Schistosomiaza

Schistosomiaza este o boală parazitară cauzată de infestaţia cu trematode sanguine din genul Schistosoma, dobandită ȋn momentul contactului cu apa infestată cu larvele parazitare eliberate de melci de apă dulce. Este numită şi bilharziază (dupa Theodor Bilharz care a identificat parazitul pentru prima oară ȋn 1852). Schistosoma este singura trematodă a cărei cale de pătrundere este transcutană (prin piele).

Schistosomiaza este a treia boală tropicală ca incidenţă, după malarie şi helmintiaza intestinală, fiind o cauză importantă de mortalitate şi morbiditate in Africa, America de Sud, Caraibe, Orientul Mijlociu si Asia. [1]

Există două forme majore de schistosomiază: intestinală şi uro-genitală.

Simptomele acute sunt:

• dermatită
• febră şi frisoane
• stare generală alterată
• greaţă, vărsături, dureri abdominale, diaree

Simptomele cronice sunt diferite ȋn funcţie de specie, dar include:

• scaune sangvinolente
• hematurie
• disurie

Diagnosticul se pune identificând ouăle paraziţilor ȋn scaun, urină sau ȋn probele de biopsie. Testele serologice sunt sensibile şi specifice, dar nu oferă informaţii ȋn legatură cu ȋncărcătura vermiferă. Tratamentul schistosomiazei se face cu praziquantel.

Epidemiologie

Cel puţin 243 milioane de oameni din ȋntreaga lume, dintre care 85% pe continentul african, au necesitat tratament pentru schistosomiaza in 2011, transmisia acestei boli fiind documentată ȋn 78 de ţari. Prevalenţa maximă este ȋn zonele tropicale şi sub-tropicale [2]

Din cele peste 200 de milioane de oameni infectaţi, peste jumătate sunt simptomatici şi 20 de milioane prezintă manifestări severe. [3]

Există 5 specii de schistostome:

• S. mansoni – Africa, America de Sud (inclusiv Brazilia, Suriname, Venezuela), Caraibe
• S. haematobium – Africa, Orientul Mijlociu, India, Turcia
• S. japonicum – China, Indonesia, Filipine, Thailanda
• S. mekongi – Cambogia, Laos
• S. intercalatum – Africa de vest si centrala

Ciclu de viaţa

Cele 5 specii de schistosome prezintă cicluri de viaţă complexe, dar asemănătoare şi toate implică melci de apă dulce.

Aceste trematode prezintă dimorfism sexual, sunt hematofagi, iar fiecare dintre cele 3 specii are un teritoriu vascular specific ȋn care se distribuie odată ce gazda umană a fost infectată.

Aspect

Masculul are 1 cm lungime, aspect foliaceu, fiind acoperit de o cuticulă cu aspect rugos. Pe linia mediană prezintă un sanţ longitudinal numit sanţ ginecofor, care serveşte ca receptacul pentru femelă ȋn timpul copulaţiei (de unde provine si numele acestei specii: [gr.] schistos=despicătură, soma=corp). Prezintă două ventuze, bucală şi ventrală (caracteristic trematodelor).

Femela este mai lungă (1,5 cm), dar mai subţire ca masculul, avȃnd o formă cilindrică şi fiind acoperită de o cuticulă netedă, lisă. O găsim de obicei ȋn şanţul ginecofor. Prezintă şi ea două ventuze, bucală si ventrală.

Paraziţii ajung la maturitate şi ȋşi formează perechile ȋn sistemul de vase port-hepatic. Dupa ce perechile au fost formate, ele migrează ȋmpreună de-a lungul endoteliului vascular, pe traiectul vaselor sangvine astfel: S. mansoni, S. japonicum, S. intercalatum spre plexurile mezenterice superioare și inferioare, S. haematobium spre plexurile pelviene. Când diametrul lumenului vasului nu mai permite avansarea, femela, fiind mai subţire, părăseste şanţul ginecofor şi ȋnaintează pe ramuri fine ale vaselor până aproape de capilare. Când nici ea nu mai poate avansa, depune ouăle. Acestea au aspect diferit pentru fiecare specie de schistosoma, dar toate prezintă un pinten cu care se ataşează de endoteliul vascular.

S. haematobbium produce ȋntr-o zi 20-200 de oua, de 150 µ, rotunde, cu un pinten polar. S. mansoni produce 100-300 de oua, de forma ovoida, 150 µ, cu pinten mare, lateral. S. japonicum produce 500-3500 de oua, mai mici (100 µ), rotunde, cu pinten mic, lateral.

