supusi explorarii chirurgicale imediate, iar 229 au fost explorati ecografic. La examinarea Doppler color fluxul sangvin a fost absent la 45 de pacienti, la acestia explorarea chirurgicala a confirmat torsiunea de testicul. La 182 de pacienti examinarea Doppler a relevat flux sangvin crescut sau normal; niciunul din acesti pacienti nu a dezvoltat mai tarziu atrofie testiculara care ar fi indicat nediagnosticarea torsiunii.
De asemenea, ecografia Doppler poate diagnostica hernia incarcerata, varicocelul, hematoamele si ruptura de testicul.

Torsiunea de testicul

Poate aparea la orice varsta, dar este mai frecventa la adolescenti. In torsiunea testiculara, prima data apare obstructia venoasa, urmata de obstructia arteriala care are drept urmare ischemia testiculara. Gravitatea ischemiei depinde de gradul torsiunii care variaza de la 180º la 720º. Viabilitatea testiculului depinde de gradul torsiunii si de durata ischemiei. Sanse de salvare a testiculului de 100% exista cand pacientul vine in primele 6 ore de la debutul durerii, sansele se reduc la 70% daca se prezinta in intervalul 6-12 ore si la 20% daca se prezinta in intervalul12-24 de ore.

Pacientii cu torsiune acuta prezinta durere debutata brusc, greata, varsaturi si febra. Examenul fizic releva un hemiscrot tumefiat, sensibil si inflamat. Reflexul cremasteric este absent, iar durerea nu poate fi ameliorata dupa ridicarea testiculului.

Poate sa apara la baietii la care testiculul nu este atasat la tunica vaginalis, iar cordonul spermatic se poate contorsiona determinand torsiunea intravaginala. Cand anamneza si examenul fizic sunt sugestive pentru torsiunea de testicul si durata de la debutul durerii este mai mica de 12 ore este indicata interventia chirurgicala de urgenta. In acest caz investigatiile imagistice nu mai sunt utile, ele chiar pot intarzia diagnosticul si periclita viabilitatea testiculara. Cand durerea a debutat de mai mult de 12 ore sau diagnosticul este neclar, ecografia Doppler poate fi utila in luarea deciziei terapeutice. Este important de stiut ca cei mai multi pacienti cu scrot acut nu au torsiune testiculara.

Interventia chirurgicala presupune deschiderea sacului scrotal si detorsionarea testiculului afectat, iar testiculul contralateral este ancorat pentru a preveni torsionarea care apare la cei mai multi pacienti care au avut torsiune contralaterala. Abordul chirurgical scrotal se realizeaza printr-o incizie de mici dimensiuni la nivelul rafeului scrotal. Daca s-a produs necroza testiculului acesta trebuie indepartat. Testiculele viabile se fixeaza cu fire nonabsorbabile.

Torsiunea testiculara se mai poate produce perinatal daca testiculele nu au cobarat inca in scrot. In acest caz se produce o torsiune in bloc (torsiunea extravaginala) a testiculelor, cordonului spermatic si tunicii vaginale. Clinic, torsiunea extravaginala se manifesta ca o tumefactie asimptomatica a scrotului. Se mai pot observa eritem si cianoza scrotului. Testiculul este infarctizat si necrotizat la nastere. Ecografia evidentiaza un testicul marit de dimensiuni, cu hidrocel ipsilateral, tegument ingrosat si absenta semnalului Doppler color.

Managementul torsiunii perinatale ramane controversat. Unii dintre chirurgi nu intervin din cauza probabilitatii reduse de salvare a testiculelor. Altii considera ca lasarea pe loc a testiculului poate afecta testiculul contralateral, cazuri de torsiune neonatala bilaterala fiind raportate.

Torsiunea apendicelui testicular

Apendicele testicular este o ramasita a ductului mullerian, cu localizare la nivelul polului superior al testiculului fiind extrem de predispus la torsiune. Apendicele epididimal este localizat la nivelul capului epididimului fiind o ramasita a ductului wolfian, si el predispus la torsiune. Torsiunea oricarui din cei doi apendici determina durere similara cu cea din torsiunea testiculara, insa debutul este mai progresiv. Ecografia Doppler color arata flux sangvin testicular crescut.

Torsiunea apendicelui testicular ar putea fi interpretata gresit ca epididimita. Daca sumarul de urina este normal, nu este necesara antibioterapia. Pacientul trebuie sa stea in repaus mai multe zile si sa tina scrotul ridicat pentru a reduce inflamatia si edemul. Activitatea agraveaza simptomatologia si intarzie vindecarea. Intrucat antiinflamatoarele nonsteroidiene si analgezicele nu sunt eficiente, de rutina nu se administreaza. Inflamatia dispare dupa o saptamana.

