Scleroza sistemica

Scleroza sistemica este o boala a tesutului conjunctiv sistemica care include tulburari vasomotorii esentiale, fibroza, atrofie secundara a pielii, tesutului suncutanat, muschilor si organelor interne, alaturi de tulburari imunologice. Diferiti factori: genetici, autoimuni, vasculari, externi si contribuie la patogeneza sclerozei sistemice. Aceasta este determinata in principal de depozitarea de colagen in piele si organele interne.

Organele afectate in scleroza sistemica cuprind plaminii, pielea, inima, sistem digestiv, rinichi, muschi, articulatii si sistem nervos. Rata de mortalitate este crescuta mai ales prin modificarile renale si pulmonare la pacientii cu scleroza sistemica. Hipertensiunea pulmonara conduce la 12% dintre decese. Fibroza pulmonara si modificarile cardiace sunt responsabile de 10% dintre decese.
Cea mai mare mortalitate si morbiditate se descrie la pacientii cu manifestari renale, cardiace si pulmonare. Cea mai comuna cauza de deces la acesti pacienti este insuficienta cardiaca prin cardiomiopatie dilatativa asociata cu hipertensiunea pulmonara si fibroza miocardica. Morbiditatea este datorata mai ales fibrozei pielii care conduce la contracturi si pierderea mobilitatii, cu fenomen Raynaud, durere si parestezii, ulcere digitale. Artralgiile, artrita si slabiciunea musculara apare la 26% dintre pacienti, un numar mic acuzind disfagie si scadere in greutate.

Recomandarile generale terapeutice pentru scleroza sistemica sunt dificil de facut, nici un medicament nu prezinta eficacitate in toate formele si la toate virstele pacientilor. Se indica strategii terapeutice in functie de organul afectat. Studiile cu antagonisti de calciu arata ameliorare a fenomenului Raynaud. Acestia sunt prima linie terapeutica. Ciclofosfamida este considerata tratamentul pentru fibroza pulmonara. Glucocorticoizii au putine indicatii in tratarea sclerozei sistemice. Acestia sunt recomandati in terapia poliartralgiilor si artritelor, miozitei, tenosinovitei asociate. Pentru insuficienta renala si hipertensiune se indica terapia cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei. Pentru afectarea digestiva se recomanda inhibitori ai pompei de protoni si ai receptorilor H2.

Patogenia sclerozei sistemice

Unul dintre procesele de debut ale sclerozei sistemice este leziunea vasculara, aceasta determina scaderea controlului adeziunii endoteliale cu formarea de agregari plachetare si infiltrarea celulelor inflamatorii. Aceasta leziune vasculara se manifesta clinic prin fenomen Raynaud, hipertensiune pulmonara si hipertensiune renovasculara. Fibroza se datoreaza cresterii infiltrarii organelor si a dermului cu limfocite, macrofage, eozinofile si mastocite.

Depozitarea excesiva de colagen din scleroza sistemica determina modificari ale pielii si organelor interne. Numerosi factori, incluzind si pe cei externi pot conduce la tulburari imunologice sistemice si modificari vasculare. Alterarile endoteliale conduc la o cascada de modificari celulare ale fibroblastelor, limfocitelor T si macrofagelor. Aceste celule activate secreta o varietate de substante: citokine si enzime. Aceste substante conduc la modificari in matricea extracelulara, a fibronectinei, proteoglicanilor si colagenului tip I, III, V, VII. Depozitarea crescuta a colagenului in tesuturi este caracteristica sclerozei sistemice.

Fibroza din scleroza sistemica poate fi cauzata de citokinele probiotice: TGF-beta, IL-4, PDGF si factori de crestere ai tesutului conjunctiv. Vasculopatia poate fi legata de TGF-beta si PDGF in timp ce diminuarea vaselor cutanate de autoanticorpii antiendoteliali. Activarea sistemului imun este extrem de importanta in patogeneza sclerozei sistemice. Diferiti factori: genetici, autoimuni, vasculari, externi si microhimerici contribuie la patogeneza sclerozei sistemice. Organele afectate cuprind plaminii, pielea, inima, sistem digestiv, rinichi, muschi, articulatii si sistem nervos.

Se cunosc putine despre rolul diferitilor anticorpi cum sunt antinuclarii observati in majoritatea cazurilor de scleroza sistemica, dar prezenta lor este sugestiva pentru procesul autoimun care sta la baza bolii. Rezistenta limfocitelor la apoptoza este un mecanism potential pentru persistenta celulelor T reactive in scleroza sistemica.

Cauze si factori de risc pentru scleroza sistemica:

Scleroza sistemica este o boala autoimunologica dar patogeneza este partial inteleasa.
Exista citiva factori cunoscuti ca declansatori ai bolii:
- leziunile prin vibratii, silicoza, solventii organici: toluen, benzen, xilen
- hidrocarburile alifatice: hexane, raspnile epoxinice, pesticide
- medicamente: bleomicina, carbidopa, cocaina, penicilamina, vitamina K
- anorexicele, substantele folosite in procedurile cosmetice: silicon sau implanturi de parafina.

