Schizofrenia

Schizofrenia ramine in continuare cea mai enigmatica si dramatica boala cu care se confrunta psihiatria, in ciuda progreselor realizate in ultimii ani in descifrarea mecanismelor etiopatogenice si terepeuticii.

Rezultatele cercetarilor privind schizofrenia realizate prin dezvoltarea tehnicilor imagisticii cerebrale, extinderea studiilor clinice si epidemiologice, aprofundarea cunoasterii factorilor biologici si psihosociali, ca si introducerea noilor agenti terapeutici reprezentati de antipsihoticele atipice, au contribuit in mare masura la cunoasterea, intelegerea si abordarea terapeutica a bolii.

Schizofrenia, din punct de vedere clinic si evolutiv, ramine marcata de debutul la virste tinere si evolutia prelungita care afecteaza calitatea vietii pacientilor, precum si de costurile imense, atit pentru pacienti si familiilor acestora, cit si pentru societate.

Formularea unei definitii pentru schizofrenie este dificila. Aceasta deoarece si la ora actuala exista divergente intre psihiatri, ideile contradictorii incepand cu notiunea de tulburare sau grup de tulburari si continuand cu criteriile diagnostice, etiopatogenia si posibilitatile evolutive.

Majoritatea autorilor, in concordanta cu sistemele de clasificare nosologica operante in prezent, prefera ideea unui grup de afectiuni de tip schizofren.

Conform ICD 10, tulburarile de tip schizofren sunt definite de prezenta unor distorsiuni fundamentale si specifice ale gandirii, perceptiei si ale afectelor care sunt neadecvate momentului conjunctural (bizarerii).

Campul de constiinta clar si capacitatea intelectuala sunt de obicei mentinute, desi unele deficite cognitive se pot instala in decursul timpului.

Date epidemiologice

Schizofrenia a fost estimata a avea o rata de aproximativ 1% a prevalentei, indiferent de zona geografica sau cultura. Cu alte cuvinte exista 1% sanse ca o persoana sa sufere cel putin un episod psihotic etichetat drept schizofrenie, pe parcursul vietii sale. Incidenta anuala este de 0,2 la 1000 (numarul de cazuri noi diagnosticate intr-un an). Se accepta o proportie relativ egala a tulburarii la ambele sexe.

Incidenta debutului in schizofrenie atinge un maximum la barbatii intre 15 si 24 de ani. Pentru femei, varful este intre 24 si 34 de ani.

Mortalitatea ramane aproape de trei ori mai mare la cei care sufera de schizofrenie in comparatie cu restul populatiei. Riscul cel mai mare a fost constatat la pacientii cu varsta sub 40 de ani si cei aflati in primii ani de evolutie.

Schizofrenia prezinta un risc suicidar foarte crescut. Aproximativ o treime dintre pacienti prezinta o tentativa autolitica in antecedente, iar 10% reusesc suicidul. Factorii de risc suicidar sunt: sexul masculin, varsta sub 30 de ani, celibatari care locuiesc singuri, fara ocupatie, evolutie cu frecvente recaderi, dispozitie depresiva pe parcursul ultimului episod, toxicomanie si externarea recenta din spital. Se pare ca pacientii cu schizofrenie paranoida si cei cu nivel educational ridicat au un risc crescut de comportament suicidar, probabil datorita sentimentelor de nesiguranta, lipsa sperantei si realizarea faptului ca dorintele si telurile propuse nu se vor materializa niciodata.

Asemeni altor pacienti psihotici, schizofrenii prezinta o rata inalta a infractionalitatii si comportamentului violent. Cei care consuma alcool au un risc crescut de comportament agresiv, inclusiv omucidere. Manifestarile violente sunt de cinci ori mai frecvent intalnite la persoanele cu schizofrenia fata de persoanele fara tulburari psihice.

Pacientii cu schizofrenie reprezinta aproximativ 40% din cazurile spitalizate in unitati psihiatrice, cifra care practic „secatuieste” bugetul pentru sanatate chiar si al celor mai dezvoltate state din lume.
Schizofrenia este considerata cea mai severa si invalidanta tulburare psihica, oriunde in lume, datorita cronicizarii si profundei invalidari a pacientului.

Etiologie

Exista un consens intre cercetatori conform caruia schizofrenia este o boala multifactoriala.

