Sarcom Kaposi

Sarcomul Kaposi este o tumora a celulelor spinoase derivat din linia celulelor endoteliale. Sarcomul Kaposi poate fi clasificat in 4 tipuri:

• epidemic asociat cu SIDA
• imunocompromis
• clasic sau sporadic
• endemic.

Sarcomul Kaposi asociat cu SIDA apare la pacientii cu infectie HIV avansata si este cea mai comuna prezentare a sarcomului. Este cel mai frecvent neoplasm intilnit la bolnavii cu SIDA, mai ales la cei la care terapia HAART este limitata. Reprezinta forma cea mai agresiva clinic a sarcomului. Sarcomul Kaposi imunocompromis apare dupa transplantul de organ solid sau la pacientii care primesc terapie imunosupresiva. Incidenta sa este crescuta de 100 de ori dupa transplant. Totusi persoanele cu status imunodeficient congenital nu prezinta riscul de a dezvolta sarcomul Kaposi. Media de timp pina la dezvoltarea sa este de 15-30 de luni.

Sarcomul Kaposi clasic apare mai ales la pacientii in virsta din regiunea Mediteraniana si Europa de Est, cu predominanta masculina si debut intre 50-70 de ani. Are o evolutie lenta. Complicatiile comune includ staza venoasa si limfedemul. Aceasta forma a bolii are rar implicare viscerala, mucoasa sau limfonodulara. 30% dintre pacienti sunt predispusi la dezvoltarea limfomului Hodgkin. Pacientii mai prezinta comun si istoric de astm si alergie. Sarcomul Kaposi endemic este regasit mai ales in Africa, la barbati si la copii cu HIV seronegativi cu evolutie lenta sau agresiva.

Toate tipurile de sarcom Kaposi sunt influentate de terapia HAART (terapie antiretrovirala inalt activa) care a scazut incidenta si severitatea bolii. Controlul optim al HIV cu HAART este o parte integrala a terapiei de succes a sarcomului Kaposi. Raspunsul la terapie variaza intre 20-80% in functie de stadiul bolii si pretratament. Terapia HAART este o solutie pentru afectarea cutanata, dar pentru cea viscerala trebuie adaugata chimioterapia. Pentru boala simptomatica locala este administrata radioterapia.

Excizia locala poate fi o optiune pentru leziunile superficiale mici. Problema majora este recurenta locala. Prezenta unor margini curate de excizie nu inseamna ca sarcomul a fost inlaturat. Recurenta locala este foarte frecventa. Terapia intralezionala cu vincristina si bleomicina este folosita pentru forma clasica de sarcom in care localizarea cutanata predomina. Raspunsul apare la 60-90% dintre cazuri. Se mai folosesc crioterapia, laser terapia si retinoizii locali.

Terapia paliativa sistemica este indicata pentru simptome sau boala viscerala amenintatoare de viata, rapid progresiva mucocutanata cu durere si ulcerare si limfedem simptomatic. Se practica imunomodularea cu interferon alfa avind proprietati antiangiogenice, antivirale si imunomodulatorii. Raspunsul pacientilor este de 40%. Se adauga si chimioterapie paliativa.

Patogenia sarcomului Kaposi

Sarcomul Kaposi este determinat de proliferarea excesiva a celulelor stratului spinos al pielii considerate a avea origine endoteliala. In ciuda heterogenitatii lor aceste tumori sunt predominant compuse din sarcom Kaposi cu material genomic humanherpes virus cu markeri histoimunochimici de celule limfoide, spinoase si endoteliale. Celuelle spinoase prolifereaza pe o retea de fibre reticulare, colagen si celule mononucleare incluzind macrofage, limfocite si plasmocite. Sarcomul tinde sa aibe implicare vasculara in dermul reticular sau intreaga grosime a dermului.

Sarcomul Kaposi epidemic-asociat cu SIDA

Sarcomul Kaposi asociat cu SIDA apare la pacientii cu infectie HIV avansata si este cea mai comuna prezentare a sarcomului. Este cel mai frecvent neoplasm intilnit la bolnavii cu SIDA, mai ales la cei la care terapia HAART este limitata. Reprezinta forma cea mai agresiva clinic a sarcomului. Prezenta numarului scazut de limfocite CD4 si cresterea incarcaturii virale sunt factori independenti in dezvoltarea sarcomului epidemic. Mai putin de o sesime dintre pacienti cu HIV au CD4 peste 500 microL. Boala se dezvolta la pacientii cu HIV si imunodeficienta severa. Fumatul de tigarete poate fi protectiv pentru sarcomul Kaposi.

