Sangerarea vaginala in menopauza

Sangerarea postmenopauzala este definita drept hemoragia care apare la un an de amenoree la o femeie care nu primeste terapie hormonala.

Femeile cu terapie continua cu estrogen si progesteron se pot astepta la unele singerari neregulate vaginale, mai ales in primele 6 luni. Aceasta singerare trebuie sa se opreasca la un an. Femeile care iau estrogen si progesteron ciclic trebuie sa aiba o singerare regulata pentru o perioada dupa intreruperea progesteronului.

Pacientele care necesita investigatii cuprind:

• femeile cu orice Sangerare postmenopauzala, patare de singe pe lenjerie sau scurgeri vaginale daca nu i-au terapia hormonala
• femeile cu terapie hormonala continua care au singerari la 6 luni de la inceperea tratamentului
• femeile cu terapie hormonala ciclica care au singerari in afara perioadei asteptate de singerare.

Cauze pentru sangerarea vaginala in menopauza

Cauzele sangerarilor postmenopauzale pot fi urmatoarele:

• terapia hormonala - estrogenica
• atrofia vaginului si a uterului
• polipii cervicali sau uterini
• hiperplazia endometriala
• cancerul uterin, cervical sau vaginal.

Atrofia endometriala sau vaginala este cauza cea mai comuna a acestor singerari, dar etiologii mai sinistre cum este carcinomul trebuie excluse ca diagnostic.
Pacientele cu risc de cancer endometrial sunt cele obeze, diabetice sau/ si hipertensive, nulipare, care iau estrogeni exogeni (incluzind tamoxifen) sau cele care au intrat la menopauza tardiv.

Diagnosticul in sangerarea postmenopauzala

Majoritatea femeilor diagnosticate cu cancer endometrial s-au prezentat cu sangerare si scurgeri vaginale. Acestea au recunoscut aceste simptome anormale si au cautat ajutor medical. Sangerarea postmenopauzala anormala trebuie intotdeauna luata in serios si investigata, indiferent de cit de mici sau nesemnificative par aceste sangerari.
Evaluarea medicala initiala de catre medicul de familie trebuie sa cuprinda istoricul patologic al pacientei cu evidentierea factorilor de risc, a medicatiei estrogenice, cu tamoxifen sau anticoagulante. Este important de asemenea si precizarea oricaror medicamente fara prescriptie cum sunt fitoestrogenii.

Examenul clinic trebuie sa cuprinda examenul abdomenului si cautarea maselor abdominale. Un examen cu speculum trebuie efectuat pentru a cauta vaginita atrofica si a exclude tumorile cervicale, vaginale, vulvare sau polipii cervicali.
Un test Papanicolau trebuie prelevat daca exista suspiciune a unor anomalii ale cervixului. Descoperirea vaginitei atrofice sau a unui polip endocervical nu trebuie acceptata drept explicatie pentru singerare, aceasta necesitind evaluarea cavitatii endometriale.
Examenul bimanual trebuie efectuat pentru a calcula dimensiunea uterina, mobilitatea si pozitia inainte de a efectua biopsia endometriala. Masele cervicale si vaginale care nu au fost vazute la examenul cu speculum pot fi palpate, precum si detectarea unor mase in anexe. Examenul rectovaginal permite detectarea unor nodularitati ale sacurilor vaginale.

Biopsia endometriala in elucidarea diagnosticului

Standardul de aur pentru diagnosticul oricarei malignitati este biopsia tisulara. Aceasta se efectueaza usor cu disconfort minor. Un antiprostaglandinic administrat cu o ora inainte de procedura poate reduce crampele. Tehnica nu este complicata dar, ca la orice interventie, exista riscul de complicatii, cum este perforarea uterina si infectia. Acuratetea biopsiei endometriale pentru cancer este peste 90% cind este comparata cu dilatatia si chiuretajul. Histeroscopia si biopsia trebuie rezervate cazurilor in care prelevarea de tesut bioptic endometrial nu poate fi efectuata datorita stenozei cervicale sau a disconfortului pacientei sau cind singerarea persista dupa rezultatul negativ al biopsiei sau cind s-a obtinut un specimen inadecvat.

Ecografia transvaginala

Este frecvent indicata ca o tehnica noninvaziva preliminara pentru evaluarea endometrului la femeile cu singerari postmenopauzale. Din nefericire, nu poate da un raspuns definitiv asupra prezentei sau a absentei neoplaziei, desi uneori poate fi de ajutor in evaluarea polipilor uterini. Nu exista un consens intre medici asupra valorii normale a grosimii endometriale. Aceasta este raportata ca fiind intre 4 si 8 mm. Evident, cu cit grosimea este mai mica cu atit sensibilitatea detectarii cancerului endometrial si a precursorilor lor este mai mare, dar cu o specificitate scazuta si multe rezultate fals pozitive. O grosime endometriala normala la ecografie nu exclude cancerul endometrial, mai ales la cei cu factori de risc semnificativi.