Prezenţa oului reprezintă elementul central al patologiei. Pentru că S. japonicum depunde cele mai multe ouă, el dă şi simptomatologia cea mai augmentată. Aceste ouă, puternic antigenice, induc un răspuns inflamator cu participare crescută a eozinofilelor, formȃndu-se granuloame de corp străin centrate de astfel de ouă. Acest lucru duce ȋn final la obstrucţia teritoriului vascular din peretele intestinului/vezicii urinare, rezultând ischemie și necroză, astfel ȋncȃt oul va fi „exprimat” ȋn lumenul tubului digestiv sau ȋn vezica urinară. Ȋn tot acest timp (aproximativ 10 zile), oul incepe sa se matureze şi devine o larvă ciliată (numită miracidium).

Larva ajunge ȋn apă prin fecale sau urina, unde poate supravieţui 1-3 saptămâni, timp ȋn care trebuie să patrundă ȋntr-o gazdă intermediară - un gasteropod (melc), diferit pentru fiecare specie. Un melc infectat eliberează astfel furcocercari (cercari cu coada ȋn formă de furculiţa care măsoară ȋn jur de 1 mm) la aproximativ 5 săptămâni după infecţie.

Furcocercarul este stadiul infectant pentru om. Odată eliberat ȋn apă, el supravieţuieşte 2-3 zile, timp ȋn care trebuie să găsească o gazdă umană (sau o gazdă animală susceptibilă). Infecţia se face pe cale transcutană, prin penetrare activă a pielii, folosind cele două ventuze (bucală si ventrală). Cercarul ȋşi va pierde coada si ȋnvelişul exterior, dezvoltând un strat bilipidic rezistent la răspunsul imun al organismului gazdă. Microorganismul se numeste acum schistostomulă și se va acoperi de proteinele gazdei, inclusiv de complexe de histocompatibilitate majoră (MHC), tot ca parte a procesului de „camulflare”. [4] Schistosomele mature pot trăi astfel pȃnă la 15 ani in organismul gazdă fără a declanșa un raspun imun.

Schistostomulele, diferenţiate sexual ȋncă din stadiul acesta, migrează prin capilarele pulmonare ȋn circulaţia sistemică, de unde ajung ȋn sistemul port, devin apoi mature şi ciclul se reia.

Manifestări clinice

Schistosomiaza acută (sindrom Katayama)

Constă ȋntr-un răspuns la câteva săptămâni după infecţie, care corespunde primului ciclu ȋn care sunt depuse ouăle. Simptomele includ: febră, frisoane, greaţă, stare generală alterată, mialgii. De asemenea pot apărea, la câteva ore de la expunerea la cercari, erupţii maculopapulare ȋnsotite de prurit intens la locul pătrunderii in piele (dermatită schistosomială).

Schistosomiaza cronică

Este mult mai frecventă ca cea acută, apare ca reacţie a gazdei la ouăle reţinute ȋn ţesuturi, la granuloamele formate și la modificările de tipul fibrozei care apar consecutiv formării acestor granuloame.

S. mansoni şi S. japonicum produc ulceraţii ȋn peretele intestinal, determină diaree sangvinolentă, crampe şi chiar polipoză intestinală (leziuni precanceroase). Leziunile pot progresa spre fibroză locală, stricturi, fistule.

Funcţia hepatică poate fi compromisă, se poate produce ciroză, hipertensiune portală, hematemeză din varicele esofagiene consecutive hipertensiunii, splenomegalie.

Ȋn cazul infecţiei cu S. haematobium, ulceraţiile din peretele vezicii urinare detemină hematurie, disurie, poliurie, stricturile care se pot forma pe parcurs pot duce la hidronefroză și uropatii obstructive, pot aparea mase polipomatoase (risc de carcinom celular scuamos).

Pierderile de sange din tractul gastro-intestinal sau urinar determină anemie.

Nu toate ouăle depuse rămân fixate de endoteliul vascular, astfel ȋncât o parte din ele revin ȋn circulaţia sistemică şi embolizează, determinând o serie de semne şi simptome: hipertensiune pulmonară, cord pulmonar, mielită transversă (descrisă pentru S. haematobium si S. mansoni), parestezii, convulsii focale sau generalizare (S. japonicum).

În schistosomiaza genitală putem ȋntâlni ulceraţii genitale, durere pelviană, menstră neregulată.

Diagnostic diferenţial

Febra, pruritul si eozinofilia pot fi datorate altor infecţii parazitare.

