Scolioza

Scolioza reprezinta un tip de deformare a coloanei vertebrale. Marea majoritate a pacientilor se prezinta la medic initial datorita perceperii unei diformitati. Aceasta poate fi observata de pacient sau de familia sa. Deformarea consta in asimetria umerilor, cutiei toracice sau a taliei. Scolioza este descrisa drept o afectiune nedureroasa. Coloana vertebrala normala prezinta curburi, unele curburi ale gitului, trunchiului superior si lombara sunt normale. Oamenii necesita aceste curburi spinale pentru a mentine echilibrul jumatatii superioare a corpului si aliniamentul cu pelvisul. Cind apare o noua curbura laterala a coloanei, la dreapta sau stinga sau una existenta deja, normala, se accentueaza, aceasta este denumita scolioza.

Scolioza afecteaza 2% dintre femei si 0,5% dintre barbatii din populatia generala. Exista numeroase cauze de scolioza incluzind diformitatile congenitale ale coloanei, conditii genetice, probleme neuromusculare si inegalitatea membrelor inferioare. Alte cauze de scolioza includ paralizia cerebrala, spina bifida, distrofia musculara, atrofia muschilor coloanei si tumorile. Peste 80% dintre scolioze sunt idiopatice.

Exista citeva semne care alarmeaza pacientul si familia sa. Acestea cuprind inaltimea diferita a umerilor, aspectul unui sold ridicat, coastele de diferite inaltimi, talie neuniforma, modificari de culoare si textura a pielii care acopera deformarea si inclinarea intregului corp la dreapta sau stinga.

Odata ce s-a determinat ca pacientul are scolioza, exista citeva optiuni terapeutice. Acestea depind de maturitatea coloanei vertebrale, gradul curburii si cum afecteaza stilul de viata, localizarea scoliozei si potentialul de progresie. Terapia conservativa este indicata pentru curburile mici cu risc mic de progresie. Statistic acestea nu determina probleme in viata de adult. Sunt urmarite radiografic o data pe an pentru a confirma nonprogresia. Daca scolioza are un grad de curbura de peste 25 de grade si progreseaza medicul va recomanda purtarea unei tije pentru a impiedica agravarea conditiei, dar nu si a reduce curbura deja existenta. Aceste tije sunt din plastic si urmaresc specific conturul coloanei pacientului, atasate fiind de cureluse. Acest procedeu opreste progresia scoliozeii la 74% dintre pacientii cu scolioza idiopatica. La curburi avansate nu este eficienta. Chirurgia corectiva se foloseste pentru a trata scolioza adultului in unele cazuri.

Patogenia scoliozei

Anatomia coloanei vertebrale

Coloana vertebrala este impartita in trei portiuni: coloana cervicala, toracica si lombara. Coloana este formata din vertebrele osoase, discurile cartilaginoase, articulatii mici, structuri nervoase, muschi, ligamente si maduva spinarii care conlucreaza pentru a permite miscarea si suportul corpului. Exista 7 vertebre cervicale, 12 toracale si 5 lombare.

Vertebrele cervicale incep de la baza capului. Aici sunt opt perechi de nervi cervicali care controleaza miscarile gitului, bratelor si a corpului superior. Vertebrele cervicale sunt dure pentru a sustine greutatea capului. Coloana toracica contine 12 vertebre si 12 perechi de coaste. Radacinile nervoase din aceasta zona sunt responsabile pentru miscarea portiunii de mijloc a corpului. Coastele sunt structuri ale pieptului si protejeaza organele interne. Cele mai mari si puternice oase din coloana vertebrala sunt vertebrele lombare. Portiunea lombara sustine inaltimea corpului. Cele 5 perechi de nervi localizati aici sunt responsabili cu miscarea si functiile senzitive ale membrelor inferioare. In partea inferioara a coloanei spinale exista doua oase: sacrum si coccis. Sacrumul este format din 5 oase sudate impreuna in mod natural, iar coccisul din 4 oase mici atasate. Nervii de aici controleaza muschii fesieri si organele pelvine.

Scolioza idiopatica

Este impartita in patru categorii, in functie de virsta:

• scolioza infantila - copii sub 3 ani
• scolioza juvenila - copii intre 3-9 ani
• scolioza adolescenta - virsta de 10-18 ani
• scolioza adulta - dupa maturitatea scheletica.

Fiziopatologia scoliozei

Cea mai comuna forma de scolioza este cea adolescenta care se dezvolta la adultii tineri la debutul pubertatii. Persoanele cu istoric de deformare spinala sunt la risc de a dezvolta scolioza. Detectarea timpurie a afectiunii este esentiala.
Dezvoltarea scoliozei poate fi explicata biomecanic pe baza legii Heuter-Volkmann, care spune ca presiunea pe epifize intirzie rata de crestere iar tensiunea creste rata de crestere. In scolioza, diformitatea esentiala este lordoza, cu procesele spinoase deviate in concavitate in curba laterala. Pe masura ce rotatia progreseaza, incarcarea mecanica a epifizelor pe o parte a corpului creste determinind deformare laterala. Astfel scolioza este o deformare prin lordoza, rotatie si curbare laterala a vertebrelor.

