Sarcina heterotopică

Sarcina spontană heterotopică este o patologie clinică rară și cu potențial amenințător de viață. Aceasta presupune coexistența unei sarcini intrauterine cu o sarcină extrauterină care se dezvoltă concomitent. Poate fi ușor trecută cu vederea la diagnostic, deoarece majoritatea examinatorilor se concentrează asupra sarcinii intrauterine, neobservând și sarcina extrauterină, aceasta fiind mai greu de observat dacă are localizări aparte (la nivelul colului uterin, la nivel intestinal).

Posibilitatea existenței unei sarcini heterotopice trebuie luată în considerare în cazul femeilor ce prezintă factori de risc pentru dezvoltarea unei sarcini ectopice și la femeile cu o sarcină intrauterină care prezinăt lichid liber intraperitoneal cu sau fără evidența unei mase intraperitoneale sau care se prezintă la medic cu dureri abdominale acute și șoc. Componenta ectopică este în general tratată și eliminată chirurgical, în timp ce sarcina intrauterină este lăsată să continue normal. [1], [2]

Epidemiologie și etiopatogenie

Sarcina heterotopică este definită ca fiind prezența unei gestații multiple, cu o sarcină în cavitatea uterină și o altă sarcină în afara uterului, cel mai frecvent la nivelul trompelor uterine și foarte rar la nivelul cervixului, ovarului sau intestinului. Prima dată existența unei sarcini heterotopice a fost atestată în anul 1708 la o autopsie. În cazul procesului natural de concepție apariția unei sarcini heterotopice este un fenomen extrem de rar, care apare la mai puțin de 1 din 30.000 de sarcini. Frecvența în cazul concepției normale este estimată la 0,08% din totalul sarcinilor. Odată cu introducerea tehnicilor de reproducere asistată, incidența sarcinii heterotopice a crescut foarte mult, între 1/100 și 1/500 de cazuri. Apare în aproximativ 5% dintre sarcinile obținute prin fertilizare in vitro.

Există și un caz raportat de sarcină heterotopică spontană (neasociată modalităților artificiale de reproducere) cu trei sarcini la aceeași femeie, dintre care două la nivelul trompei uterine și una în uter. Într-un alt caz s-a raportat câte o sarcină ectopică la nivelul fiecărei trompe uterine, alături de o sarcină normală intrauterină. [2]

Sarcinile heterotopice sunt în general diagnosticate între săptămânile 5 și 34 de gestație. 70% dintre sarcinile heterotopice sunt diagnosticate însă devreme, între săptămânile 5 și 8 de gestație, 20% dintre acestea sunt diagnosticate între săptămânile 9 și 10 și numai 10% sunt diagnosticate după săptămâna 11. Diagnosticul timpuriu al sarcinii heterotopice este uneori foarte dificil de realizat datorită absenței simptomelor clinice.

Există anumiți factori care au dus la creșterea incidenței sarcinii heterotopice:

• boala inflamatorie pelvină
• efectele dietilstilbestrolului (DES) asupra tractului genital
• boala tubară indusă de antibiotice
• utilizarea dispozitivelor contraceptive intrauterine
• chiuretajul iatrogen al unei sarcini intrauterine în timpul chirurgiei pentru o sarcină ectopică
• istoricul pacientei de intervenții chirurgicale pentru tratarea infertilității
• dezvoltarea tehnicilor artificiale de reproducere. [3]

Antecedentele de sarcină ectopică anterioară determină creșterea riscului de apariție a unei sarcini ectopice ulterioare dar și creșterea riscului de apariție a unei sarcini heterotopice.

Boala inflamatorie pelvină, sarcinile ectopice anterioare și chirurgia trompelor uterine cu cauterizarea trompelor și apariția de aderențe și bride intestinale postoperatorii determină modificarea poziției anatomice a trompelor și a capacității de contracție a musculaturii netede din peretele trompei, ceea ce determină scăderea capacității tubei de a propulsa un embrion conceput fiziologic în treimea externă a trompei uterine către cavitatea uterină. Sarcina ectopică poate apărea ca urmare a migrării interne a unui ovul fertilizat sau prin migrarea transperitoneală a spermatozoizilor.

