Sclerodermia

Sclerodermia este o boala a tesutului vasculo-conjunctiv, multisistemica, de cauza necunoscuta, caracterizata prin fibroza excesiva a pielii, a vaselor sanguine si organelor viscerale, incluzand tractul gastrointestinal, inima, plamanii si rinichii.

Femeile sunt de trei ori mai frecvent afectate decat barbatii. O prevalenta mai ridicata a fost semnalata la femeile de culoare americane fata de alte rase, iar o femeie risca sa dezvolte sclerodermie de 15 ori mai mult in timpul perioadei fertile a vietii sale.

Scleroderma deriva din cuvintele grecesti sclero insemnand dura si derma - piele. Pielea dura este un semn ce apare intr-un grup de afectiuni si nu o boala in sine. Acest grup presupune cresterea anormala a tesutului conjunctiv ce sustine pielea si organele interne. Astfel termenul scleroderma este folosit pentru a acoperi aceste disfunctii ale organismului.

Sclerodermia este considerata o boala reumatica a tesutului conjunctiv. Boala reumatica se caracterizeaza prin inflamatie si/sau durere musculara, articulara, sau a tesutului fibros. O boala a tesutului conjunctiv afecteaza substanta predominanta din piele, tendoane si oase.

Epidemiologie

Sclerodermia are o distributie generala ce afecteaza toate rasele. Debutul bolii este neobisnuit in copilarie si la barbatii tineri. Incidenta creste cu varsta, atingand maximul in a treia si a patra decada a vietii. Femeile sunt afectate de trei ori mai frecvent decat barbatii, si chiar mai des in perioada activa hormonal, este mai frecventa la femeile negre tinere.

Patogenie

Trasatura predominanta a sclerodermiei este acumularea in exces a colagenului si a altor proteine ale matricei extracelulare in tegument si in alte organe. Dezvoltarea bolii implica activarea fribroblastilor, alterari vasculare si mecanisme imunologice anormale.

Precoce in evolutia bolii, precedind fibroza, este alterarea vasculara implicand arterele mici, arteriolele si capilarele din tegument, tractul gastrointestinal, plamani, inima si rinichi.

Fenomenul Raynaud, simptomul initial la majoritatea pacientilor, reprezinta expresia clinica a reglarii anormale a fluxului sanguin ca urmare a injuriei vasculare. Injuria endoteliului si a laminei bazale apere precoce si este urmata de ingrosarea intimei, ingustarea lumenului si chiar obliterarea lui. Pe masura ce alterarile vasculare progreseaza, patul microvascular din tegument si alte organe este diminuat, producand o ischemie cronica.

Vasoconstrictia din sclerodermie contribuie de asemenea la alterarea endoteliala printr-o perfuzie deficitara determinind fibrozarea si ocluzia vasului.

Anomaliile imunitatii umorale sunt de asemenea prezente la acesti pacienti, anticorpii antinuclearii AAN gasindu-se la aproximativ 95%, putand fi prezenti si Ac anti-laminina si Ac anti-colagen tip IV. Rolul acestor Ac in patologia sclerodermiei nu este inca cunoscut.

Cauze

Desi cercetatorii nu stiu cauza exacta a sclerodermiei, sunt siguri ca nu este contagioasa. Studiile nu au verificat nici ipoteza transmiterii ereditare.

Se presupune ca sclerodermia este rezultatul a mai multor factori, cum ar fi:

• activarea anormala a sistemului imun: precum alte boli reumatice, sclerodermia este o afectiune autoimuna, in care propriul organism lupta impotriva lui insusi;
• genetici: desi activarea anumitor gene creste riscul unor persoane de a face boala, aceasta nu se transmite de la parinti la copii. Totusi unele studii au aratat ca graviditatea poate creste riscul unor femei de a dezvolta afectiunea. Oamenii de stiinta au descoperit ca in timpul graviditatii din sistemul feto-placentar pot trece celule fetale in sangele mamei. S-au descoperit astfel de celule in leziunile tegumentare la femeile cu sclerodermie si se crede ca aceste celule, care sunt diferite de cele proprii mamei, pot sa declanseze o reactie imuna sau sa inactiveza sistemul imun al mamei.
• de mediu: expunerea la anumiti factori din mediu pot declansa boala, acestia sunt: infectiile virale, unele materiale si adezivi, solventii organici
• hormonii: deoarece mai multe femei decat barbati dezvolta boala, se crede ca o caracteristica strict feminina, cum ar fi estrogenul, joaca un rol important.