Cauze si factori de risc de scolioza

Scolioza este impartita in doua tipuri principale: structurala si posturala. Tipul idiopatic este unul structural.

Scolioza posturala

Este o deformare flexibila prin esecul pozitionarii si este confirmata de corectarea spontana cind pacientul se apleaca de partea convexitatii curburii. Desi este o forma tranzitorie de scolioza poate deveni fixa si structurala daca este habituala si cronica. Cauzele comune sunt pozitia habituala anormala a coloanei, un membru inferior scurt, prolapsul de disc, durerea.

Scolioza structurala

Este o deformare rigida care nu poate fi corectata activ prin modificarea posturii.
Aceasta prezinta cauze:

• congenitale: lipsa formarii coloanei normale, lipsa segmentarii (vertebre fuzate)
• cauze mezodermice: neurofibromatoza, osteogeneza imperfecta, mucopolizaharidoza
• neuromusculare: disrafismul spinal, mielomeningocelul, distrofia musculara, ataxia Friedrich, paralizia cerebrala, artrogripoza
• displazii scheletice
• infectii: tuberculoza, osteomielita piogenica
• tumorile: meningioame, osteom, astrocitom, metastaze.

Semne si simptome

Scolioza este caracterizata de progresia odata cu virsta. Rata de progresie depinde de rata de crestere si este marcata la copii si adolescenti. Progresia se opreste la maturitate, mai ales daca curbura este sub 30 grade. Cele peste 30 de grade au o crestere de 1 grad pe an dupa maturitate. Tipul infantil afecteaza copiii sub 3 ani. Tipul juvenil afecteaza copiii intre 4-9 ani. Tipul adolescent apare intre 10 ani si virsta adulta.

Pacientul cu scolioza prezinta la examenul clinic o curbura a coloanei care nu poate fi corectata prin modificarea posturii. La aplecarea inainte, proeminenta coastelor posterioare pe partea convexa a curburii devine evidenta. Coloana deviaza de la linia de mijloc in toate cele trei planuri. Curbura este laterala in planul frontal, cu lordoza in cel sagital si rotatie a vertebrelor in jurul axei proprii spre convexitatea curburii.

Scolioza idiopatica nu produce simptome ca durere sau dizabilitate. Coloana asimetrica este singurul semn. Coastele si scapula sunt proeminente pe o parte a corpului, cu umarul ridicat fata de celalalt sau protruzia soldului de partea opusa. Deformarea este evidenta cind curbura este inalta, mai ales in pozitia toracica. In curburile mixte - toracolombare, deformarea mai putin vizibila ca rezultat al echilibrarii curburilor, dar scurtarea trunchiului este evidenta.

Complicatii

Functia pulmonara poate fi afectata in scolioza severa. Deformarea afecteaza expansiunea plaminilor determinind defect restrictiv. Desi dispneea nu este frecventa la copii, poate apare la adulti in functie de severitatea scoliozei. Anomaliile cardiace pot fi asociate cu scolioza idiopatica. Scolioza idiopatica este observata la 5% dintre pacientii cu boala cardiaca congenitala, iar incidenta este crescuta daca este cianotica.

Scolioza la virstnici

Este un tip de scolioza observata la barbatii peste 60 de ani. Nu are o cauza particulara, desi este considerata a fi secundara bolii degenerative secundare. Fata de curbura coloanei din scolioza idiopatica, curbura la batrini este scurta, segmentala si fara largire laterala sau anomalii ale arcului neural.

Evolutia bolii

Rata de mortalitate la pacientii cu scolioza este de doua ori mai mare fata de populatia generala. Virsta medie a decesului este 45 de ani. Scolioza produce deformare cosmetica, durere dizabilitanta si restrictie severa a capacitatii pacientului de a lucra. Afectarea cardiovasculara apare in cazurile severe, cu curbare de peste 60 de grade. Complicatiile cardiace sunt mai comune in scolioza toracica. Insuficienta respiratorie, cord pulmonar, boala de plamini restrictiva si insuficienta cardiaca dreapta sunt frecvente complicatii ale scoliozei. Riscul de complicatii cardiovasculare este mai mare la persoanele cu debut timpuriu, curburi mari. Riscul este mic in debutul tardiv, chiar daca curbura este mare.

