Sângerarea gastrointestinală obscură

Sângerarea gastrointestinală obscură este considerată sângerarea cu originea la nivelul intestinului subțire. Este responsabilă de hemoragiile digestive persistente/recurente fără o cauză evidentă, după ce au fost efectuate în prealabil investigații pentru decelarea sursei precum cele obișnuite în astfel de contexte medicale - endoscopie digestivă superioară, inferioară, evaluări radiologice specifice. Astfel, termenul obscur se atribuie atunci când nu există o sursă identificată la explorările paraclinice aferente acestui câmp. Recent, au fost atribuite completări acestei definiții, termenul fiind utilizat numai după o evaluare extensivă, care să includă obligatoriu și intestinul subțire. (1), (2)

Sângerarea gastrointestinală obscură (fără sursă evidentă) poate fi ocultă - cu test pentru sângerare ocultă pozitiv (hemocult) și consecutiv anemie feriprivă, fără evidențe clare de sângerare, neobservabilă de către pacient sau de către medic, și cea vizibilă, exteriorizată - melenă (scaun de culoare închisă, negru, asociata cu hemoragiile digestive superioare), hematochezie (pierdere de sânge prin rect, roșu proaspăt, nedigerat, de obicei în hemoragiile digestive inferioare), hematemeză (vărsătura cu sânge, hemoragie digestivă superioară). (1)

Cauze

Există un procent mic de pacienți fără sursă de sângerare identificată prin manevrele standard. Dintre aceștia, majoritatea au originea în intestinul subțire. (1)

În funcție de vârstă, putem încadra cauzele mai frecvente astfel:

• sub 40 de ani: bolile inflamatorii intestinale, diverticul Merckel (o prelungire defectivă a intestinului subțire, anomalie congenitală), leziune Dieulafoy (o arteriolă de calibru mărit, aflată imediat sub mucoasă, descoperită, frecvent pe curbura mică, predispusă la agresiuni precum diverse secreții sau de natură alimentară), neoplasm al intestinului subțire (limfom, tumoră gastrointestinală stromală, adenocarcinom, polip, carcinoid). (1), (2), (3)
• peste 40 de ani și vârstnici: leziuni vasculare, eroziuni, ulcere (abuz de antiinflamatoare non-steroidiene); tumorile maligne/benigne sunt mai puțin frecvent cauza unei hemoragii obscure, mai ales la vârstnici. (1), (2)

Diagnostic

• 1. examen clinic, istoric medical, antecedente familiale
• 2. endoscopie cu videocapsulă, enteroscpie a intestinului subțire, examen computer tomograf, angiografie, enterografie cu rezonanță magnetică, enteroscopie intraoperatorie, laparoscopie/laparotomie.

Primul pas este reprezentat de efectuarea unei endoscopii digestive superioare, inferioare, condiția fiind ca acestea să fie calitative și minuțios executate. Dacă nu sunt elucidante, se recurge la endoscopia prin videocapsulă.

Dacă pacientul este instabil hemodinamic (hipotensiune, tahicardie), se recurge la angiografie (mai ales atunci când deja există anemie severă cu necesar transfuzional), investigația având utilitate și eficiență mai mare în cazul sângerărilor active acute.

Dacă pacientul este stabil, fără evidențe de sângerare la videocapsulă, dar cu anemie și test hemocult pozitiv, dacă sângerarea nu reapare și dacă indicii hemogramei nu suferă modificări și mai ample (semne că sângerarea nu continuă), se suplimenteaza cu preparate de fier și se oferă un management minimal prin control periodic, până la refacerea depozitelor de fier complet. Dacă sângerarea reapare, se recurge la investigații imagistice de tip enteroscopie prin tomografie computerizată, enteroscopie prin rezonanță magnetică. Ulterior, dacă nici acestea nu decelează sursa, opțiunea este reprezentată de enteroscopia intraoperatorie, eventual laparoscopie/laparotomie. (1), (2), (3)

Există anumite elemente clinice care pot ghida algoritmul de diagnostic:

• hematemeză recurentă: de obicei indică sângerare proximal de ligamentul lui Treitz, adică proximal de duodenul II, spre deosebire de hemoragiile intestinului subțire mai frecvent cu originea distal de ligament. (1)
• sânge roșu proaspăt rectal: sângerare gastrointestinală joasă. (1)
• melena: nu oferă indicii concrete, pentru ca poate să provină de oriunde, deși în general este atribuită hemoragiilor digestive superioare, însă depinde și de rapiditatea tranzitului intestinal. Un epistaxis posterior se poate solda și acesta cu melenă (depinde de cantitate). (1)
• stenoza aortică și angiodisplaziile (îngustarea și fragilizarea vaselor de sânge intestinale) constituie sindromul Heyde; factori de risc pentru sângerare sunt reprezentați de vârsta mai înaintată, stenoza aortică, insuficiența renală cronică, boli ereditare. (1)
• istoric familial sau personal de cancer colorectal/endometrial: sindrom Lynch. (1)
• elemente patologice la nivelul pielii, unghiilor, mucoaselor: sindrom Osler-Weber-Randu (telangiectazia hemoragică ereditară) - malformații vasculare diseminate, malformații arterio-venoase la nivelul organelor. (1), (2)
• dermatita herpetiformă, asociată și cu boala celiacă: vezicule dispuse în buchet, papule, leziuni urticariene, prurit intens. (1)
• sindromul Peutz-Jeghers: polipi intestinali hamartomatoși (proliferare anormală a țesutului normal). (1)
• alte anomalii asociate, mai rare: varice pe intestinul subțire (enteropatie portal-hipertensivă), amiloidoză, sindrom Bean (blue rubber bleb nevus, malformație venoasă care apare și la nivelul pielii și la nivel intestinal), fistule aorto-enterice, hematobilie, polipoza adenomatoasă familială. (2)

Tratament

1. Suportiv:

• administrarea de preparate cu fier oral sau intravenos, mai ales în cazul sângerărilor moderate.
• transfuzie de sânge (concentrat eritrocitar) când hemoglobina este sub 7-8 g/dl, în funcție de context și de comorbidități (de exemplu, un pacient cardiac tolerează mai greu chiar și o o hemoglobină de 8-9 g/dl, pragul transfuzional fiind mai precoce). (2)
• retragerea anticoagulantului/antiagregantului din medicația pacientului (la cei care au o medicație cronică, în baza unei afecțiuni care necesită aceste tipuri de substanțe pe termen lung) nu a fost asociată cu o scădere a recurenței sângerării sau cu o diminuare a acesteia. Predictori ai sângerării recurente sunt mai degrabă numărul și tipul leziunilor. (2)

2. Analogi de somatostatină (octreotid): rezultate favorabile în studii în ceea ce privește necesarul transfuzional (scăzându-l) dar și recurența (reducerea frecvenței). Mecanismul de acțiune presupune inhibarea angiogenezei, scăderea fluxului splanchnic, creșterea rezistenței vasculare, ameliorarea procesului de agregare plachetară (pentru un prim pas al hemostazei mai eficient). (2)

3. Thalidomida: agent antiangiogenic, imunomodulator, cu efecte și pe inhibiția VEGF (vascular endothelial growth factor); rezultate favorabile în studii, mai ales pentru cei la care terapia endoscopică nu a fost eficientă, însă o parte din pacienți au fost retrași din cauza reacțiilor adverse. (2)

4. Terapia endoscopică (în cadrul enteroscopiei/ DBE- double balloon enteroscopy): avantaj atât diagnostic cât și terapeutic- prelevare biopsie, hemostază, electrocoagulare, polipectomie, etc. (2)

5. Tratament chirurgical.

Concluzii

Sângerarea de la nivelul intestinului subțire rămâne un eveniment rar. Majoritatea pacienților vor avea în cele din urmă o sursă de sângerare decelată prin tehnicile clasice repetate precum endoscopie digestivă superioară, inferioară, iar ceilalți care nu au o cauză aparentă identificată vor fi supuși altor tipuri de examinări precum endoscopia cu videocapsulă, enteroscopie, sau examinări CT specifice. Datorită multiplelor metode imagistice de investigație, cu grad de invazivitate diferit, majoritatea dificultăților în ceea ce privește diagnosticul sunt atenuate. Astfel, actualmente, termenul de sângerare obscură, va fi atribuit doar acelor cazuri fără sursă de sângerare descoperită, care au trecut prin toate aceste etape extensive de examinare și care au epuizat toate investigațiile imagistice inclusiv la nivelul intestinului subțire. (2), (3)

Cele mai frecvente cauze de sângerare la acest nivel rămân angiodisplaziile, care de obicei generează recurență, în ciuda tratamentelor aplicate endoscopic. În cadrul recurențelor, sunt utile atât tratamentul suportiv cât și medicamentos. (2)