Expunerea la dietilstilbestrol poate deforma cavitatea uterină. Malformațiile congenitale și dobîndite ale uterului determină creșterea riscului sarcinii ectopice. [4]

Medicamentele care induc ovulația și stimularea ovariană determină creșterea numărului de ovule pregătite pentru concepție, ceea ce duce la creșterea riscului de sarcini multiple și sarcină heterotopică.

Cea mai ridicată creștere a cazurilor de sarcină heterotopică s-a înregistrat în cazul transferării de multipli embrioni în cavitatea uterină precum și în cazul transferului de gameți la nivel intrafalopian. În momentul în care 5 sau mai mulți embrioni sunt transferați, riscul de sarcină heterotopică crește cu 1 până la 45 de sarcini pe an. Plasarea inadecvată a cateterului la nivelul trompei uterine, transferarea unui volum excesiv și migrația retrogradă a embrionului datorită contracțiilor uterine pot crește de asemenea riscul de sarcină heterotopică. [2]

Semne și simptome în sarcina heterotopică

În general semnele și simptomele de sarcină extrauterină predomină la diagnostic, cele mai frecvente fiind:

• durere abdominală
• masă abdominală vizibilă ecografic cu lichid intraperitoneal
• iritație peritoneală
• creșterea în dimensiuni a uterului

Durerea abdominală a fost raportată în 83% din cazuri, iar șocul hipovolemic asociat cu rezistență la palparea abdominală deci cu peritonită a fost raportat în 13% din cazuri. Sîngerările la nivel vaginal pot să apară.

Alte semne și simptome:

• durere după avort spontan sau indus
• prezența a două corpuri luteale în timpul ultrasonografiei sau laparotomiei
• persistența semnului Hegart și a semnului Chadwick după laparotomia pentru o sarcină ectopică
• absența sângerării vaginale după laparotomia pentru o sarcină ectopică
• localizarea laterală a unui sac gestațional identificat prin ultrasonografie
• fluid intrauterin
• apariția discordantă a activității cardiace a fătului
• nivele neașteptat de ridicate a gonadotropinei corionice umane.

Posibilitățile prin care apare o sarcină heterotopică sunt următoarele:

• fertilizarea a două ovule în momentul unui singur contact sexual
• suprapunerea unei sarcini intrauterine peste o sarcină ectopică preexistentă (fenomen denumit și superfetație)

Aceste două posibilități sunt valabile doar pentru sarcina heterotopică apărută în mod natural, care este foarte rară. [2], [3]

Apariția activității cardiace a fătului poate fi discordantă în sarcina heterotopică, întrucât în superfetație una dintre sarcini este concepută înaintea celeilalte.

În momentul în care o pacientă prezintă dureri abdominale după un avort spontan sau indus, trebuie suspectată o sarcină ectopică. În cazul în care o femeie prezintă simptome de sarcină ectopică sau simptome clinice ce sugerează existența unei sarcini în ciuda unei examinări ecografice negative sau neconcludente trebuie efectuate teste suplimentare pentru excluderea unei sarcini ectopice.

În cazul în care simptomele clinice de sarcină persistă după o laparotomie pentru sarcină ectopică medicul trebuie să se gândească la posibilitatea existenței unei alte sarcini. În momentul în care o pacientă aflată în tratament pentru infertilitate prezintă semne și simptome de sarcină heterotopică trebuie investigată obligatoriu și posibilitatea existenței unei alte sarcini intrauterină.

Numai 10% dintre sarcinile ectopice sunt detectate preoperator. O treime dintre sarcinile intrauterine concomitente cu o sarcină extrauterină sunt avortate spontan. Este o eroare gravă presupunerea faptului că dacă femeia prezintă o sarcină intrauterină, posibilitatea unei sarcini ectopice poate fi exclusă în momentul în care aceasta prezintă dureri abdominale.

Ecografia transvaginală are o sensibilitate foarte scăzută în detectarea preoperator a sarcinii heterotopice, rata de eșec fiind de 50%. Un motiv pentru această sensibilitate scăzută ar putea fi existența activității cardiace fetale discordante în coexistența unei sarcini intrauterine cu o sarcină ectopică dar și datorită faptului că sacul gestațional ectopic poate fi anembrionar. [4], [1]