Diagnostic

Studii imagistice

Radiografia este standardul in evaluarea scoliozei. Este folosita pentru confirmarea diagnosticului clinic, pentru a exclude alte cauze: anomaliile de segmentare, pentru a evalua severitatea curburilor, monitorizarea progresiei, evaluarea maturitatii scheletice si indicatia pentru chirurgie a cazului. Studiul este de ajutor pentru a evalua si complicatiile postoperative. Radiografia este mai putin sensibila decit CT si RMN deoarece tumorile sau infectiile coloanei sunt aparente doar daca 50% din os este distrus. Radiografia este limitata prin doza folosita. Are risc de carcinogeneza.

Scanarea tomografica cu reconstructie sagitala si coronara aduce informatiiile radiografiei. Reconstructia 3D este utila pentru a evalua anomaliile de segmentare. Tomografia poate fi folosita pentru a evalua adevarata rotatie si deformarile coastelor.

Testarea functiei pulmonare.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: afectiuni neuromusculare, neurofibromatoza, boala cardiaca congenitala, scolioza la batrini.

Tratament

Optiunile terapeutice pentru scolioza depind de maturitatea coloanei vertebrale, gradul curburii si modul in care afecteaza stilul de viata, localizarea scoliozei si potentialul de progresie. Terapia conservativa este indicata pentru curburile mici cu risc mic de progresie. Statistic, acestea nu determina probleme in viata de adult. Sunt urmarite radiografic o data pe an pentru a confirma nonprogresia. Daca scolioza are un grad de curbura de peste 25 de grade si progreseaza, medicul va recomanda purtarea unei tije, pentru a impiedica agravarea conditiei, dar nu si a reduce curbura deja existenta. Aceste tije sunt din plastic si urmaresc specific conturul coloanei pacientului, atasate fiind de cureluse. Acest procedeu opreste progresia scoliozeii la 74% dintre pacientii cu scolioza idiopatica. La curburi avansate nu este eficienta. Chirurgia corectiva se foloseste pentru a trata scolioza adultului in unele cazuri.

Terapia conservativa consta din observarea conditiei sau ortozis. Prin observatie se practiva radiografii la intervale regulate pentru a observa progresia scoliozei.
Alte terapii incercate cu eficienta relativa cuprind:

• stimularea electrica
• intarirea cu tija pentru 8 ore pe zi, 16 ore sau 23 de ore pe zi
• terapia nutritionala.

Terapia chirurgicala

Pentru curburile peste 50 de grade se practica fuziunea spinala posterioara, daca pacientul se prezinta inainte de maturitate. Astfel coloana este stabilizata prin folosirea de dispozitive de fixare interna cum sunt suruburile, sistemul Luque sau sistemul Cotrel-Dubousset cu fire si cirlige. Ameliorarea spontana apare la 3% dintre pacienti, mai ales daca curbura este sub 10 grade. Tehnicile chirurgicale doresc prevenirea progresiei, mentinerea echilibrului, reducerea durerii, prezervarea functiilor neurologice si respiratorii si ameliorarea aspectului cosmetic. Se adreseaza esecului aplicarii de tije si pentru tratarea curburilor peste 40 de grade la copii.

Sistemul pediatric Isola

Acesta consta din aplicarea de fire si saibe posterior si anterior, in plan frontal si orizontal al coloanei si paralele cu curbura. Se aplica mai intii suruburile, apoi se aplica o vergea de-a lungul curburii, acesta fiind trecuta prin suruburi.

Aplicarea de tije vertebrale

Daca scolioza are un grad de curbura de peste 25 de grade si progreseaza, medicul va recomanda purtarea unei tije pentru a impiedica agravarea conditiei, dar nu si a reduce curbura deja existenta. Aceste tije sunt din plastic si urmaresc specific conturul coloanei pacientului, atasate fiind de cureluse. Acest procedeu opreste progresia scoliozeii la 74% dintre pacientii cu scolioza idiopatica. La curburi avansate nu este eficienta. Chirurgia corectiva se foloseste pentru a trata scolioza adultului.

Tija Boston

Este cea mai folosita tehnica pentru scolioza infantila. Aceasta este un dispozitv din plastic care se poarta de la axila pina in zona pelvina in fata si in spate pina la coccis. Acesta lucreaza prin aplicarea de puncte de presiune pe curbura pentru a impiedica progresia. Pernute plasate strategic aplica presiune pe abdomen si pe curbura, iar puncte de eliberare a presiunii sunt plasate opus acestora.

Prognostic

Prognosticul depinde de virsta pacientului, debutul menarhei, gradul curburii, numarul de vertebre implicate, localizarea, deformarea rotationala, maturitatea osului, istoricul familial si anomaliile asociate. Complicatiile cardiace sunt mai comune in scolioza toracica. Insuficienta respiratorie, cord pulmonar, boala de plamini restrictiva si insuficienta cardiaca dreapta sunt frecvente complicatii ale scoliozei. Riscul de complicatii cardiovasculare este mai mare la persoanele cu debut timpuriu, curburi mari. Riscul este mic in debutul tardiv, chiar daca curbura este mare.