Ruptura miocardica

Ruptura miocardica intervine in cadrul infarctului miocardic acut, trauma penetranta cardiaca cu arma de foc sau arma alba, infectia cardiaca primitiva, tumorile cardiace primitive sau secundare, bolile infiltrative ale inimii si disectia aortica.

Prezentarea clinica a rupturii miocardice depinde de mecanismul si localizarea leziunii si de efectele hemodinamice ale rupturii. Rata de mortalitate este extrem de mare daca nu se intervine medical si chirurgical rapid.

Ruptura miocardica complica peste 10% din infarctele miocardice acute. Aproximativ 10% din plagile penetrante ale pieptului si 15-75% dintre plagile impuscate ale pieptului sunt asociate cu lezarea cardiaca. Ruptura miocardica apare in 10-15% din accidentele rutiere. Incidenta rupturii cardiace dupa trauma impuscata este 0,5-2% intre cazurile admise in spital.

Factorii de risc pentru ruptura miocardica la pacientii cu infarct miocardic acut includ un infarct miocardic anterior mic, femeile peste 60 de ani, hipertensiunea, consumul de antiinflamatoare nesteroidiene, tromboliza tardiva. Factorii protectivi cuprind: hipertrofia ventriculara stinga, istoric de infarcte anterioare, insuficienta cardiaca congestiva, boala cronica ischemica a cordului, consumul de beta-blocanti dupa infarct si interventia coronariana percutana eficienta.

La pacientii cu ruptura miocardica manifestarile depind de localizarea leziunii si extinderea acesteia. Mosrtea subita apare la scurt timp dupa leziune si este determinata de tamponada cardiaca si exsanguinare. Socul cardiogenic sau hipovolemic este prezentarea principala la pacientii care ajung la spital. Cei cu tamponada cardiaca pot prezenta dispnee, durere precordiala, hipotensiune, extremitati reci si alterarea statusului mental. Un mic procent dintre pacienti au un tablou sarac sau sunt asimptometici la prezentarea la spital.

Interventia chirurgicala rapida este esentiala pentru tratarea rupturii miocardice. Terapia medicala poate fi utilizata la unele cazuri pentru a stabiliza pacientul in perioada necesara pregatirii pentru interventie.

La cei mai multi pacienti interventia chirurgicala imediata este necesara si nu trebuie aminata prin incercari de a stabiliza pacientul medical. Pentru ruptura muchiului papilar este necesara reinlocuirea valvei mitrale.

Ruptura miocardica este responsabila pentru aproape 15% din decesele intraspitalicesti la pacientii cu infarct miocardic acut, a doua cauza dupa insuficienta cardiaca. Mortalitatea dupa plaga impuscata este de 76-93%, totusi pentru cei care ajung la spital in viata mortalitatea este de 29-50%. Mortalitatea prin ruptura miocardica prin trauma penetranta variaza de la 62-89%. Aceasta depinde de tipul leziunii, rapiditatea transferului la spital si semnele vitale ale pacientului.

Mortalitatea dupa plaga penetranta cardiaca in spital este mai mare la pacientii cu hipovolemie decit la cei cu tamponada cardiaca.

Patogenie

Infarctul miocardic acut.
Este o etiologie frecventa pentru ruptura miocardica. Ruptura miocardica ischemica poate implica ventriculul sting si peretii liberi ai ventriculului drept, septul ventricular si muschiul ventricular sting papilar, in ordine descrescatoare. Ruptura miocardica implica rar peretii atriali drept sau sting.

Consecintele rupturii miocardice in cadrul infarctului miocardic acut poate include tamponada cardiaca, defectul ventricular septal cu sunt stinga-dreapta, regurgitarea mitrala acuta sau formarea unui pseudoanevrism. De cele mai multe ori prezentarea clinica se instaleaza in 3-5 zile in cadrul unui infarct miocardic mic. Ambii factori hemodinamici: presiunea intracavitara crescuta si slabiciunea miocardica structurala regionala (necroza miocitara, rezolutia matriciala, inflamatia intensa) sunt importante pentru ruptira miocardica in cadrul infarctului miocardic acut.