Indivizii pot prezenta o predispozitie genetica, dar aceasta vulnerabilitate nu este exprimata fara interventia altor factori. Cu toate ca acesti factori sunt in majoritate ambientali, in sensul ca nu sunt codificati in structura AND-ului, cei mai multi sunt biologici si nu psihologici, ca de exemplu traumatismele la nastere sau factorii nutritionali.

Studiile actuale analizeaza o multitudine de factori posibil implicati: genetici, anatomici, circuite neuro-functionale, electrofiziologici, neurochimici, imunologici si neurofarmacologici, endocrinologici, factorii de dezvoltare neuronala, factorii socio-familiali si de dezvoltare individuala etc.

La ora actuala, cert este ca schizofrenia cuprinde un grup de tulburari psihice relativ omogene sub aspectul exprimarii clinice, dar a caror etiologie cuprinde o paleta extrem de larga de factori endo-exogeni aflati intr-o interconditionare dinamica. Aceste etiologii deosebit de diverse explica de altfel unicitatea si irepetabilitatea tabloului clinic la fiecare schizofren in parte, dar si trasaturile comune, definitorii, valabile pentru intreaga grupa de schizofrenii.

Semne si simptome

Tabloul clinic al schizofreniei este recunoscut de aproape toate culturile, primele descrieri fiind consemnate cu 1400 de ani i.e.n. Conceptul de schizofrenie a inceput sa capete contur in secolul al XIX-lea, o data cu primele incercari de clasificare a bolilor psihice.

Semnele premorbide ale schizofreniei trebuie foarte bine cunoscute. Tabloul tipic, dar care nu este obligatoriu prezent, este cel de personalitate premorbida schizoida sau schizotipala. Aceste personalitati se caracterizeaza prin pasivitate, nu sunt comunicativi, sunt introvertiti. Persoana respectiva are putini prieteni, evita sexul opus, nu participa la activitati de grup (petreceri, dans, sporturi de echipa). Prefera sa se uite la televizor, sa joace jocuri ore intregi in fata calculatorului sau sa asculte muzica in detrimentul activitatilor sociale utile.

Prodromul are de regula o durata medie de aproximativ un an de zile (se descriu si forme rare de schizofrenie cu debut brusc), cand cei din jur constata modificari psihocomportamentale si socio-relationale, dar din nefericire in aceasta faza a bolii consultul psihiatric este amanat nejustificat si chiar evitat.

Debutul mai tardiv si evolutia mai buna raportata la sexul feminin reprezinta cea mai importanta constatare, iar cauza acestei diferente dintre sexe ramane invaluita inca mister. Debutul tulburarii este observat de catre familie si prietenii care caracterizeaza pacientul ca fiind schimbat, “nu mai este aceeasi persoana”. Individul nu mai are acelasi randament in activitatile zilnice, apare ca detasat de ceea ce se intampla in jur si cu o atitudine de autoabandon. In schimb, poate deveni interesat si aderent fata de idei abstracte, filosofice, religioase, ocultism.

Treptat, indivizii afectati pierd contactul cu realitatea si dezvolta urmatoarele fenomene:

• Perplexitate – la debutul afectiunii, pacientii declara ca experientele zilnice par stranii, nu isi dau seama care este motivul schimbarilor comportamentale si ale personalitatii, de unde provin simptomele pe care le traiesc.
• Izolare – pacientul se retrage in singuratate, are sentimentul ca este diferit fata de cei din jur si evita compania celor care, altadata, ii erau apropiati.
• Anxietatea si teroare – un sentiment de discomfort general si anxietatea invadeaza trairile zilnice. Aceasta anxietate poate atinge paroxismul cand pacientul percepe realitatea ca fiind amenintatoare si atribuie aceste pericole unor surse externe.

Alte semne si simptome ale perioadei prodromale sunt: comportamentul bizar (ciudat), modificari ale afectivitatii, tulburari de limbaj, idei bizare, experiente perceptuale ciudate.

In perioada de stare a schizofreniei semnele si simptomele se refera la aspectul exterior, perceptia, atentia, memoria, gandirea, afectivitatea, vointa si alte sectoare ale personalitatii bolnavului, care sunt profund alterate. Vom expune cele mai frecvente aspecte legate de acest subiect.