Tipuri de sclerodermie

Exista doua tipuri majore ale bolii: forma localizata si cea generalizata.

Forma localizata

Afecteaza doar pielea, tesuturile adiacente si muschii imediat apropiati. Nu afecteaza organele interne si nu va progresa niciodata spre forma sistemica. Desi conditia pacientului se imbunatateste sau chiar devine reversibila spontan, in timp pielea se modifica iar distructiile tisulare aparute in perioada de activitate pot ramane permanente. Pentru unele persoana sclerodermia localizata poate fi grava si invalidanta.

Cele doua forme clinice ale sclerodermiei localizate sunt:

• morphea
• sclerodermia lineara.

Morphea in greceste inseamna forma sau structura. Primele semne ale bolii sunt reprezentate de aparitia edemului la nivelul degetelor si mainii, putand de asemenea interesa antebratele, picioarele, membrele inferioare si fata. Edemul insotit de eritem poate tine saptamani sau chiar luni, in timp pielea devine dura, groasa si strins aderenta de tesutul aubcutanat adiacent. Dupa mai multi ani de evolutie a bolii, tegumentul se poate inmuia si poate reveni la grosimea normala sau devine subtire si atrofic.

Morphea poate fi localizata sau generalizata, forma localizata se limiteaza la cateva pete indurate care pot ajunge la cativa centimetri in diametru. Acestea apar mai ales in zonele expuse frecvent la radiatiile solare. Unele persoane au morphee si slerodermie liniara. In 3-5 ani morphea devine inactiva lasand in urma cicatrici hiperpigmentare si in cazuri rare, slabiciune musculara.

In sclerodermia lineara este prezenta o singura banda de tesut indurat si hiperpigmentat, de obicei banda coboara pe antebrate sau pe membrele inferioare. Se foloseste termenul frantuzesc en coup de sabre pentru a descrie aceste benzi.

Forma generalizata

Denumita si scleroza sistemica, afecteaza pielea si tesuturile subiacente pana la vasele de sange si organele interne. Persoanele cu scleroza sistemica au majoritatea semnelor si simptomelor incluse de doctori in sindromul CREST, acestea sunt:

• fenomen Raynaud
• ingrosare tegumentara
• calcinoza subcutanata
• teleangiectazii
• artralgii/artrite
• miopatie
• dismotilitate esofagiana
• fibroza pulmonara
• insuficienta cardiaca congestiva
• afectare renala.

Simptome

Tegumentare

Scleroza sistemica debuteaza insidios, primele simptome fiind fenomenul Raynaud si degetele tumefiate. Fenomenul Raynaud este definit ca o vasoconstrictie episodica a arterelor mici si a arteriolelor de la nivelul degetelor de la maini si picioare si uneori de la nivelul virfului nasului si lobului urechii. Episoadele sunt declansate de frig, vibratii sau stari emotionale. Pacientii prezinta paloare si/sau cianoza, racirea si amortirea degetelor si eritem cu durere si furnicaturi. Fenomenul Raynaud poate precede modificarile tegumentare cu cateva luni sau chiar ani la acei pacienti care vor dezvolta forma limitata a sclerodermiei.
Precoce in evolutia bolii apare edemul care nu lasa godeu, intereseaza antebratele, picioarele, membrele inferioare si fata. Modificarile tegumentare incep distal la extremitati si progreseaza priximal. Tegumentul devine gradat ferm, ingrosat si in final aderent de tesuturile subiacente.
La nivelul extremitatilor, tegumentul aderent la nivelul degetelor limiteaza treptat miscarea acestora. Pot apare ulceratii la nivelul pulpei degetelor si proeminentelor osoase, in urma acestora raman cicatrici si pierdere de tesut moale. Tegumentul de la nivelul fetei, trunchiului si extremitatilor se pigmenteaza chiar si fera expunere la soare, devine aspru si uscat, cu rarirea firelor de par si a glandelor sudoripare si sebacee.
La unii pacienti se formeaza depozite calcare subcutanate. Tegumentul supraiacent depozitelor se poate fisura si elimina materialul calcic.
Afectarea fetei consta in pierderea pliurilor tegumentare si a expresiei fetei precum si micsorarea orificiului bucal determinind dificultati in alimentatie, nasul capata un aspect ascutit, apar riduri in jurul gurii, capatand aspectul de icoana bizantina.

