Sângerări în timpul administrării anticoncepționalelor

Sângerări neașteptate în timpul administrării anticoncepționalelor reprezintă semne clinice frecvent întâlnite ce determină pacientele să se prezinte la un specialist. Incidența acestor manifestări poate depăși procentul de 20%, având drept consecință abandonarea acestei strategii contraceptive. Sângerările neașteptate sunt manifestările hemoragice care apar înafara perioadei menstruale. Sângerările din timpul administrării anticoncepționalelor sunt efecte adverse ce se întâlnesc mai des în primele 3-4 luni, cedând sau reducându-se după acest termen. (2, 4, 5)

Cum acționează anticoncepționalele?

Anticoncepționalele conțin o combinație de hormoni feminini sintetici (estrogeni și progesteroni) care blochează eliberarea de hormoni proprii ce ar putea conduce în mod normal la ovulație. Inhibiția are loc la nivel hipotalamic prin blocarea sintezei hormonului eliberator al gonadotropinelor, stopând astfel indirect producerea hormonilor hipofizari FSH (stimulant folicular) și LH (luteinizant). În acest mod nu există niciun ovul ce poate fi fecundat, la care se adaugă faptul că moleculele sintetice îngroașă mucusul cervical îngreunând avansarea spermatozoizilor. (10, 9)

Câte tipuri de anticoncepționale există și cum se administrează?

Tipuri de anticoncepționale:

• Pilule monofazice 21 de zile: este cel mai comun tip de pilule, iar fiecare dintre ele conține aceeași cantitate de hormoni
• Pilule fazice 21 de zile: aceste pilule conțin doze diferite de hormoni, astfel încât trebuie luate într-o ordine exactă de-a lungul zilelor lunii
• Pilule din fiecare zi: există 21 de pilule active și 7 care nu conțin niciun hormon, cu efect placebo. Acestea din urmă au rolul de a obișnui persoana cu acțiunea de a lua zilnic la aceeași oră pilula.
• Pilule conținând doar progestin: acest tip de medicație conține doar acest hormon sintetic ce mimează progesteronul. Ocazional pot fi descrise sângerări în timpul administrării acestui tip de anticoncepționale, la care se adaugă posibilitatea de a prezenta o sângerare asemănătoare ciclului menstrual în cea de-a 4-a săptămână.

Tipuri de administrare:

• Pilule 21 de zile: se ia o pilulă în fiecare zi, la aceași oră. Dacă este fazică se ia conform zilei corespunzătoare de pe folie. După terminarea celor 21 de pastile are loc o sistare de 7 zile, perioadă în care are loc o sângerare genitală planificată în cadrul administrării anticoncepționalelor. Acestă manifestare clinică este normală și se datorează întreruperii hormonale, determinând desprinderea mucoasei uterine ca și în cazul ciclului menstrual. Această sângerare ce apare după administrarea anticoncepționalelor are rolul de a dovedi absența unei sarcini.
• Pilule în fiecare zi: primele 21 de zile sunt acoperite de pastile active, urmând ca apoi să urmeze cele 7 placebo fără efect direct, timp în care va apărea o sângerare vaginală asemănătoare ciclului menstrual, având însă o durată și un debit scăzut.
• Pilule 91 de zile: timp de 3 luni se ia zilnic o pilulă activă, urmând ca în săptămâna succesivă să urmeze administrarea celor placebo (inactive), timp în care va avea loc o sângerare la nivel genital. Astfel, aplicând această strategie contraceptivă, de-a lungul unui an se vor manifesta doar 3 sângerări planificate în timpul administrării anticoncepționalelor. Riscul apariției altor sângerări neașteptate este mai mare în cazul acestui tip de administrare  decât în cadrul celorlalte terapii.   (8, 9, 11)

Cauzele sângerării în timpul administrării anticoncepționalelor

Încă nu a fost descoperit mecanismul exact ce determină apariția sângerărilor neașteptate în timpul administrării anticoncepționalelor. Manifestarea clinică implică factori precum fragilitatea vasculară superficială din endometru, schimbări locale în integritatea endometrului datorate efectului hormonal, perfuzia tisulară și factori angiogenici locali.