In cazuri rare pacientii au experimentat simultan ruptura peretelui liber ventricular sting si ruptura papilara sau septala - ruptura dubla. In cazul rupturii muschiului papilar, muschiul papilara posteromedial este de doua ori mai predispus la ruptura fata de muschiul anterolateral, deoarece muschiul anterolateral papilar este mai adesea perfuzat de doua sisteme arteriale - arterele coronare circumflexa stinga si anterioara stinga, in timp ce muschiul papilar posteromedial are doar un singur sistem - cel drept. Ruptura ambilor muschi papilari dupa infarctul miocardic este posibila.

La unii pacienti care supravietuiesc dupa ruptura libera a peretelui ventricular sting dupa infarct miocardic ruptura poate si sigilata printr-un hematom al suprafetei epicardice a inimii sau prin epicardul visceral. Aceasta entitate a fost denimita diverticul ventricular sting sau ruptura miocardica cu continut si reprezinta o conditie patologica subacuta intre ruptura in cavitatea pericardica si formarea unui pseudoanevrism. Un pseudoanevrism este format daca ruptura este continuta local de pericardul parietal adiacent si reprezinta stadiul cronic a rupturii libere de perete ventricular sting. Etiologia cea mai comuna a pseudoanevrismului ventricular sting este infarctul miocardic acut. Pseudoanevrismul se poate dezvolta dupa chirurgie mai ales dupa inlocuirea valvei mitrale.

Trauma cardiaca.
Este mai frecventa in cadrul accidentelor rutiere, poate determina ruptura cardiaca ca rezultat a compresiei cardiace intre stern si coloana vertebrala, impact direct - trauma sternala sau prin decelerare. Poate determina ruptura muschilor papilari sau a septului ventricular. Camerele cardiace implicate sunt ventriculul drept, ventriculul sting, atriul drept si cel sting, in ordine descrescatoare incidentei.
Titusi printre cei care ajung la spital in viata atriul drept este cel mai frecvent implicat. In 30% din cazuri ruptura implica mai mult de o camera. Ruptura cardiaca intirziata a fost raportata ca rezultat a contuziei cardiace. Regurgitarea mitrala acuta sau cea tricuspidiana, tamponada pericardica sau defectul ventricular septal pot rezulta prin ruptura miocardica secundara traumei cardiace.

Leziunile cardiace penetrante.
Apare cel mai frecvent ca rezultat a injunghierii sau armelor de foc. Aceste implica intotdeauna pericardul. Consecutiv rupturii libere de perete ventricular poate rezulta tamponada pericardica sau hemoragie intratoracica. In timp ce tamponada pericardica este mai frecventa in cazul plagilor injunghiate, plagile prin impuscare sunt mai frecvent asociate cu socul hipovolemic. Camerele cardiace implicate sunt in ordine descrescatoare a frecventei ventriculul drept, ventriculul sting, atriul drept si atriul sting.

Infectiile cardiace.
Abcesele miocardice care acompaniaza endocardita infectioasa pot rupe transmural rezultind un defect ventricular septal sau tamponada pericardica-piomiopericard. Asemenea abcese sunt observate mai ales in cadrul endocarditei cu Staphylococcus aureus si endocardita valvelor prostetice in pozitie aortica. Rar, necroza miocardica prin miocardita acuta, tuberculoza sau sarcoidoza pot determina ruptura miocardica.

Cauze si factori de risc

Infarctul miocardic acut. Factorii de risc pentru ruptura miocardica dupa infarct includ un infarct anterior relativ mic, sexul feminin, virsta peste 60 de ani, hipertensiunea, consumul de antiinflamatoare nesteroidiene sau steroidiene in faza acuta a infarctului, interfera cu procesul de vindecare, tromboliza tardiva > 11 ore, angina postinfarct si proteina C reactiva serica crescuta.
Factorii protectori includ hipertrofia ventriculara stinga, istoric de infarcte anterioare, insuficienta cardiaca congestiva, boala cardiaca ischemica, administrare de beta-blocante imediat dupa infarct si interventie coronariana percutana eficienta si imediata.