Semne si simptome

Scleroza sistemica apare de obicei la virsta de 30-40 de ani la femei si mai rar la barbatii in virsta. poate avea diferite prezentari clinice, implica pielea si numeroase organe interne.
Tabloul clinic cuprinde:
- prurit cutanat
- fenomen Raynaud sau albirea miinilor la expunerea la frig, durerea, albirea, cianoza si hiperemia sunt comune in degetele afectate
- dificultate in deglutitia solidelor si apoi pentru lichide, cu greata, varsaturi, scadere in greutate, crampe abdominale, diaree si incontinenta fecala
- miopatia cronica si miozita
- oprirea din crestere a oaselor lungi si dezvoltarea de benzi fibrotice care implica capsula articulara
- calcinoza subcutanata care implica suprafata extensoare
- artrita si artralgii
- pacientul poate prezenta scurtarea respiratiei la effort si apoi in repaus
- pot apare palpitatiile fara durere caracteristica toracica
- pacientul poate prezenta tuse neproductiva
- pot fi descrise durere atipica anginoasa, dispnee, hipertensiune
- durere articulara, limitarea miscarilor, edem articular si durere musculara
- slabiciunea este prezenta la 80% dintre pacienti.

Colegiul American de Reumatologie imparte scleroza sistemica in doua grupuri:
- caracteristicele majore cuprind scleroza localizata central a pielii care afecteaza bratele, fata si gitul
- caracteristicele minore include sclerodactilia, eroziunile, atrofia virfurilor degetelor si fibroza pulmonara bilaterala.
Scleroza sistemica este diagnosticata prin confirmarea a unui criteriu major si a doua minore.
Afectarea cutanata are trei faze: edematoasa, indurativa si atrofica. Pielea devine groasa si dura.

Fenomenul Raynaud:
Este cea mai frecventa manifestare cutanata la momentul diagnosticului si este prezenta la 75% dintre pacienti. Expunerea la frig sau stressul induce vasoconstrictie cu episoade de paloare si cianoza, urmate de eritem. Alte modificari ale pielii cum este induratia si sclerodactilia sunt de asemenea frecvente. Modificarile pielii sunt subtile si necesita luni pina la ani pentru a evolua. Tumefierea si edemul degetelor, poliartralgiile sau poliartritele miinilor, degetelor, picioarelor sunt de asemenea simptome timpurii.

Afectarea cardiaca:
Se descrie insuficienta cardiaca ca cea mai frecventa cauza de deces in scleroza sistemica complicata de hipertensiunea pulmonara. Aritmiile si procesele fibrotice cum este pericardita, fibroza miocardica si necroza benzilor de contractie a vaselor coronare sunt descrise de asemenea.

Afectare reanala:
Rinichii sunt implicati subtil si prezinta doar cresteri ale creatininei. Modificarile renale pot dezvolta proteinurie sau hipertensiune cu risc de deces. Leziunile renale sunt vasculite lent progresive. Proliferarea intimala, subtierea medulara si fibroza adventicei cu scaderea fluxului de singe si a functiei glomerulare caracterizeaza boala.

Afectarea neurologica:
Desi convulsiile sunt rare in aceasta boala, 3% dintre pacienti dezvolta convulsii. Neuropatia periferica cum este sindromul de tunel carpian este rara si cauzata de incarcerarea fibrotica a unui nerv. Neuropatia trigeminala poate fi observata la pacientii cu afectarea pielii faciale.

Evolutia bolii:
Pacientii cu manifestari renale, cardiace si pulmonare prezinta cele mai multe complicatii. Cea mai comuna cauza de deces la acesti pacienti este insuficienta cardiaca prin cardiomiopatie dilatativa asociata cu hipertensiunea pulmonara si fibroza miocardica. Morbiditatea este datorata mai ales fibrozei pielii care conduce la contracturi si pierderea mobilitatii, cu fenomen Raynaud, durere si parestezii, ulcere digitale. Artralgiile, artrita si slabiciunea musculara apare la 26% dintre pacienti, un numar mic acuzind disfagie si scadere in greutate.

Diagnostic

Studii de laborator:
- eozinofilia periferica sugereaza o varianta de sclerodermie
- hematuria, proteinuria sunt semne la pacientii afectati renal
- factorul reumatoid este prezent la 20% dintre pacienti
- hipergammaglobulinemie moderata
- rata de sedimentare a eritrocitelor este crescuta
- trombocitopenie, hipergammaglobulinemie
- anemie microangiopatica hemolitica
- cresterea creatinin fosfokinazei la pacientii cu afectare musculara
- cresterea ureei si a creatininei la pacientii cu afectare renala.

Studii imagistice:
Radiografie toracica este normala la 10% dintre pacienti, chiar si cind au simptome respiratorii. La 30-60% dintre cazuri fibroza bazala a plaminilor este descrisa. Ocazional se detecteaza modele difuze de „fagure de miere” sau „sticla pisata”. La pacientii cu model „in fagure de miere” modificarile sunt ireversibile. Radiografia osoasa arata osteopenie generalizata care afecteaza mai ales miinile. Se observa calcificari intra-articulare.