Aspectul general

Aspectul exterior al pacientului schizofren acopera un spectru larg de manifestari, de la agitatie psihomotorie, dezorientare temporo-spatiala, pana la comportament linistit, pacientul pare morocanos, cufundat in propriile ganduri sau chiar imobil.

Pot fi vorbareti, dornici de comunicare, pot prezenta atitudini bizare, stereotipii, manierisme. Sunt imprevizibili, pot trece usor de la o stare de liniste la un comportament violent, neprovocat, deseori sub influenta halucinatiilor.

Comportamentul agitat contrasteaza cu starea de stupor catatonic, in care pacientul este imobil, nu raspunde la stimulii exteriori, nu vorbeste, are stereotipii de pozitie, flexibilitate ceroasa, negativism verbal sau din contra prezinta ecomimie, ecolalie, ecopraxie,.

Deseori pacientul are un aspect neingrijit, murdar, expresia ignorarii regulilor de igiena corporala si a dezinteresului fata de lumea exterioara si propria persoana.
Din primele incercari de a stabili un contact emotional, clinicianul observa raceala afectiva, lipsa empatiei si “zidul imaginar” pe care pacientul si l-a construit si care il separa de lumea exterioara.

Tulburarile de perceptie

Falsele perceptii reprezinta un aspect clinic comun in schizofrenie. In cazul absentei excitantului extern acestea se numesc halucinatii si pot fi proiectate la nivelul oricarui analizator. Cele mai frecvente sunt halucinatiile auditive, sub forma vocilor amenintatoare, adesea cu un continut obscen, acuzator sau insultator, foarte rar cu un continut placut. Pacientii relateaza frecvent cum doua sau mai multe voci discuta intre ele despre bolnav sau o voce ii comenteaza actiunile pacientului.

De un interes clinic special se bucura halucinatiile imperative (comenzi halucinatorii) care influenteaza comportamentul pacientului (risc heteroagresiv si suicidar).

Pseudohalucinatiile apar sub forma furtului gandirii, sonorizarea gandirii, ecoul gandirii, miscari impuse etc.

Halucinatiile vizuale, tactile, gustative si olfactive pot sa apara in tabloul clinic al schizofreniei, dar de obicei ele sunt expresia unui proces organic cerebral (vascualar, posttraumatic, tumoral, dismetabolic, toxic etc.) Halucinatiile cenestezice (falsele perceptii in ceea ce priveste functionarea anormala a organelor interne) sunt adeseori descrise de catre pacientii schizofreni. Pacientii acuza senzatia ca “a luat foc creierul”, “imi sunt mutate organele”, “nu imi mai bate inima”, “am un sarpe in stomac”.

In afara halucinatiilor, deseori pacientul schizofren descrie iluzii (falsa perceptie a unui excitant real).

Atentia, memoria si gandirea

Atentia si memoria sunt de obicei in limitele normalitatii. In schizofrenie se intalneste un spectru larg de tulburari ale gandirii, de ritm si coerenta, de continut si expresii verbale si grafice.

Fluxul gandirii poate fi accelerat pana la “mentism” sau redus pana la “fading” sau baraje ale gandirii. Ideile sunt abstracte, bizare, lipsite de pragmatism, se constata o lipsa a conexiunilor (slabirea asociatiilor), vorbirea alaturi de subiect, raspunsuri pe langa intrebare, tangentiale, circumstantiale care, alaturi de modificarile coerentei si tulburarile expresiei verbale, fac discursul greu de urmarit, incomprehensibil uneori.

Delirul este tulburarea de continut cea mai importanta. Tematica delirului variaza de la grandoare la persecutie. Prezentam in continuare temele delirante cele mai frecvente: grandoare, negatie, persecutie, hipocondrie, sexuale, religioase, de urmarire si prejudiciu, de relatie s.a.

Tulburarile de limbaj constau in cuvinte noi create de pacient, cu un inteles special sau fara inteles (neologisme active, respectiv pasive), cuvinte obisnuite care capata un anumit inteles pentru pacient (paralogisme), verbigeratie, paragramatism, embololalie, jargonofazie, mutism.