Hematuria poate indica alte afecţiuni renale (glomerulonefrita acuta post streptococică, purpura Henoch-Schoenlein, nefropatie cu IgA, infecții de tract urinar, urolitiază, etc.).

Simptomatologia intestinală şi hepatică poate indica: hepatită virală, boală ulceroasă, pancreatită, gastroenterită, apendicită, etc.

Convulsiile şi alte simptome neurologice pot sugera epilepsie sau tumori intracraniene.

Diagnostic paraclinic

Evidenţierea oului ȋn scaun sau ȋn urină, de elecție, este utilă şi pentru că oferă informaţii cu privire la ȋncărcătura vermiferă: acest lucru se face recoltând fecale/urină pe 24h, omogenizarea unei mostre si numărarea de ouă ȋn acea mostră. Mai puţin de 100 de ouă pe gram (scaun) sau pe 10 mL (urină) indică o infecţie usoară. Ȋntre 100-400 de ouă indică o infecţie moderată, iar peste 400 de ouă, o infecţie severă.

Radiografie abdominală cu bariu/urografie cu substanţă de contrast - pot evidenţia proeminenţe ȋn lumen sau defecte de umplere.

Radiografia cord-pulmon cât şi ecocardiografia pot demonstra hipertensiunea pulmonară si cordul pulmonar ȋntr-un stadiu foarte avansat al infecţiei cronice. Ultrasonografia este utilă pentru a vizualiza fibroza peri-portală, splenomegalia, circulaţia colaterală sau obstrucţia urinară, hidronefroza, neregularităţi ale peretelui vezicii urinare.

Biopsia este necesară atunci când examenul coproparazitologic este negativ sau sugerează o infecţie uşoară, când diagnosticul este neclar sau se suspectează o co-infecţie.

Alte proceduri folosite: sigmoidoscopie/proctoscopie (cu posibilitatea de biopsiere), cistoscopie, bronhoscopie cu lavaj bronho-alveolar ȋn afectările pulmonare, puncţie lombară pentru pacienţii cu afectare SNC, endoscopie digestivă superioară (pentru vizualizarea varicelor esofagiene).

Testele serologice – ELISA, Western Blot, s.a. (detectarea Ac anti schistosoma sau Ac anti ouă) sunt specifice si sensibile, importante din punct de vedere epidemiologic, dar nu pot fi folosite pentru a diferenţia boala activă de cea vindecată şi nici pentru a cuantifica ȋncărcătura vermiferă.

Alte teste uzuale:

• hemoleucograma (anemie, eozinofilie, trombocitopenie datorită sechestrării splenice)
• sumar de urina (hematurie, proteinurie, leucociturie) și culturi urinare (pentru posibile infecţii asociate)
• evaluarea funcţiei hepatice (fosfataza alcalină și gamma-glutamil-transferaza pot fi uşor crescute).

Tratament

Tratamentul de elecţie pentru schistosomiaza este cu praziquantel oral (dozele recomandate fiind de 20 mg/kg de două ori pe zi pentru S. haematobium, S. mansoni şi S. intercalatum şi 20 mg/kg de trei ori pe zi pentru S. japonicum).

Acest tratament nu acţionează eficient ȋnsă pe schistosomulele ȋn curs de maturaţie, deci nu tratează infecţia incipientă. De aceea este necesară o a doua administrare de praziquantel la cateva săptămâni după cea dintâi.

Rate de vindecare de 65-90% au fost descrise cu praziquntel, iar la pacienţii care nu au fost vindecaţi eliberarea de ouă a fost redusă cu 90%. [5]

Praziquantelul afectează permeabilitatea membranară a parazitului, cauzând vacuolizarea și dezintegrarea acesteia, făcându-l susceptibil la sistemul imun al gazdei. [5] [6]

Administrarea de corticosteroizi cu praziquantel este recomandată ȋn tratamentul schistosomiazei cu afectarea SNC, fiind utilă ȋn scăderea inflamaţiei.

Efectele adverse variază ȋn funcţie de doza administrată şi durata tratamentului, specia parazitului, durata infecţiei şi localizarea paraziţilor in organism.

• Ameţeli, dureri de cap, dureri abdominale, greaţă, vărsături (> 10%)
• Vertij, somnolenţă, anorexie, diaree, urticarie, mialgii, febră (1-10%)
• Reacţii alergice, prurit, poliserozită, eozinofilie, convulsii, aritmii (< 0,01%) [6]