Sarcina oprită în evoluție

Sarcina oprită în evoluție apare când fetusul moare în uter. Există o mare varietate de definiții pentru această situația în care fetusul a murit. Mama poate sau nu avea contracții și naște. Sarcina oprită în evoluție este diferită de nașterea vie sau avort, iar termenul de sarcină pierdută este adesea folosit greșit pentru a descrie sarcina oprită în evoluție. Majoritatea sarcinilor oprite în evoluție apar în sarcinile la termen.  

În 2003 OMS a definit sarcina oprită în evoluție ca decesul unui produs de concepție umană înainte de expulzia completă sau extracția din mamă, indiferent de durata sarcinii și dacă s-a indus sau nu terminarea sarcinii. Decesul este indicat de faptul că după expulzie sau extracție, fetusul nu respiră și nu prezintă semne de viață, precum bătăile cardiace, pulsațiile cordonului ombilical sau mișcări definite ale mușchilor voluntari. Bătăile cardiace trebuie diferențiate de eforturile respiratorii ale echipei de neonatologi sau gasps-urile. (4)  

În scopuri statistice, decesurile fetale sunt clasificate în funcție de vârsta gestațională. Un deces survenit înainte de 20 de săptămâni de gestație este clasificat ca avort spontan, cel după 20 de săptămâni este o sarcină oprită în evoluție. În multe țări se folosește și greutatea fetală de 350 g sau mai mult pentru a defini o sarcină oprită în evoluție.  

Un deces fetal in utero nu reprezintă de obicei un risc imediat pentru sănătatea femeii, iar nașterea începe spontan după 2 săptămâni, astfel femeia poate alege să aștepte si să elimine resturile fetale vaginal. După 2 săptămâni, femeia prezintă riscul de a dezvolta tromboembolism, recomandându-se inducerea travaliului. În multe cazuri, femeia consideră traumatizantă emoțional ideea de a purta fetusul mort și alege inducerea travaliului. Nașterea cezariană nu este recomandată dacă nu au apărut complicații în timpul nașterii vaginale. (1) (5) 

Cauze și factori de risc

Cauzele unui procent mare dintre sarcinile oprite în evoluție rămân necunoscute, chiar când sunt efectuate testări și autopsia. Multe sarcini oprite în evoluție apar în gestația la termen la mame aparent sănătoase, iar evaluarea postmortem arată cauza doar la 40% din autopsii.

Cauzele materne

• sarcina prelungită peste 42 de săptămâni, diabetul matern
  
• lupus sistemic eritematos, sindromul antifosfolipidic, infecția
  
• hipertensiunea, preeclampsia, eclampsia, hemoglobinopatia
  
• vârsta maternă înaintată, boala Rh, ruptura uterină, traumatismele materne
  
• trombofiliile ereditare, iradierea, consumul de droguri.

Cauzele fetale

• sarcina multiplă, restricția de creștere intrauterină
  
• anomaliile congenitale, anomaliile genetice
  
• infecțiile cu parvovirus B19, citomegalovirus, Listeria
  
• hidropsul fetal.

Cauzele placentare

• accidentele cordonului ombilical
  
• ruptura placentară, ruptura prematură a membranelor
  
• vase praevia, hemoragia fetomaternă, insuficiența placentară. (6) (1)

Factori de risc

• rasa afro-americană, vârsta maternă avansată, istoricul de deces fetal
• infertilitatea maternă, istoric de copil cu vârstă gestațională mică
• obezitatea, vârsta paternă înaintată.

Până la 60% din sarcinile oprite în evoluție nu au o etiologie identificabilă. Încercarea de a determina cauza decesului fetal rămâne importantă deoarece poate influența estimarea recurenței și consilierea preconcepțională în viitor, controlul sarcinii, procedurile de diagnostic prenatal și managementul neonatal. (3)

 

Semne și simptome

Istoricul și examenul fizic au importanță limitată în diagnosticul sarcinii oprite în evoluție. La majoritatea pacientelor, singurul simptom este diminuarea mișcărilor fetale. Imposibilitatea obținerii bătăilor cardiace fetale la examinare sugerează decesul fetal; totuși, nu este diagnostic iar decesul trebuie confirmat prin ecografie. Decesul fetal este diagnosticat intrauterin prin vizualizarea cordului fetal și absența activității cardiace.

 

Diagnostic

Studiile fetale

Cea mai importantă parte a evaluării decesului fetal este autopsia fetusului. Decizia de a efectua autopsia trebuie făcută de părinți, fiind necesar consimțământul informat. Deși neobișnuit, RMN-ul postmortem poate aduce informații de valoare în evaluarea fetusului când nu se poate face autopsia. Se vor examina cu atenție placenta și membranele, incluzând culturile bacteriene și virale.
Se va obține cariotipul fetal dintr-o mostră de fluid amniotic, sânge fetal sau țesut fetal. Acesta este în special important dacă fetusul este dismorfic, are retard de creștere, este hidropic sau are anomalii. Analiza cromozomială trebuie luată în considerare la pacienții cu multiple pierderi de sarcină, cu sarcina oprită în evoluție în trimestrul 2 sau 3 sau când un părinte are o translocație echilibrată sau un model cromozomial în mozaic. (7)

Studiile materne

• testarea pentru diabet folosind hemoglobina glicozilata și o glicemie a jeun
• testarea pentru sifilis folosind VDRL sau rapid plasma reagent
• testarea funcției tiroidiene (TSH, FT4)
• testarea toxicologică a urinei.