Musculoscheletale

Pacientii acuza dureri, edeme si redoare la nivelul degetelor si genunchilor. Poate fi observata o poliartrita simetrica asemanatoare cu cea reumatoida. Putini dezvolta o miozita caracterizata prin slabiciunea musculaturii proximale.

Gastrointestinale

Simptomele atribuite afectarii esofagiene sunt prezente la mai mult de 50% dintre pacienti si includ senzatie de plenitudine, durere cu caracter de arsura in epigastru, regurgitatii cu continut gastric. Disfagia, in special la alimente solide se poate intalni independent de celelalte simptome.
Hipomotilitatea intestinului subtire produce durere si meteorism abdominal.

Pulmonare si renale

Afectarea pulmonara este intalnita in cel putin doua treimi dintre pacienti si este frecvent cauza deceselor. Cel mai frecvent simptom este dispneea de efort, urmata de o tuse seaca, neproductiva. Insuficienta renala a constituit cauza principala de deces pana la adoptarea unui tratament adecvat. Acestin pacienti prezinta encefalopatie hipertensiva, cefalee severa, retinopatie, convulsii si insuficienta ventriculara. Hematuria si proteinuria sunt urmate de oligurie si insuficienta renala.

Alte manifestari

Sindromul de ochi uscati si/sau mucoasa bucala, vaginala uscata este frecvent prezent.
Hipotiroidismul se intalneste la un numar semnificativ, nevralgia de trigemen, impotenta sexuala, ciroza biliara.

Evolutie si prognostic

Evolutia sclerodermiei este variabila, pacientii cu forma localizata au un prognostic bun, cu exceptia a 10-20% care dezvolta hipertensiune arteriala pulmonara.

Sindromul de malabsorbtie si ciroza biliara primitiva sunt cauze de morbiditate si mortalitate la pacientii cu boala cutanata limitata. Pe de alta parte, prognosticul este nefavorabil la pacientii cu boala cutanata difuza, in special cand debutul de produce la o varsta inaintata. In plus, barbatiiau un prognostic nefavorabil.

Decesul se produce cel mai adesea prin afectare cardiaca, pulmonara sau renala. La pacientii cu boala cutanata difuza supravietuirea este de 55%, in timp ce la cei cu forma limitata este de 75%.

Tegumentul se poate inmuia spontan dupa ani de boala, revenind in final spre normal, desi cel mai adesea el poate fi atrofic.

Tratament

Inca nu exista tratament care sa controleze sau sa stopeze aceasta boala, cautandu-se doar ameliorarea simptomelor si limitarea distructiilor tisulare. Deoarece sclerodermia afecteaza foarte multe organe, in controlul ei sunt implicati foarte multi specialisti:

• un reumatolog
• un dermatolog
• un nefrolog
• cardilog
• gastroenterolog si un pneumophiziolog.