Examenul tractului digestiv prin scintigrafia esofagului arata anomalii ale transportului esofagian. Modificarile manometrice esofagiene sunt observate in timpul examinarii invazive. Afectarile cardiace si vasculare pulmonare trebuie evaluate. Anomaliile cardiace sunt evaluate prin echografie Doppler. Se evalueaza functia ventriculara.

Testele pulmonare arata modificari ale ventilatiei-perfuziei:
- reducerea capacitatii de difuzie a CO2
- reducerea presiunii partiale a oxigenului
- defect ventilator restrictiv cu reducerea compliantei pulmonare, a capacitatii vitale si a capacitatii pulmonare totale
- scaderea capacitatii de difuziune a CO
- la lavajul bronhoalveolar se detecteaza numar anormal de granulocite, mai ales neutrofile si eozinofile.
Alte teste efectuate cuprind:
- evaluarea anticorpilor antihistone, anticentromer
- proteina C reactiva
- spirometria arata tulburari pulmonare.

Examen histologic: in faza activa indurativa se observa pierderea retelei de fibre, atrofia apendicelor epidermici, fibre colagenice in dermul reticular hialinizate si extinse. Se observa pierderea spatiului dintre manunchiurile de colagen. Celulele mononucleare, celulele T formeaza infiltrat perivascular in dermul profund si subcutis. Tardiv modificarile sclerotice predomina. Numarul structurilor anexe scade si se noteaza pierderea garsimii perianexiale.
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: indrom CREST, sindrom eozinofilie mialgie, fasceita eozinofilica, boala grefa contra gazda, lichen mixedematos, scleros si atrofic, scleredemul.

Tratament

Exista diferite regimuri terapeutice pentru scleroza sistemica, abordul terapeutic depinde de prezentarea bolii si complexitatea simptomelor.
Terapia pruritului cuprinde:
- administrarea de camfor si mentol topice
- emoliente topice
- terapie cu psoralen si UVA
- fototerapie cu UVA.
Pentru pacientii cu calcinoza se poate incerca chirurgia, dar vindecarea este prelungita.

Terapia fenomenului Raynaud:
Cea mai eficienta metoda nonfarmacologica pentru prevenirea episoadelor Raynaud este evitarea expunerii la frig si purtarea de haine groase. De asemenea incetarea fumatului este recomandata. Farmacologic se indica folosirea de blocante ale canalelor de calciu, vasodilatatoare, prostaglandine intravenoase, analogi prostaglandinici sau aspirina.
Pentru pacientii cu afectare renala se recomanda terapia cu inhibitori ai enzimei de conversie. Pentru pacientii cu afectare digestiva se recomanda inhibitori ai pompei de protoni: omeprazole si ai receptorilor H2 pentru a controla simptomele de reflux. La pacientii cu afectare pulmonara se recomanda terapie cu blocanti ai canalelor de calciu: nifedipina, prostaglandine: prostaciclina, ciclofosfamida cu succes variabil. Cind miozita inflamatorie este prezenta se folosesc corticosteroizii: prednisolon.

Terapia antifibrotica cuprinde administrarea urmatorilor agenti cu rezultate variabile:
- D-penicilamina, interferon alfa si gamma
- corticosteroizi, metotrexat, clorambucil
- ciclosporina, tacrolimus, thalidomida, statine.

Terapia farmacologica:
Administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene este folosita in cazurile de artrita. Acestia au activitati antipiretice, analgezice si antiinflamatorii. Mecanismul lor de actiune nu este cunoscut dar inhiba ciclooxigenaza si sinteza de prostaglandine.
Administrarea de agenti imunomodulatori este indicata in fibroza pulmonara. Se recomanda tratament cu corticosteroizi, metotrexat, ciclofosfamida cu rezultate variabile.
Administrarea de prostacicline este indicata pentru tratamentul de lunga durata a hipertensiunii pulmonare asociata cu scleroza sistemica. Acestia reduc durerea si incidenta ulceratiilor digitale.

Terapia chirurgicala:
Aceasta este individualizata. Este indicata pentru a degaja contracturile, de urgenta pentru organe rupte si amputatia.

Prognostic:
Rata de mortalitate este crescuta mai ales prin modificarile renale si pulmonare la pacientii cu scleroza sistemica. Hipertensiunea pulmonara conduce la 12% dintre decese. Fibroza pulmonara si modificarile cardiace sunt responsabile de 10% dintre decese.
Pacientii cu manifestari renale, cardiace si pulmonare prezinta cele mai multe decese. Cea mai comuna cauza de deces la acesti pacienti este insuficienta cardiaca prin cardiomiopatie dilatativa asociata cu hipertensiunea pulmonara si fibroza miocardica. Morbiditatea este datorata mai ales fibrozei pielii care conduce la contracturi si pierderea mobilitatii, cu fenomen Raynaud, durere si parestezii, ulcere digitale.