Sarcomul Kaposi al imunocompromisilor

Sarcomul Kaposi imunocompromis apare dupa transplantul de organ solid sau la pacientii care primesc terapie imunosupresiva. Incidenta sa este crescuta de 100 de ori dupa transplant. Totusi persoanele cu status imunodeficient congenital nu prezinta riscul de a dezvolta sarcomul Kaposi. Media de timp pina la dezvoltarea sa este de 15-30 de luni. Aceasta forma de sarcom este rara dar comuna la pacientii transplantati. Este frecventa evolutia agresiva viscerala. Intreruperea imunosupresiei determina regresia sarcomului. Imunoterapia necesara pacientilor transplantati pentru a preveni rejectul pune pe acestia la risc pentru sarcom Kaposi.

Sarcomul Kaposi clasic-sporadic

Sarcomul Kaposi clasic apare mai ales la pacientii in virsta din regiunea Mediteraniana si Europa de Est, cu predominanta masculina si debut intre 50-70 de ani. Are o evolutie lenta. Complicatiile comune includ staza venoasa si limfedemul. Aceasta forma a bolii are rar implicare viscerala, mucoasa sau limfonodulara. 30% dintre pacienti sunt predispusi la dezvoltarea limfomului Hodgkin. Pacientii mai prezinta comun si istoric de astm si alergie.

Sarcomul Kaposi endemic

Sarcomul Kaposi endemic este regasit mai ales in Africa, la barbati si la copii cu HIV seronegativi cu evolutie lenta sau agresiva.

Semne si simptome

Sarcomul Kaposi asociat cu SIDA are o evolutie clinica variata de la boala mucocutanata pina la extindere viscerala. Leziunile implica:

• pielea
• mucoasa orala
• nodulii limfatici
• organele viscerale.

Cei mai multi pacienti se prezinta cu boala cutanata. Boala viscerala poate precede ocazional manifestarile cutanate. Leziunile afecteaza practic fiecare organ.

Manifestarile cutanate:

• leziunile pielii sunt multiple, multicentrice si in continua dezvoltare
• se manifesta pe fata si extremitatile inferioare
• durerea este asociata cu mersul prin traumatizarea leziunilor de pe talpi
• leziunile sunt maculare, papulare, nodulare sau cu aspect de placi
• sunt palpabile si nonpruritice
• variaza de la citiva mm la citiva cm
• rar leziunile sunt infiltrative sau exofitice
• sunt maro, roz, rosii sau violacee
• sunt discrete sau confluente si apar tipic in linie cu distributie simetrica

Mucoasele afectate sunt:

• palatul
• gingiile
• conjunctiva

leziunile ulcerative interfera cu masticatia sau vorbitul.

Exista citeva varietati de sarcom Kaposi:

• Sarcomul Kaposi teleangiectatic este o eruptie de noduli roz translucenti cu teleangiectazii proeminente.
• Sarcomul Kaposi echimotic apare ca echimoze periorbitale cu cantitati de singe extravazat, fara amiloidoza si focari dermici de proliferare tumorala.
• Sarcomul Kaposi cheloid este evident prin noduli cheloizi maro-violacei.
• Sarcomul Kaposi cavernos este un tip rar de sarcom local agresiv caracterizat prin tumori cutanate care sunt similare hemangioamelor cavernoase.
• Sarcomul Kaposi limfangiomalike este o varianta rara in care spatiile vasculare dilatate produc o eruptie buloasa pe extremitatile inferioare. Leziunile sunt usor compresibile si apar umplute cu lichid.

Manifestari oculare:

• sarcomul Kaposi oftalmic este lent ca evolutie
• proliferarea tumorala determina distrugerea anexelor ochiului si a suprafetei oculare
• afectarea pleoapelor determina desfigurare semnificativa si disfunctia pleoapei
• trichiazis se dezvolta prin ectropion mecanic sau entropion
• langoftalmos si trichiazis determina iritatie profunda si uscaciune, infectii si cicatrizare corneana
• tumorile mari ale pleoapei induc astigmatism cornean neregulat
• afectarea conjunctivei determina hemoragii conjunctivale recurente
• in final vederea poate fi pierduta prin disfunctia pleoapei, modificarile corneene, obstructia vizuala.