Afectivitatea

Dispozitia depresiva poate fi constatata atat in episodul acut cat si rezidual, dupa episodul psihotic. Uneori, simptomele depresive se refera la o depresie secundara procesului psihotic (depresia post-schizofrenie) asupra careia vom reveni la descrierea formelor clinice.
Emotiile pot fi instabile, cu rapide si imprevizibile alunecari de la bucurie, veselie la tristete si lacrimi. Vocea monotona, faciesul imobil exprima tocire emotionala si absenta rezonantei afective.
Sentimentele sunt inadecvate, neconcordante cu topica sau continutul comunicarii si par ale altei persoane. Pacientii pot afirma ca nu mai pot sa traiasca afectiv evenimentele vietii si au impresia ca isi pierd sentimentele. Aceste fenomene alaturi de tocirea emotionala constatabila din interviul psihiatric sugereaza anhedonia.
Se mai pot constata stari de extaz mistic, sentimente de omnipotenta, frica de “nebunie” sau anxietate. Aceste aspecte afective sunt legate de fenomenele perceptuale anormale si delirante ale pacientului.

Vointa

Tulburarea initierii si continuarii unei actiuni dirijate catre un scop precis este o trasatura intalnita in mod obisnuit in schizofrenie, care afecteza serios activitatea si performantele sociale ale individului. Aceasta tulburare ia forma interesului inadecvat, autoconductiei defectuoase si lipsei finalizarii cu succes a unei actiuni. Ambivalenta stapaneste individul si ii dirijeaza actiunile catre doua scopuri diametral opuse, sfarsind in impas si apragmatism. In contrast, la debutul bolii, se poate constata o energie deosebita dirijata catre scopuri anormal motivate, avand drept consecinta exprimarea florida a simptomelor. Aceste activitati sunt percepute ca bizare, anormale de catre cei din jur si il aduc pe pacient in opozitie cu normele morale, culturale sau legale caracteristice societatii din care face parte.

Depersonalizarea si derealizarea

Pacientii schizofreni pierd contactul cu propriul Eu. Sunt nelinistiti si preocupati, au dubii asupra identitatii propriei persoane. Pot avea senzatia ca nucleul fundamental al identitatii este mort, vulnerabil sau se schimba intr-un mod misterios, independent de vointa lor. Pacientii sunt covarsiti de acest sentiment, atitudinea este de perplexitate si incearca sa-si explice sensul existentei prin prisma acestor fenomene de depersonalizare. Derealizarea este sentimentul ciudat trait de catre bolnav prin care acesta are impresia de schimbare a lumii inconjuratoare. Lumea din jur pare schimbata, ostila, parintii nu mai sunt la fel, prietenii si cunoscutii au alte fete, toate persoanele au fost inlocuite cu intrusi, cu extraterestri. In consecinta, pacientul se retrage din lumea reala si se concentreaza asupra propriei realitati, dominate de idei ilogice si egocentrism. Aceste fenomene contureaza autismul pacientului schizofren.

Alte simptome

Constiinta bolii lipseste intotdeauna in schizofrenie (anosognozie). Pacientul neaga faptul ca este bolnav sau anormal si insista asupra veridicitatii ideilor delirante si a halucinatiilor. In alte cazuri, poate recunoaste ca este altfel fata de cei din jur, poate afirma ca este anormal sau chiar bolnav, dar nu percepe adevarata dimensiune a procesului patologic si repercusiunile acestuia asupra activitatilor sale si a vietii de zi cu zi. Poate refuza tratamentul sau se poate supune docil, dar dezinteresat.
Semnele minore neurologice, fara focalizare, apar la o proportie semnificativa de pacienti si includ tulburari ale stereognoziei, dermografism, tulburari de echilibru usoare, tulburari proprioceptive. Desi semnificatia clinica este neclara, prezenta acestor semne reflecta disfunctia ariilor de coordonare motorie, integrarea senzoriala si indeplinirea comenzilor motorii complexe.
Pacientii schizofreni pot prezenta miscari oculare anormale evidentiate la focalizarea privirii asupra unui obiect in miscare. Unii experti considera ca aceste anomalii reprezinta un marker biologic pentru schizofrenie, deoarece este frecvent intalnit la pacientii aflati in faza de remisiune, la cei cu tulburare schizotipala a personalitatii si la rudele schizofrenilor fata de populatia generala. Au fost raportate si alte anomalii ale focalizarii vizuale.
Unii pacienti pot acuza tulburari de somn sau ale activitatii sexuale. S-au constatat o serie de anomalii ale activitatii bioelectrice in timpul somnului, cea mai frecvent intalnita si documentata fiind scaderea somnului delta cu diminuarea stadiului 4. Schizofrenii de obicei sunt lipsiti de interes pentru activitatile sexuale. Au fost raportate tulburari imunologice la bolnavii schizofreni.