Epididimita si orhita

Epididimo-orhita si epididimita sunt cele mai frecvente cauze de durere scrotala acuta la adolescenti si adulti. La examenul fizic, in epidimita, se palpeaza o structura sensibila, marita, localizata in partea posterioara a testiculului. Clinic, durerea scrotala din epididimita diminua odata cu ridicarea testiculului (semnul Prehn). Acest semn foloseste clinic la diagnosticul diferential dintre epididimita si torsiunea cordonului spermatic, in care durerea nu se amelioreaza in timpul manevrei.

La adolescenti si la tineri, epididimita apare adeseori in context sexual, germenii determinanti fiind Chlamydia trachomatis si Neisseria gonorrhoeae, nefiind determinata de infectiile de tract urinar. La baietii din perioada prepubertara, epididimita este de cele mai multe ori determinata de o infectie de tract urinar cauzata de E coli si Proteus mirabilis, in contextul unei malformatii a tractului urinar. Fiecare episod de epididimita si infectie de tract urinar se investegheaza, de preferat, cu ecografia renala sau de vezica urinara, evitandu-se uretrocistografia. La pacientul cu trauma scrotala ecografia arata hiperemie epididimala si cresterea in dimensiuni, aspect care nu trebuie confundat cu epididimita infectioasa. Printre cauzele rare de epididimita si orhita se numara sarcoidoza, bruceloza, tuberculoza, criptococoza si oreionul. Epididimita poate fi determinata si medicamentos (clorhidratul de amiodarona). Complicatiile epididimitei acute sunt durerea cronica, infarctul, abcesul, infertilitatea, atrofia si piocelul.

Ecografic epididimita acuta determina un aspect hipo- sau hiperecogen al epididimului. Semnele indirecte de inflamatie sunt hidrocelul si piocelul reactive, cu ingrosarea peretelui scrotal. Cand infectia se extinde la nivel testicular apare orhita, care ecografic apare sub forma unui testicul marit ca dimensiuni, cu ecostructura neomogena. Ecostructura neomogena nu este specifica pentru orhita, alte efectiuni in care aspectul este similar fiind leucemia si limfomul testicular, dar aceste afectiuni apar bilateral, pe cand infectia este, de obicei, unilaterala.

La ecografia Doppler color semnul infectiei scrotale este hiperemia epididimului, testiculului sau a ambelor structuri. Criteriul Doppler de confirmare a epididimo-orhitei este cresterea fluxului sangvin. Metoda are sensibilitate de 100% in determinarea inflamatiei.

Tratamentul consta in antibioterapie empirica pana se obtin rezultatele uroculturii. Daca urocultura este negativa, cel mai probabil este vorba despre epididimita abacteriana produsa de refluxul urinar. Pentru reducerea durerii este indicat repausul si ridicarea testiculului. Pentru ameliorarea simptomelor sunt eficiente antiinflamatoarele nonsteroidiene si analgezicele. Durerea si tumefactia dispar dupa o saptamana. Remiterea induratiei epididimale poate dura mai multe saptamani.

Traumatismul scrotal

Traumatismul scrotal apare prin lovitura directa sau in timpul practicarii unei activitati/sport. Leziunea apare cand testiculul este comprimat puternic pe planseul osului pubic. Epididimita traumatica este o afectiune noninflamatorie care apare la cateva zile de la traumatismul testicular. Tratamentul este asemanator cu cel pentru epididimita nontraumatica.

In timpul traumatismului testicular se mai pot produce hematomul intratesticular, hematocelul sau ruperea tunicii albuginee (ruperea testiculului). Ecografia Doppler color este metoda imagistica de electie. Este necesara interventia chirurgicala de urgenta pentru drenajul testicular si repararea tunicii albuginee.

Alte cauze de scrot acut

Edemul scrotal acut idiopatic

Este o alta cauza de scrot acut. In aceasta conditie patologica apare edem important intr-un timp scurt fara sensibilitate a scrotului. Se poate asocia eritem. Pacientul este afebril, iar testele diagnostice sunt negative. Etiologia ramane necunoscuta. Tratamentul consta in repaus si ridicarea scrotului. Analgezicele sunt rareori necesare.

Purpura Henoch-Schӧlein

Ovasculita sistemica de etiologie necunoscuta, este caracterizata prin purpura nontrombocitopenica, artralgie, afectare renala, durere abdominala, hemoragie gastro-intestinala si, uneori, durere scrotala. Debutul poate fi acut sau progresiv. Hematuria poate fi prezenta. Nu exista tratament specific.

Hernia inghinala

La un copil cu istoric de tumefactie scrotala intermitenta trebuie suspectata hernia inghinala. Hernia este de doua feluri: directa si indirecta, in functie de raportul cu artera epigastrica inferioara. In general sacul herniar contine intestin subtire si oment; prezenta peristalticii este sugestiva pentru continutul intestinal. Daca insa in sacul herniar se gaseste oment la ecografie se deceleaza zone hiperecogene care reprezinta grasimea omentala.

Strangularea intestinului se produce mai ales in hernia indirecta care ecografic apare ca o ansa dilatata, akinetica la nivelul sacului herniar. Hiperemia scrotala este sugestiva pentru hernia incarcerata. Hernia incarcerata sau strangulata necesita interventie chirurgicala de urgenta.