Manifestari gastrointestinale:

• pot apare oriunde pe tractul gastrointestinal
• leziunile sunt asimptomatice si clinic lente
• boala gastrointestinala este un indicator al infectiei HIV avansate
• odinofagie, disfagie, greata, varsaturi, durere abdominala
• hematemeza, hematochezie, melena, obstructie intestinala.

Manifestarile pulmonare:

• sunt dificil de distins de infectiile oportuniste
• tuse, dispnee, hemoptizie, durere toracica
• leziunile pulmonare sunt asimptomatice la radiografie
• pleurezia este frecvent exudativa si hemoragica.

Sarcomul Kaposi clasic are o evolutie lenta de 10-15 ani sau mai mult cu crestere gradata a leziunilor cutanate si dezvoltare a altora noi. Aceste leziuni determina staza venoasa si limfedem a extremitatilor inferioare. Leziunile viscerale apar mai ales in tractul gastrointestinal, nodulii limfatici si alte organe dar sunt descoperite incidental la autopsie. O treime dintre pacienti dezvolta un al doilea neoplasm, cel mai adesea un limfom Hodkin.

Diagnostic

Studii de laborator

• glicemia reflecta incidenta crescuta a diabetului zaharat la pacientii cu sarcom Kaposi clasic, cetoacidoza este neobisnuita
• detectarea imunohistochimica a antigenului nuclear herpesului uman tip 8 este util in diagnosticarea sarcomului Kaposi
• hemograma la pacientii nonimunosupresati cu sarcom Kaposi tinde sa fie in limite normale, dar se noteaza eozinofilie si monocitoza
• citopenia liniilor celulare este prezenta
• anemia este cauzata de hemoragiile intestinale sau anemia autoimuna hemolitica sau un neoplasm hematologic.

Studii imagistice

Tomografia computerizata abdominala la pacientii cu SIDA arata implicarea limfatica si hepatosplenica. Se indica aspirarea pe ac fin pentru a avea confirmarea histologica. Angiografia selectiva poate demonstra sarcomul Kaposi. In evaluarea pulmonara diferentierea intre sarcom si infectii oportuniste este dificila.
Radiografia toracica arata noduli interstitiali lineari. exista o tendinta in distributia perihilara, cu ingrosarea caracteristica dea lungul ramurilor bronhovasculare. Ingrosarea debvine mai nodulara o data cu progresia bolii. Portiunile medii si inferioare ale plaminilor sunt mai afectate decit cele superioare. Nodulii sunt descrisi ca spiculati sau in forma de flacara, cu dimensiunea de 1-2 cm si peste 10 ca numar. Afectarea cailor respiratorii este comuna la 75% dintre pacienti si conduce la atelectazii distale. Pleureziile sunt comune si pot fi bilaterale sau unilaterale. Limfadenopatia hilara sau mediastinala este raportata la 10-16% dintre pacienti.

Diagnostic diferential

• angiomatoza bacilara
• sindromul nevilor albastri
• granulom piogenic
• melanom
• hemangiom cavernos
• angiokeratom
• carcinoma cutis
• miofibromatom nodal
• sarcomul pseudo-Kaposi.

Tratament

Terapia HAART este o solutie pentru afectarea cutanata, dar pentru cea viscerala trebuie adaugata chimioterapia. Pentru boala simptomatica locala este administrata radioterapia.

Terapia HAART

Alegerea terapiei HAART trebuie individualizata si depinde de extinderea bolii, prezenta si natura simptomelor si rata de progresie a bolii.
Toate tipurile de sarcom Kaposi sunt influentate de terapia HAART (terapie antiretrovirala inalt activa) care a scazut incidenta si severitatea bolii. Controlul optim al HIV cu HAART este o parte integrala a terapiei de succes a sarcomului Kaposi. Raspunsul la terapie variaza intre 20-80% in functie de stadiul bolii si pretratament.

Terapia chirurgicala

Excizia locala poate fi o optiune pentru leziunile superficiale mici. Problema majora este recurenta locala. Prezenta unor margini curate de excizie nu inseamna ca sarcomul a fost inlaturat. Recurenta locala este foarte frecventa. Terapia intralezionala cu vincristina si bleomicina este folosita pentru forma clasica de sarcom in care localizarea cutanata predomina. Raspunsul apare la 60-90% dintre cazuri. Se mai folosesc crioterapia, laser terapia si retinoizii locali.

