Sarcom Ewing

Sarcomul Ewing este o tumora osoasa primitiva inalt neoplazica derivata din maduva osoasa. Este observata mai ales la copiii si adolescentii intre 4 si 15 ani si se dezvolta rar la adultii peste 30 de ani. Sarcomul Ewing numara peste 33% dintre tumorile osoase. Este cea de-a doua tumora maligna a osului la pacientii tineri si cea mai letala tumora osoasa. Exista o asociere intre sarcomul Ewing si tumorile neuroectodermice primitive periferice.

Simptomul de debut este durerea intermitenta care devine intensa. Durerea iradiaza in membre mai ales in tumorile vertebrale si pelvice. Semnele neurologice cum sunt cele radiculare si compresia medulara sunt prezente cu afectarea scheletului axial. Tabloul clinic poate fi similar cu cel a osteomielitei cronice sau acute si include febra remitenta, anemie usoara, leucocitoza si rata de sedimentare eritrocitara ridicata. Unii pacienti pot prezenta mase palpabile, care cresc rapid, cu tumefiere locala si sensibilitate. Pacientii cu metastaze pulmonare se pot prezenta cu zgomote respiratorii asimetrice, semne pleurale sau raluri. Pacientii cu metastaze in maduva hematogena pot prezenta petesii sau purpura prin trombocitopenie.

Rata de supravietuire a pacientilor cu Ewing sarcom depinde de manifestarea initiala a bolii. Peste 80% dintre pacientii prezinta boala localizata in timp ce 20% prezinta boala metastatica detectabila clinic in plamini, oase si maduva osoasa. Rata de supravietuire este 60%, iar pentru cei cu tumora locala de 70%. Pacientii cu boala metastazica au supravietuire de 25%.

Datorita prognosticului limitat pentru sarcomul Ewing este importanta acuratetea diagnostica prin metode morfologice imagistice, proceduri functionale si analiza histologica. Diferentierea sarcomului Ewing de osteomielita necesita examen histologic. Extinderea tumorii trebuie recunoscuta.

Patogenia sarcomului Ewing

Tumora este derivata din maduva osoasa dar histologic este asociata cu sarcomul celular reticular. Este diagnosticata frecvent ca leziune monoostotica in metafiza sau diafiza oaselor lungi ale extremitatilor. Tumora poate aparea mai rar in zona pelvina, coaste si scapula. De fapt orice os poate fi afectat. Tipic reactia periosteala si formarea de os nou cu aspect de bulb de ceapa sugereaza diagnosticul de sarcom Ewing. Aspectul radiografic variaza de la unul litic pina la dominant sclerotic.

Sarcomul Ewing si neuroepiteliomul periferic apartin familiei Ewing tumorale si sunt considerate tumori neurale. Sarcomul Ewing reprezinta o forma tumorala mai putin diferentiata, in timp ce neuroepiteliomul o forma diferentiata. Fata de neuroblastoame, aceste tumori neurale nu sunt derivate din sistemul simpatic, iar matabolitii catecolaminici nu sunt excretati in urina. In vitro aceste tumori prezinta diferentiere neurala si caracteristici neurale.

Semne si simptome

Sarcomul Ewing apare mai ales la copiii intre 4 si 15 ani si rar la adulti. Desi este neobisnuit la virstinici, s-a raportat si la persoane de 60 de ani. Este cea mai letala forma de neoplazie osoasa. Sarcomul Ewing este rar si de aceea nu exista un program de screening. Simptomul de debut si cel mai important este durerea intermitenta care devine intensa. Durerea iradiaza in membre mai ales in tumorile vertebrale si pelvice. Semnele neurologice, cum sunt cele radiculare si compresia medulara, sunt prezente la 50% dintre pacientii cu afectare a scheletului axial. Rar pacientii pot prezenta fracturi patologice.

Ocazional tabloul clinic poate fi similar cu cel a osteomielitei cronice sau acute si include febra remitenta, anemie usoara, leucocitoza si rata de sedimentare eritrocitara ridicata. Cresterea dehidrogenazei lactice serice si scaderea in greutate sunt de asemenea prezente. Simptomele dureaza citeva saptamini pina la citeva luni. Unii pacienti pot prezenta mase palpabile, care cresc rapid, cu tumefiere locala si sensibilitate. Tumora este clasificata ca fiind primitiva sau metastatica. Prognosticul este mediat de tipul tumoral.