Modificarile morfologice ale endometrului

Sângerările care apar în timpul administrării anticoncepționalelor sunt legate de obicei de endometru ce suferă modificări morfologice: mucoasa îngroșată se subțiază în mod semnificativ sub efectul hormonilor sintetici. Această atrofiere a mucoasei duce la degradarea stratului extern și a vaselor sangvine superficiale, procese manifestate prin mici hemoragii vaginale.

Alți factori care determină apariția sângerărilor în timpul administrării anticoncepționalelor sunt:  

• Cantitatea scăzută de estrogen din conținutul pilulei și concentrația crescută de progestin cu efect direct asupra endometrului.
• Balanța concentrațiilor celor 2 hormoni din interiorul pilulei pare a juca rolul cel mai important și nu cantitatea propriu-zisă de hormoni, întrucât se preferă folosirea unei cantități cât mai mici de estrogen datorită efectelor adverse ale acestuia.
• Sângerările apar în primele 3-4 luni ale administrării anticoncepționalelor până organismul persoanei se obișnuiește cu hormonii. După această perioadă cedează sau devin mai puțin marcante
• Schimbarea medicației sau a dozei de estrogen
• Nerespectarea continuității zilnice de administrare a pilulelor
• Nerespectarea orei exacte de luare a pastilei
• Luarea anticoncepționalelor pe o perioadă lungă de timp.
• În primele zile de la folosirea unui dispozitiv intrauterin
• Interacțiunea cu alte medicamente, de exemplu: anticonvulsivante, tuberculostaticul Rifampicină, antifungicul Griseofulvină, suplimente din plante care accelerează metabolizarea hormonilor sintetici
• Fumatul prin efectul său antiestrogenic
• Polip endometrial, mioame, cancer cervical sau endometrial
• Cervicită (inflamația colului uterin) și boli cu transmitere sexuală (1, 2, 5, 7)

Cum trebuie acționat în cazul sângerărilor din cadrul administrării anticoncepționalelor

• Trebuie investigat istoricul clinic pentru a identifica posibile cauze
• Este necesară testarea pentru Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae și Trichomonas vaginalis
• Realizat un examen cervical
• Un test de sarcină poate fi de ajutor în cazul în care se constată la anamneză o folosire neadecvată a pilulelor, o interacțiune între medicamente, sau o patologie care să reducă malabsorbția medicației
• Efectuarea unei colposcopii dacă sângerările inoportune din timpul administrării anticoncepționalelor nu cedează în 3 luni, dacă pacienta nu a partecipat la un program de screening cervical, dacă tratamentul nu a avut rezultate.
• Preluarea unei probe de biopsie de la nivel endometrial în cazul pacientelor peste 45 de ani sau sub această limită dacă prezintă evidență pentru cancer endometrial
• Ridicarea dozei de estrogen din compoziția pilulei (7)

Când trebuie mers la doctor dacă apar sângerări în timpul administrării anticoncepționalelor?

• La apariția durerii în partea inferioară a abdomenului
• sângerare genitală puternică
• dacă apare febra
• creșterea severității și a frecvenței simptomelor
• în cazul în care sângerările continuă după 3-4 luni de la începerea administrării anticoncepționalelor
• dacă există posibilitatea infectării cu un patogen specific bolilor cu transmitere sexuală
• se asociază durerea de cap, un nou episod de edemațiere a membrelor inferioare, fatigabilitate crescută, apariția ușoară a echimozelor.
• Dacă valorile tensiunii arteriale și a colesterolului din sânge sunt ridicate (1, 2)

Efecte adverse ale anticoncepționalelor (3)

Concluzii

Sângerările din timpul administrării anticoncepționalelor sunt semne clinice frecvent întâlnite în cadrul acestei strategii contraceptive. De cele mai multe ori, aceste hemoragii vaginale nu sunt manifestări grave, evidențiindu-se drept efecte adverse ale medicației, având tendința de a apărea în primele 3-4 luni ale administrării. Este importantă prevenirea și informarea referitor la toate efectele adverse ale anticoncepționalelor orale pentru a crește complianța pacientelor. În cazul persistării sau agravării simptomatologiei este necesară efectuarea unui consult specializat în vederea identificării etiologiei.