Radioterapia

Este cea mai folosita si eficienta terapie locala. Poate ameliora singerarea, durerea. Este eliberata sub forma de fotoni sau electroni de voltaj redus. Raspunsul apare la 80-90% dintre cazuri. Recurenta este comuna in locurile adiacente, netratate. Pacientii cu HIV sunt mai predispusi la dezvoltarea mucozitei induse de radiatii si a hiperpigmentarii, descuamarii si ulceratiei leziunilor tratate.

Terapia intralezionala

Se practica cu alcaloizi de vinca, doze reduse de vincristina si vinblastina ca si bleomicina pentru a trata sarcomul Kaposi localizat. Raspunsul apare la 90% dintre cazuri cu efecte sistemice limitate la interval de 4 saptamini. Efectele adverse includ modificari in pigmentatie, edem, veziculizare, ulcerare si durere.

Crioterapia

Presupune aplicarea de nitrogen lichid si este utila pentru leziunile faciale mici, sub 1 cm dimensiune. Crioterapia poate determina hipopigmentare. Induce raspuns in peste 85% din cazuri. Are avantajul unei durate scurte, discomfort minim si posibilitatea de a fi folosita repetat si in combinatie cu alte forme de tratament. Are o penetrare limitata si nu este recomandata pentru leziunile profunde.

Terapia laser

Poate fi folosita local. Fotocoagularea laser poate micsora leziunile mari si poate ameliora singerarea si durerea. Similar crioterapiei are aplicabilitate limitata pentru leziunile mari.

Terapia retinoida topica

IL-6 este o citokina implicata in patogeneza sarcomului Kaposi. Acidul retinoic scade expresia receptorului IL-6. Alitretinoin este disponibil comercial si poate fi aplicat topic de 2-4 ori pe zi. Este un agent bine tolerat si poate determina eritem local si iritatie. Induce raspuns la o treime dintre pacienti la 2-14 saptamini de la initierea terapiei. Efectele secundare comune sunt inflamatia locala si depigmentarea.

Terapia paliativa sistemica

Terapia paliativa sistemica este indicata pentru simptome sau boala viscerala amenintatoare de viata, rapid progresiva mucocutanata cu durere si ulcerare si limfedem simptomatic. Se practica imunomodularea cu interferon alfa avind proprietati antiangiogenice, antivirale si imunomodulatorii. Raspunsul pacientilor este de 40%. Se adauga si chimioterapie paliativa.

Chimioterapia paliativa

Este indicata pentru boala viscerala simptomatica, cea mucocutanata rapid progresiva, boala diseminata care nu poate fi controlata prin modalitati locale. Initial vincristina, vinblastina si bleomicina au fost folosite. Regimurile cu etoposid si doxorubicina sunt a doua linie de tratament. Acesti agenti pot determina regresia tumorala rapida si ameliorarea simptomelor dar cu mielosupresie si riscul de infectii oportuniste.

Prognostic

Decesul apare la 3 ani si este legat de febra, diaree si hemoptizie. Inanitia este un factor important, iar decesul este rezultatul obstructiei tumorale ale bronhiilor sau laringelui. Sarcomul Kaposi poate fi fatal prin:

• perforarea intestinala
• tamponada cardiaca
• obstructia pulmonara
• metastazele cerebrale.

Pacientii cu sarcom Kaposi asociat cu SIDA prezinta afectare viscerala extinsa. Pacientii cu sarcom iatrogen tind sa prezinta singerare desi chimioterapia determina regresia sarcomului.

Sarcomul Kaposi asociat SIDA tinde sa fie agresiv. Morbiditatea si mortalitatea apar prin implicarea extinsa viscerala, cutanata sau mucoasa. La pacientii cu terapie HAART boala are o evolutie mai lenta sau poate regresa spontan. Cauzele cele mai comune de morbiditate:

• includ desfigurarea cosmetica a leziunilor cutanate
• limfedemul
• afectarea gastrointestinala
• afectarea pulmonara.

Afectarea pulmonara este cauza cea mai comuna de mortalitate cu hemoragii pulmonara necontrolata.