Tratament

Vaginita /endometrita atrofica

Diagnosticul de vaginita atrofica este pus cind examenul cu speculum arata un perete vaginal subtire, friabil care singera la folosirea speculumului. Femeile cu endometrita atrofica sunt de obicei in postmenopauza de peste 10 ani. Exista un tesut minim sau doar mucus si singe la biopsia endometriala. Tratamentul este topic sau cu estrogeni sistemici. Adaugarea progesteronului este necesara daca se folosesc estrogeni sistemici pe o femeie cu uter intact.

Polipii cervicali

Polipii cervicali sunt mai comuni decit cei exocervicali. Apar ca protruziuni rosii prin orificiul cervical. Pot fi de obicei usor inlaturati prin ligatura si cauterizarea pediculului sau chiuretarea cu forcepsul. Orice singerare poate fi oprita prin cauterizare sau solutie Monsel. Polipul trebuie trimis la examen patologic.

Polipii endometriali

Incidenta acestor polipi variaza cu virsta, atingind virful in decada a cincea de viata. Deoarece sunt sensibili la estrogen, incidenta lor scade dupa menopauza. Sunt asociati de asemenea cu folosirea de tamoxifen si sunt cea mai comuna anomalie observata in terapia cu tamoxifen. Rar, polipii endometriali pot suferi modificari maligne in carcinom sau sarcom.
Histeroscopia poate identifica polipii endometriali prin vizualizare directa. Infuzia de solutie salina si efectuarea de ecografii este folosita pentru a identifica polipii care apar ca defecte de umplere. Ecografia pelvina nu arata polipii endometriali decit daca sunt foarte mari. Specimenul trebuie intotdeauna trimis pentru examen histopatologic.

Hiperplazia endometriala

Hiperplazia endometriala acopera o gama larga de modificari patologice ale glandelor uterine si a stromei. Hiperplazia poate fi simpla sau complexa, cu sau fara atipie. Prezenta atipiei este cea mai ingrijoratoare caracteristica, iar 20% dintre cele cu hiperplazie atipica vor avea un carcinom concomitent endometrial, iar inca 25% vor dezvolta hiperplazie endometriala in urmatorii doi ani daca conditia este lasata netratata.
Hiperplazia fara atipie poate fi tratata cu progesteron, cu raspuns de 80%. Hiperplazia cu atipie raspunde mai putin bine la progesteron, iar tratamentul definitiv trebuie sa fie la femeile in menopauza histerectomia cu sau fara ovarectomie datorita riscului de neoplazie concomitenta sau viitoare. Aceste paciente care nu se incadreaza pentru chirurgie pot fi tratate cu doze mari de progesteron, dar necesita reevaluare periodica cu biopsie endometriala pentru a asigura reversibilitatea modificarilor.

Scaderea in greutate

Estrogenul este depozitat in tesutul gras. Femeile care au mai mult tesut gras au si mai mult estrogen. Scaderea in greutate rapida poate determina eliberarea unor cantitati mari de estrogen, facind endometrul sa se ingroase. Cind nivelul de estrogen se stabilizeaza, singerarea poate apare la revenirea acestuia la grosimea normala. Scaderea rapida in greutate poate fi cauza unui efort fizic intens si a dietei, a chirurgiei si a diferitelor conditii medicale.

Carcinomul endometrial

Peste 90% dintre femeile cu carcinom endometrial se prezinta cu singerare vaginala in menopauza. Alte simptome cuprind singerare premenopauzala neregulata sau singerari masive neregulate la pacientele cu cicluri anovulatorii. Rar, celulele endometriale anormale sunt vazute la testul Papanicolau la femeile asimptomatice in postmenopauza. Cancerul uterin este cel mai frecvent cancer genital la femei.

Tratamentul este aproape intotdeauna chirurgical. Stadializarea chirurgicala completa trebuie sa cuprinda citologia peritoneala, salpingo-ovarectomia bilaterala, histerectomia abdominala totala si limfadenectomia pelvina si para-aortica bilaterala. In realitate pacientele cu tumori noninvazive, de grad mic, au un risc diminuat de extindere limfatica si nu necesita de rutina limfadenectomia.

In ultimii ani s-a dezvoltat tot mai mult tehnica laparoscopica a stadiilor primitive ale carcinomului endometrial. Chirurgia totala inlatura necesitatea terapiei adjuvante. Radioterapia trebuie rezervata doar pacientelor cu grad tumoral ridicat, tumori invazive profunde, cele cu extindere cervicala sau cu implicarea limfatica.
Cel mai frecvent tip histologic de cancer endometrial este cel endometroid, numarind peste 75% dintre toate carcinoamele endometriale. Alte tipuri histologice cuprind: seros papilar, cu celule clare si carcinosarcomul - toate prezentind un comportament tumoral agresiv.

Prognosticul pentru carcinomul endometrial este de obicei bun, cum majoritatea pacientelor sunt diagnosticate in stadiu initial. Cele cu stadiul 1 de boala (limitat la uter) au o supravietuire la 5 ani de peste 85%.