In cazul fenomenului Raynaud, pacientii vor fi sfatuiti sa poarte haine calduroase, manusi si ciorapi, sa nu fumeze, sa reduca stresul si sa evite folosirea unor medicamente ca amfetamina sau ergotamina. Pentru ameliorarea sa se foloseste Nifedipina, Pentoxifilin, Ketanserin.
Simpatectomia chirurgicala aduce de obicei o ameliorare temporara, dar nu previne progresia leziunilor vasculare. Raspunsul la orice forma de terapie a sindromului Raynaud este limitat de gradul ingustarilor structurale existente la nivelul degetelor. Poate apare gangrena falangelor distale care necesita amputare.

Articulatiile dureroase necesita exercitii fizice speciale, inotul este un sport care amelioreaza aceste simptome. Ca medicatie se folosesc antiinflamatoare nesteroidiene: acetaminophen.

Problemele pielii:

• pentru a diminua uscaciunea pielii este recomandat sa se evite utilizarea detergentilor
• aplicarea repetata de creme hidratante si uleiuri, imediat dupa bai
• aplicarea de creme cu factor de protectie crescut atunci cand iesiti in soare
• utilizarea de umidificatoare pentru aerul din incaperi
• evitarea bailor prea fierbinti, deoarece usuca pielea
• inotul este foarte bun pentru inlesnirea circulatiei sanguine si reducerea redorii articulare.

Uscaciunea mucoaselor si problemele dentare:

• sunt necesare controale repetate la stomatolog
• periajul repetat al dintilor si folosirea unei paste remineralizante
• abordarea unor exercitii speciale pentru a mentine elasticitatea pielii fetei
• mentineti mucoasa bucala umeda, comsumind multe lichide, dropsuri, gume de mestecat
• utilizarea de pilocarpine hidroclorhide care stimuleaza secretia de saliva.

Problemele gastrointestinale:

• se recomanda pranzuri mici, fractionate
• adoptati o postura cat mai dreapta intr-un fotoliu dupa ce mancati, pentru ca alimentele sa nu revina in esofag
• evitati mesele nocturne, condimentate sau foarte grase, alcoolul si cafeaua, care agraveaza stresul intestinal
• mestecati bine si consumati mancaruri umede si moi. Daca aveti dificultati in a inghiti sau corpul dumneavoastra nu asimileaza nutrientii corespunzator, adresati-va medicului pentru a va prescrie o dieta
• constipatia se poate rezolva cu purgative si laxative.

Afectarea pulmonara:

• fibroza pulmonara
• hipertensiunea arteriala pulmonara

Sunt cele doua probleme majore. Fibroza poate fi tratata cu un supresor al sistemului imun ciclofosfamida sau azatioprina, impreuna cu doze mici de corticosteroid. Hipertensiunea, cu droguri care dilata vasele sanguine cum ar fi prostaciclina sau iloprost.

Pentru a evita complicatiile pulmonare:

• prezentativa repetat la medic pentru un control la plamani;
• urmariti semne ca dificultate in respiratie, oboseala, inghitire greoaie si informati-va medicul;
• vaccinati-va pentru gripa si pneumonia pneumococica.

Probleme renale: se utilizeaza captopril, enalapril, quinapril, pentru controlul HTA.

Probleme cosmetice: teleangiectaziile (mici dilatatii ale vaselor de sange, vizibile la suprafata pielii) pot fi indepartate prin laser terapie. Cicatricile pot fi inlaturate chirurgical.

Progresul cercetarilor in sclerodermie

S-a descoperit recent ca hormonul relaxina eliberat in corp in timpul sarcinii ar ameliora problemele pielii, se crede ca acesta actioneaza prin blocarea fibrozei si dezvoltarii tesutului conjunctiv.

 

Descoperirea unei gene la nativii Choctaw americani, care codeaza o proteina: fibrilina-1, ar creste riscul de sclerodermie.

Utilizarea medicamentului Iloprost pentru hipertensiune pulmonara a crescut calitatea vietii pacientilor.

Alte tratamente revolutionare incercate sunt: methotrexat un drog utilizat in afectiunile reumatologice, peptide de colagen administrate oral, halofungione, un drog care inhiba sinteza colagenului tip I, lumina UV pentru tratamentul formelor cutanate localizate, transfuzia de celule stem.