Hidrocelul, hematocelul si piocelul

In mod normal testiculul contine cativa mililitri de lichid intre straturile tunicii vaginale. Hidrocelul presupune acumularea unei colectii importante de lichid si reprezinta cea mai comuna cauza de tumefactie scrotala nedureroasa. Hidrocelul poate sa apara in mai multe afectiuni: infectie, trauma, torsiune testiculara, tumora testiculara. Hidrocelul congenital apare datorita patentei tunicii vaginalis permitand intrarea lichidului peritoneal in sacul scrotal. La adulti hidrocelul este secundar unei afectiuni care trebuie determinata si tratata.

Hidrocelul apare pe fondul unui proces vasculitic. Hidrocelul poate bloca lichidul peritoneal imprejurul testiculului sau poate sa persiste si sa se dilate determinand hernierea intestinala. In cele mai multe cazuri, hidrocelul se remite spontan. In general, la copii, hidrocelul fara hernie este observat in primii doi ani de viata. Daca hidrocelul persista dincolo de aceasta perioada, este necesara interventia chirurgicala.

Hematocelul (colectie de sange in sacul scrotal) si piocelul (colestie de puroi in sacul scrotal) sunt rare. Hematocelul apare secundar traumei, interventiei chirurgicale sau neoplasmului. Piocelul este rezultatul unei epididimo-orhite netratate sau rupturii unui abces intratesticular. Ambele conditii patologice apar ecografic sub forma unor leziuni chistice.

Varicocelul

Varicocelul primar apare la 15% dintre barbati. Varsta medie de prezentare este intre 15 si 25 de ani. Varicocelul este definit ca o dilatare anormala a venelor cordonului spermatic si este o consecinta a valvelor incompetente ale venelor spermatice interne. Este afectata intoarcerea venoasa la nivelul cordonului spermatic cand pacientul se ridica sau in timpul manevrei Valsalva. Venele plexului pampiniform in mod normal au 0,5-1,5 mm in diametru. Varicocelul apare in general pe partea stanga din urmatoarele motive: vena testiculara stanga este mai lunga; vena testiculara stanga se varsa in unghi drept in vena renala; artera testiculara stanga la unii dintre barbati trece peste vena renala stanga pe care o comprima; colonul descendent destins poate comprima vena testiculara stanga.

Varicocelul determina durere scrotala moderata. Nu se produc modificari ale tegumentului adicent. La examenul fizic, varicocelul apare la palpare ca o aglomerare de viermi atasata unui testicul si epididim normale, asociat uneori cu tril (vibratii la palpare). Examinarea urologica este importanta intrucat varicocelul poate afecta testiculul si prin urmare fertilitatea. Aproape o treime din barbatii cu infertilitate prezinta varicocel. Intr-un studiu realizat pe 1372 de barbati cu infertilitate, varicocelul a fost gasit la 29%, dintre care doar 60% aveau varicocel palpabil. Diagnosticul varicocelului este foarte important, intrucat tratamentul creste calitatea spermei la 53% dintre cazuri.
Imaginea ecografica a varicocelului consta in structuri tubulare multiple hipoecogene cu dimensiuni variabile mai mari de 2 mm in diametru, vizualizabile superior sau lateral de testicul. Ecografia duplex color optimizata pentru viteze reduse ale fluxului sangvin este utila pentru evaluarea plexului venos, in timp ce pacientul executa manevra Valsalva. Investigatia are sensibilitate si specificitate de 100%.

Varicocelul secundar este consecinta presiunii crescute la nivelul venei spermatice determinata de hidronefroza, ciroza sau neoplasm abdominal. Cea mai cunoscuta cauza de varicocel nedecompresibil la barbatii de peste 40 de ani este neoplasmul (proces malign renal stang invadant in vena renala). Investigatiile imagistice sunt necesare pentru evaluarea retroperitoneului, pentru excluderea maselor retroperitoneale, si pentru vizualizarea venei renale stangi in scopul excluderii unui tromb sau extensiei tumorale.

Gangrena Fournier

Este o fasciita necrotizanta polimicrobiana a scrotului care se extinde la peretele abdominal inferior. Cei mai frecventi germeni izolati sunt Klesiella, Proteus, Streptococul, Stafilococul, Peptostreptococul, Escherichia coli si Clostridium perfringens. Gangrena Fournier este o urgenta urologica datorita ratei crescute de mortalitate de 75%. Diagnosticul este in primul rand clinic; daca examinarea clinica este insuficienta se completeaza cu diagnosticul imagistic. Investigatiile imagistice cele mai folosite sunt radiografia, ecografia scrotala si computer tomografia (CT). In 18-62% dintre cazuri s-au gasit crepitatii (gaz in tesut produs de germenii anaerobi) care pot fi detectate folosind ecografia, CT si radiografia.
Tratamentul este chirurgical.