Abuzul de droguri si fumatul

Sunt entitati comorbide frecvent intalnite in schizofrenie. Pacientii care consuma droguri au o complianta la tratament deficitara, rate inalte de reinternare, raspuns terapeutic si ameliorare scazuta in comparatie cu ceilalti schizofreni. Unii cercetatori cred ca abuzul de droguri intalnit la schizofreni reprezinta o tentativa de auto-medicatie, in scopul contracararii efectelor secundare sau adverse ale terapiei neuroleptice (de exemplu akinezia) sau pentru a combate abulia si dispozitia neplacuta. Fumatul este, de asemenea, o conditie frecventa, trei schizofreni din patru fiind “fumatori inraiti”. “Arsura tabacica” a pielii de la nivelul falangelor constituie un semn valoros in diagnosticul formelor cronicizate de schizofrenie.

Diagnostic

In prezent, diagnosticul de schizofrenie se pune in baza satisfacerii criteriilor fie a ICD-X (criterii europene), fie a DSM-IV (criterii americane) si care in linii mari sunt:

1. Cel putin doua dintre urmatoarele criterii definesc tulburarea, iar un singur criteriu o face probabila

(se exclud fenomenele consecutive abuzului si sevrajului la alcool sau alte toxicomanii).

• a. Ganduri transmise de la distanta, insertia sau furtul ideilor.
• b. Idei delirante de influenta sau control, alte idei delirante bizare, deliruri multiple.
• c. Alte deliruri decat cele de persecutie sau gelozie cu durata mai mare de o luna.
• d. Idei delirante de orice tip insotite de halucinatii pentru cel putin o saptamana.
• e. Halucinatii auditive care comenteaza actele pacientului sau comportamentul acestuia, voci care converseaza.
• f. Halucinatii verbale nonafective care comunica cu pacientul.
• g. Halucinatii de orice tip pe parcursul zilei, timp de zile sau intermitente care dureaza cel putin o luna.
• h. Tulburari ale gandirii acompaniate de afecte tocite sau inadecvate, deliruri, halucinatii de orice tip sau comportament marcat dezorganizat.

2. Unul dintre urmatoarele criterii:

• a. Episod actual care dureaza cel putin doua saptamani de la debutul modificarilor notabile in conditia obisnuita a pacientului.
• b. Subiectul a prezentat episoade maladive cu durata de cel putin doua saptamani, pe parcursul carora a indeplinit criteriile de mai sus, interepisodic constatandu-se fenomene reziduale (de exemplu retragere sociala marcata, afecte tocite sau inadecvate, tulburari de forma ale gandirii, idei si perceptii neobisnuite).

 3. Se vor exclude cazurile in care simptomatologia indeplineste criteriile probabile pentru o tulburare afectiva.

Toate cele trei categorii de mai sus sunt necesare pentru diagnostic.

Pot facilita si orienta catre diagnosticul de schizofrenie, fara a reprezenta insa criterii obligatorii:

• a. Necasatorit.
• b. Insertie sociala deficitara premorbid.
• c. Antecedente heredo-colaterale de schizofrenie.
• d. Debut inainte de varsta de 40 de ani.

Forme clinice

In functie de predominanta unor anumite semne si simptome se descriu mai multe forme clinice de schizofrenie:

1. Forma hebefrenica (schizofrenia dezorganizata) se caracterizeaza prin discurs si comportament dezorganizat, afecte tocite sau neadecvate, absenta comportamentului catatonic. Ideile delirante si halucinatiile, daca sunt prezente, sunt fragmentare, spre deosebire de forma paranoida. Tipic, hebefrenia are un debut in adolescenta, cu dezvoltarea insidioasa a unei abulii, tocire afectiva, deteriorarea habitudinilor, afectare cognitiva, delir si halucinatii. Aspectul clinic al acestor pacienti este de copil natang.

