Sarcina prelungita cronologic

Sarcina prelungita cronologic (suprapurtata, postmaturata, partus serotinus, post-date-labour) reprezinta sarcina care are o durata mai mare decat durata normala a sarcinii.

Durata normala a unei sarcini la om este de 280 de zile din prima zi a ultimei menstruatii, 270 de zile dupa un contact sexual unic si de 266 de zile de la ultima ovulatie. Durata maxima a unei sarcini normale este de 294 de zile. Legislatia mentioneaza durata maxima a unei sarcini ca fiind de 300 de zile.

Cauze

In etiopatogenia sarcinii prelungite cronologic sunt implicati factori materni, fetali si anexali.

Factori materni

Durata ciclului menstrual mai mare de 28-32 zile, cicluri anovulatorii ce preced sarcina, ovulatii tardive, factori genetici, alimentatia deficitara, multiparitatea, malformatii uterine, in special cele ale zonei cervico-istmice, inertia uterina primara, dezechilibre hormonale, insuficienta tiroidiana materna intarzie dezvolatarea fatului, tulburari hisdroelectrolitice (tulburari ale concentratiei calciului si magneziului) si stresul matern, acesta putand determina pe de o parte avortul si nasterea prematura si pe de alta parte prelungirea duratei sarcinii.

Factori fetali

Prezentatii anormale, anencefalia fetala, sexul fetal – 79% din copii obtinuti prin sarcina prelungita sunt de sex masculin.

Factori anexali

Hidramniosul cronic, prezenta de membrane rugoase aderente la polul inferior, insuficienta placentara cronica.

Diagnostic

1. Anamneza – din anamneza se retine data ultimei menstruatii, data la care a miscat
pentru prima oara fatul, daca gravida prezenta cicluri menstruale regulate sau neregulate, daca a avut un raport sexual unic, date dupa care se calculeaza varsta sarcinii. Deasemenea trebuie mentionata varst sarcinii la luarea in evidenta a gravidei.

2. Examenul clinic al mamei – gravida cu sarcina prelungita cronologic veritabila
prezinta un fals travaliu la data termenului, dispare dispneea si disconfortul din etajul abdominal superior intensificandu-se disconfortul pelvin; segmentul inferior este bine format, colul este copt, fatul este agitat la palpare, iar craniul fetal depaseste simfiza. Miscarile active fetale devin dureroase.

3. Semne clinice fetale – pentru a confirma diagnosticul de sarcina suprapurtata examenul clinic al fatului dupa nastere are o importanta deosebita. Astfel, 60% din feti sunt eutrofici dar foarte sensibili, cu o lungime de peste 53 cm. Tesutul adipos este slab reprezentat pana la disparitia lui completa, privirea nou-nascutului este vie, deschisa (semnul vigilentei Wolf Kiel). Cliford descrie nou-nascutul dintr-o sarcina suprapurtata ca pe un mic om batran (Little old man), cu „maini si picioare incretite, de spalatoreasa ca si cum ar avea haine de imprumut”.

 

Exista trei grade de postmaturitate (sindromul fetal Ballantyne Runge):

• gradul I, in care sarcina depaseste 300 zile. Copilul este lung, slab, fara vernix; lichidul amniotic este in cantitate scazuta dar incolor, opalescent;
• gradul II, in care durata sarcinii depaseste 305 zile. Fatul este lung, slab, zbarcit, impregnat cu meconiu; prezinta hipoglicemie si uneori detresa respiratorie. Lichidul amniotic este putin, vascos, colorat cu meconiu;
• gradul III, in care sarcina depaseste 310 zile. Fatul are tegumente galben verzui, macerate, prezinta detresa respiratorie cu atelectazie pulmonara. In unele cazuri suferinta fetala poate duce pana la moartea fatului.

Diagnosticul paraclinic

1. Diagnosticul insuficientei placentare se face prin: amnioscopie, determinarea fluxului placentar (debit placentar care daca este foarte scazut poate determina moartea intrauerina a fatului).
2. Diagnosticul functiei placentare se face prin teste farmaco-dinamice: testul la atropina (nu da tahicardie datorita placentei imbatranite), testul de efort matern induce tahicardie fetala, proba la ocitocina.
3. Ecografia
4. Radiografia fetala
5. Examenul citohormonal si dozarile hormonale sunt orientative
6. Amniocenteza
7. Investigatii enzimatice – ca urmare a citolizei cresc transaminazele din serul matern la valori de ordinul sutelor (TGO – 220UI, TGP – 93 UI).

Modificarile fetale

Reducerea debitului placentar duce la hipoxie fetala si in consecinta la acidoza fetala. Raspunsul fetal la acidoza este reprezentat de cresterea hematocritului si hemoglobinei fetale. Suferinta fetala manifesta poate duce pana la moartea fetala.

Nasterea in sarcina prelungita cronologic

Riscurile si mortalitatea fetala sunt cu atat mai mari cu cat:

• varsta gestationala este mai prelungita
• varsta mamei este mai inaintata
• paritatea este mai mare
• greutatea fatului la nastere este mai mica
• asocierea cu prezentatii anormale sau cu alte stari morbide materne.

Gravida necesita reechilibrari metabolice repetate cu administrare obligatorie de oxigen precum si o monitorizare atenta a dinamicii uterine.

 

La nastere trebuie precizata prezenta sindromului Ballantyne Runge–Cliford caracterizat prin:

• semne generale: lungimea fatului 53-54 cm, par mare, maini de spalatoreasa;
• semne biologice: hipoglicemie, hiponatremie, hipocalcemie, acidoza, cresterea hematocritului;
• semne cutanate: descuamarea tegumentelor, palme si plante incretite, fata de batran;
• semne nervose: fatul prezinta hipotermie, hipertonie, este agitat cu privire vie, cianotic si poate prezenta crize convulsive.

 

Dupa punerea diagnosticului pozitiv conduita in sarcina prelungita cronologic poate fi de doua tipuri: conservatoare, cand se asteapta declansarea spontana si activa (atitudinea clasica), in care se incearca declansarea nasterii. Aceasta se poate face prin mai multe metode:

• administrarea de oleum de ricin
• administrarea de calcitonina
• estrogenizarea prin administrarea de 8-12 fiole de sintofolin/zi
• administrarea de ocitocice fie sub forma de tablete, fie sub forma de perfuzie lenta
• administrarea de prostaglandina este metoda cea mai indicata.

 

Travaliul trebuie atent monitorizat cu urmarirea dinamicii uterine si batailor cordului fetal iar operatia cezariana se indica ori de cate ori mai exista o alta indicatie sau daca gravida a mai prezentat feti morti prin sarcina prelungita cronologic.