Tumorile Ewing pot aparea practic in orice localizare. Examinarea atenta a locurilor dureroase cu inspectie si palpare sunt critice. Deoarece pacientii pot prezenta boala adiacenta osului, se poate descrie si durerea neuropatica. Se va efectua o examinare neurologica pentru prezenta de furnicaturi, slabiciune sau durere. Pacientii cu metastaze pulmonare se pot prezenta cu zgomote respiratorii asimetrice, semne pleurale sau raluri. Pacientii cu metastaze in maduva hematogena pot prezenta petesii sau purpura prin trombocitopenie.

Urmatorii factori sunt asociati cu prognostic negativ:
- sex masculin, virsta peste 12 ani
- anemie, nivel ridicat de lactic dehidrogenaza
- radioterapie pentru control local
- raspuns chimioterapic negativ.

Evolutia bolii:

Rata de supravietuire a pacientilor cu Ewing sarcom depinde de manifestarea initiala a bolii. Peste 80% dintre pacientii prezinta boala localizata in timp ce 20% prezinta boala metastatica detectabila clinic in plamini, oase si maduva osoasa. Rata de supravietuire este 60%, iar pentru cei cu tumora locala de 70%. Pacientii cu boala metastazica au supravietuire de 25%.

Diagnostic

Studii citogenetice si moleculare:
- sunt utile pentru a confirma diagnosticul daca se descopera translocatii t (11, 22)
- se foloseste tesut proaspat si tesut tumoral refrigerat cu nitrogen lichid.
Biopsia: daca sarcomul Ewing este probabil necesita efectuarea unei biopsii. Specimenul bioptic trebuie evaluat imunohistochimic cu anticorpi pentru a diferentia leziunea de tumorile cu celule albastre precum rabdomiosarcomul si limfomul.

Studii imagistice:
Radiografia:
Ambele oase lungi si plate sunt afectate de sarcomul Ewing deoarece nici un os nu este imun la dezvoltarea tumorala. In oasele lungi tumora este intotdeauna metafizeala sau diafizala. Radiografia arata o leziune litica lunga, permeativa in metamifa si diafiza osului cu masa de tesut moale proeminenta extinzindu-se din os. Leziunile sclerotice sunt mai rare si apar la 25% dintre cazuri. Radiografia plana a oaselor lungi arata leziune cu margini rau delimitate care distruge osul. Leziunea poate invada osul cortical. Se observa reactie periostiala si model de bulb de ceapa care indica un proces agresiv. La unii pacienti pot fi prezente triungiurile Codman la marginile leziunii. Acestea apar prin ridicarea periostiumului si distructia centrala a osului.
Rezonanta magnetica: sarcomul Ewing este vascular iar extinderea sa prin cavitatea medulara este mai mare decit o indica radiografiile. Se recomanda RMN pentru a stadializa tumora si a aduce informatii asupra adevaratei extinderi a leziunii, ca si implicarea structurilor adiacente.
Scanarea tomografica a osului ajuta la definirea distructiei asociate cu sarcomul Ewing. Dimensiunea tumorala poate fi evaluata.
Scintigrafia osoasa detecteaza tumora ca zona focala de activitate radionuclidica intensa. Scanarile intregului corp aduc informatii despre leziunea primara si detecteaza leziunile oculte. Scintigrafia este folosita pentru a localiza metastazele la distanta in timpul stadializarii tumorii.
Diagnosticul diferential se face cu urmataoarele afectiuni: condrosarcomul, granulomul eozinofilic, limfomul osos, osteomielita, leucemie, neuroblastom metastatic, osteosarcom.

Tratament

Se recomanda chimioterapie in diferite combinatii si regimuri. Tratamentul dureaza 6-9 luni si necesita doua regimuri terapeutice, primul cu vincristina, doxorubicina si ciclofosfamida, iar al doilea cu etoposid si ifosfamida. Controlul tumorii primare este critic pentru prognosticul pacientului. Se doresc margini chirurgicale definitive. Tehnicile chirurgicale trebuie efectuate in functie de localizarea si dimensiunea tumorii.

Reevaluarea se face la fiecare 5-6 ani dupa terminarea terapiei. Efectele secundare tardive ale chimioterapiei necesita evaluare. Recurenta tumorii primare este majora in primii 10 ani dupa diagnostic. Neoplaziile secundare apar la 2% dintre pacienti dupa 5 ani de la diagnostic. Cea mai comuna neoplazie este leucemia mieloida acuta. Toxicitatea terapeutica asupra cordului si a rinichilor trebuie monitorizata. In general chimioterapia determina alopecie, greata si varsaturi, diaree.