Diagnostic

Ecografia transvaginală este foarte utilă pentru diagnosticul timpuriu al sarcinii ectopice fiind metoda principală de diagnostic mai ales în primele săptămîni de gestație când simptomele lipsesc. Dar cu toate acestea sensibilitatea ecografiei transvaginale în detectarea sarcinii heterotopice în săptămânile 5-6 este doar 56%. La ecografia transvaginală a uterului, imaginea tipică a unei sarcini ectopice este dată de prezența unei sarcini intrauterină ce coexistă cu o sarcină ectopică cornuală ce conține un embrion. În 68% din cazuri poate fi prezent un inel tubar (o masă anexială concentrică ecogenă, un sac gestațional ce înconjoară un centru gol, hipoecogen) la femeile la care trompa uterină nu a fost încă perforată ca urmare a dezvoltării sarcinii. Dacă sarcina este în vîrstă de sub 6 săptămâni diagnosticul poate fi elaborat datorită prezenței activității cardiace fetale. Uneori chiar și la ecografia transvaginală o sarcină heterotopică anexială poate fi confundată cu un corp luteal hemoragic sau cu un chist ovarian, în special în cazul ovarelor hiperstimulate. O sarcină heterotopică trece în general neobsrvată în prezența existenței unei sarcini intrauterine normale care acaparează toată atenția medicului curant. Cu toate acestea, în cazurile în care beta- HCG (gonadotropina corionică umană) - hormonul de sarcină are nivele foarte crescute pe perioada gestației cu o sarcină intrauterină, ar trebui emisă ipoteza existenței unei posibile sarcini extrauterine. În anumite cazuri nu există însă semne anexiale iar diagnosticul sarcinii heterotopice poate fi bazat pe alte semne ultrasonografice precum prezența hemoperitoneului, a hematosalpinxului și a lichidului liber în peritoneu sau pelvis sau în sacul Douglas. Hemoperitoneul masiv va determina apariția șocului hemoragic. [2], [3]. [4]

În cazul unei sarcini intrauterine asociată cu durere abdominală acută la nivel hipogastric, posibilitatea existenței unei sarcini heterotopice ar trebui considerată, mai ales în cazul femeilor care au apelat la tehnici de reproducere asistată, deoarece în cazul unui ciclu natural de concepție sarcina heterotopică este extrem de rară. [2]

Tratament

Sarcina ectopică și sarcinile extrauterine sunt urgențe amenințătoare de viață care necesită diagnostic și tratament imediat. Tratamentul tradițional pentru sarcinile ectopice este reprezentat de laparotomie sau laparoscopie cu înlăturarea sarcinii ectopice, urmată de dilatație și chiuretaj. Chiuretajul înlătură decidua și cheagurile și este efectuat pentru a preveni hemoragia postoperatorie. Cu toate acestea, chiruetajul determină distrucția sarcinii intrauterine și ar trebui amânat până în momentul în care se stabilește că uterul este gol. Chiuretajul este o procedură foarte bună în sarcinile ectopice dar nu poate fi efectuat în sarcinile heterotopice întrucât se dorește ca sarcina intrauterină să se dezvolte normal și să fie dusă la termen. [2]

În cazul în care sarcina heterotopică a fost descoperită devreme și trompa nu a fost perforată, opțiunile terapeutice includ managementul prin aspirație și introducere de clorură de potasiu sau prostaglandine în sacul gestațional. Metotrexatul pe cale sistemică sau injecția locală cu metotrexat nu sunt indicate în sarcina heterotopică datorită toxicității acestui medicament, cu toate că există unii medici care folosesc instilația cu metotrexat în doză mică. Abordarea laparoscopică este fezabilă tehnic atât pentru sarcinile heterotopice în stadiu incipient cît și pentru cele avansate, neîntrerupând cursul normal al sarcinii intrauterine asociate. [4]

Concluzii

Este foarte important în diagnostic ca medicul care efectuează ecografia unei gravide să examineze întreaga regiune pelvină pentru evidențierea unei eventuale sarcini ectopice, în special la femeile tratate cu terapie de stimulare ovariană, la cele care prezintă o boală inflamatorie pelvină sau au istoric de chirurgie pelvină.

Există studii care arată că sarcinile heterotopice prezintă un risc foarte crescut al avortului sarcinii intrauterine, în special în cazul în care sarcina heterotopică a fost diagnosticată după ruptura trompei însă aproximativ două treimi dintre femeile diagnosticate cu sarcină heterotopică și tratate corespunzător sunt capabile să ducă sarcina intrauterină la termen, prin urmare în cele mai multe cazuri prognosticul este extrem de favorabil. [4]