2. Forma catatonica este tipul de schizofrenie in care domina cel putin doua fenomene: fie imobilitate motorie de tip stupuros (sau cataleptic), fie agitatie extrema. In viziunea ICD 10 schizofrenia catatonica se caracterizeaza prin predominanta tulburarilor psihomotorii care pot alterna intre extreme: de la stupor si negativism la hiperkinezie si agresivitate. Flexibilitatea ceroasa este o caracteristica a acestei forme clinice de schizofrenie (mentinerea membrelor si a corpului in pozitii impuse din exterior). Atitudinile si posturile impuse pot fi mentinute pentru lungi perioade.

3. Forma paranoida a schizofreniei se caracterizeaza prin predominanta in tabloul clinic a elementelor halucinator-delirante. Existenta preocuparilor si convingerilor delirante si/sau halucinatiilor auditive domina intregul aspect clinic. Comportamentul si discursul dezorganizat precum si tocirea afectiva sunt mai putin pregnante. Spre deosebire de alte forme, pacientii cu schizofrenie paranoida au o varsta mai avansata la debut, o functionare mai buna premorbida si un prognostic mai favorabil. Au sanse mai mari sa se casatoreasca si sa se integreze socio-ocupational in comparatie cu ceilalti schizofreni.

4. Forma nediferentiata a schizofreniei include starile ce intrunesc criteriile diagnosticului general pentru schizofrenie dar nu sunt conforme cu nici unul dintre subtipurile de mai sus sau manifesta trasaturi comune mai multor tipuri, fara o clara predominanta a unui set particular de caracteristici diagnostice.

5. Forma simpla a schizofreniei este o tulburare rara, in care exista o dezvoltare insidioasa si progresiva a unor bizarerii comportamentale, incapacitatea de a indeplini cerintele societatii si diminuarea globala a performantelor. Ideile delirante si halucinatiile nu sunt evidentiabile si tulburarea nu este atat de evident psihotica ca subtipurile hebefrenic, paranoid si cataton de schizofrenie. Deteriorarea sociala devine manifesta, si poate urma apoi vagabondajul iar pacientul devine treptat absorbit in sine, inactiv si lipsit de tel.

6. Forma reziduala a schizofreniei se intalneste la pacientii care nu mai prezinta simptome psihotice proeminente dar care au fost diagnosticati in trecut cu una din formele hebefrenice, catatonice sau paranoide de schizofrenie. Sunt prezente in continuare manifestarile caracteristice bolii, insa mult atenuate.

Tratament

Nu exista la ora actuala un tratament capabil sa vindece schizofrenia. Diferitele scheme terapeutice ce utilizeaza neurolepticele tipice sau atipice pot insa sa amelioreze starea clinica a bolnavului si sa-i asigure acestuia o reintegrare acceptabila familiala, profesionala si sociala. In linii mari tratamentul bolnavilor schizofreni trebuie sa respecte urmatoarele principii :

1. Dupa confirmarea certitudinii diagnosticului, tratamentul schizofreniei se initiaza numai de catre medicul psihiatru.

2. Tratamentul schizofreniilor se incepe numai in conditii de spitalizare si se poate continua in ambulator sub stricta supraveghere medicala.

3. Alegerea antipsihoticului se va face in functie, pe de o parte, de experienta clinica a psihiatrului, iar pe de alta de particularitatile somato-psihice si tabloul clinic decelat la respectivul bolnav schizofren.

4. Nu exista o schema terapeutica universal valabila pentru toate schizofreniile. Se va utiliza acelasi antipsihotic care si-a demonstrat eficacitatea in tratamentul anterior al pacientului respectiv. In alegerea neurolepticului se vor avea intotdeauna in vedere si posibilele efecte secundare ale neurolepticelor.

5. Durata tratamentului medicamentos este de minimum 6 luni, la doze adecvate tabloului clinic. Schimbarea neurolepticului este indicata numai in cazurile de intoleranta bine documentata.

6. In general, utilizarea a mai mult de un singur antipsihotic este rar indicata. In cazurile speciale se poate recomanda asocierea neurolepticelor.

7. Tratamentul in ambulator al schizofreniei se va face cu cele mai mici doze posibil eficace.