Clasic aceste teste au fost o parte din evaluarea etiologiei decesului fetal. Dacă screening-ul pentru diabet a fost efectuat în timpul perioadei prenatale, repetarea testelor pentru diabet nu mai sunt probabil necesare. Similar, dacă pacienta nu are simptomatologie pentru boală tiroidiană, disfuncția tiroidiană nu este probabil cauza opririi sarcinii din evoluție. Totuși, aceste teste nu sunt scumpe, iar rezultatele normale pot liniști pacienta. (3)

 
Testele adiționale care pot fi luate în considerate cuprind:

• screening pentru anticorpi
• hemoleucograma și numărul trombocitelor
• testul Kleihauer-Betke
• testarea pentru sindromul antifosfolipidic
• testarea pentru trombofilia moștenită.

 
Trombofilia moștenită este o cauză rară de oprire în evoluție a sarcinii în populația generală. Se recomandă o abordare selectivă a testării, fiind limitată la pacientele cu istoric de tromboză venoasă, patologie placentară severă, preeclampsie severă, avort sau retard de creștere intrauterin sever.

Infecția este o cauză a sarcinii oprite în evoluție. Autopsia și evaluarea histologică a placentei este cea mai bună metodă de a documenta o etiologie infecțioasă. Cei mai mulți medici recomandă obținerea TORCH (titrurile anticorpilor pentru toxoplasmoză, rubeolă, citomegalovirus și herpes simplex). (6)

 

Tratament

După confirmarea diagnosticului de sarcină oprită în evoluție, pacienta trebuie informată asupra condiției ei. Adesea, permiterea mamei să vadă absența activității cardiace o ajută în acceptarea diagnosticului. Încheierea sarcinii este o opțiune terapeutică oferită mamei după diagnostic. Răspunsurile acesteia variază, unele mame doresc inducerea travaliului imediat, în timp ce altele doresc întârzierea inducerii pentru câteva ore sau zile până când sunt pregătite emoțional. (4) (3)

 
Când un fetus mort se află în utero pentru 3-4 săptămâni, poate scădea nivelul fibrinogenului, conducând la coagulopatie. Aceasta este rar o problemă datorită recunoașterii precoce și a inducerii travaliului. În unele cazuri de sarcini gemelare, inducerea după decesul unui frate poate fi temporizată pentru a permite geamănului viabil să crească.

 
Inducerea travaliului poate fi declanșată prin ruptura membranelor urmată de administrarea intravenoasă de oxitocina. Pacientele cu o naștere cezariană în antecedente trebuie tratate cu atenție din cauza riscului de ruptură uterină. O sarcină oprită în evoluție timpuriu poate suferi inducerea travaliului prin inserția unui cateter urmată de dilatare și evacuare. La femeile cu deces fetal înainte de 28 de săptămâni, inducerea poate fi realizată prin folosirea supozitoarelor vaginale cu prostaglandina E2, misoprostol vaginal sau oral și/sau oxitocina. Mifepristone oral urmată de alte câteva doze oral sau vaginal pare a fi cea mai eficace și cu timpul cel mai scurt de naștere. Dacă mifepristone nu este disponibil, misoprostolul singur este de asemenea eficient. (2) (5)

 
Controlul durerii la pacientele la care s-a indus travaliul este o parte importantă în îngrijirea medicală. Adesea este suficient un dispozitiv de control analgezic cu morfină sau hidromorfona. Dacă pacienta dorește un control superior al durerii se vor folosi narcoticele intravenoase sau anestezia epidurală.

 

Prevenția în viitoarele sarcini

Dacă se identifică o anumită problemă maternă, aceasta trebuie investigată înainte de concepție. De exemplu, controlul glicemiei înainte de concepție poate reduce substanțial riscul anomaliilor congenitale fetale. Consilierea în preconcepție ajută dacă se descoperă anomalii congenitale sau genetice. Screening-ul genetic și ecografia detaliată pot evalua sarcinile viitoare.

Decesul fetal de cauză necunoscută este o problemă aparte. Deoarece există un număr mare de etiologii, determinarea riscului pentru o sarcină viitoare este dificilă. Deși moartea fetală recurentă este neobișnuită, pacientele sunt anxioase. Se recomandă testarea antepartum în săptămânile 32-34 de gestație la o mama sănătoasă cu istoric de sarcină oprită în evoluție. Profilul biofizic săptămânal sau testarea frecvenței cardiace fetale pot fi combinate cu numărarea loviturilor fetale de către mamă în trimestrul 3. Pe pacientele care au suferit un deces fetal, ecografia frecventă le liniștește. (7)