Trauma poate fi penetranta sau nepenetranta. Poate fi si de natura iatrogenica rezultind prin:
- cateterizarea diagnostica, valvuloplastia cu balon
- pericardiocenteza, cateterele permenente
- punctura transeptala si biopsia transseptala
- interventiile chirurgicale, mai ales inlocuirea valvei mitrale.

Infectia. Ruptura unui abces miocardic sau a unui infarct miocardic acut secundar embolismului coronarian a materialului vegetativ poate apare la pacientii cu endocardita infectioasa. Alte infectii cuprind tuberculoza, miocardita, chistii echinococici.

Alte cauze de ruptura miocardica cuprind:
- disectia aortica, sarcoidoza
- neoplasmele primitive si secundare cardiace
- limfomul sau leucemia limfoblastica acuta.

Semne si simptome

Ruptura mocardica dupa infarctul miocardic acut poate apare la o zi pina la 3 saptamini dupa infarct. Cele mai multe rupturi apar la 3-5 zile dupa eveniment. La cei mai multi pacienti ruptura miocardica se manifesta ca un eveniment catastrofic cu edem pulmonar acut, soc cardiogenic sau colaps circulator, la citeva zile de la un infarct miocardic acut mic. Femeile in virsta mai ales cele cu angina recurenta postinfarct si pacientii cu hipertensiune sistemica experimenteaza ruptura miocardica cel mai adesea dupa infarct miocardic acut.
Instalarea acuta a dispneei, durerii precordiale, socului, diaforezei, emezei inexplicabile, tegumente reci si cianotice si sincopa pot preconica instalarea rupturii miocardice. Decesul subit prin ruptura libera a peretelui ventricular sting poate fi prima manifestare a bolii coronariene arteriale la un procent mic de bolnavi cu infarct miocardic.

Trauma cardiaca. Edemul pulmonar acut imediat sau tardiv in ruptura muschiului papilar, hipotensiunea in ruptura libera de perete, insuficienta cardiaca congestiva in ruptura septala ventriculara sunt manifestarile principale ale rupturii miocardice dupa trauma cardiaca. Ruptura concomitenta a miocardului, pericardului si a diafragmului pot determina acumularea de singe in cavitatea abdominala. La pacientii cu ruptura miocardica traumatica manifestarile depind de localizarea, modul si extinderea leziunii cardiace. Decesul subit intervine imediat dupa trauma la majoritatea pacientilor si se datoreaza tamponadei pericardice sau exsanguinarii. Socul cardiogenic si socul hipovolemic sunt manifestarile predominante ale rupturii miocardice la pacientii care ajung la spital. Pacientii cu tamponada pericardica se pot prezenta cu dispnee, durere precordiala, hipotensiune, extremitati reci si modificari ale statusului mental. Un procent mic dintre acesti pacienti cu trauma cardiaca penetranta nu prezinta simptome la prezentarea la spital.

Pseudoanevrismul se poate manifesta ca embolie sistemica sau cerebrala sau dedecs subit. Hemoptizia apare prin formarea de fistule ventriculopulmonare. Aproximativ 10% dintre pacientii cu pseudoanevrism sunt asimptomatici.

Examenul fizic. Dintre bolnavii cu trauma cardiaca prin injunghiere 18-35% ramin fara semne clinice ale leziunii miocardice.

Ruptura muschiului papilar, partiala sau completa.
Edemul pulmonar acut se manifesta ca tahipnee, tahicardie, hipotensiune, detresa respiratorie, raluri pulmonare difuze si semne de regurgitare mitrala. Murmurul regurgitarii mitrale poate fi absent sau atipic (moale si nu holosistolic) prin egalizarea rapida a presiunilor dintre ventriculul sting si atriul sting. Aceasta egalizare se datoreaza noncompliantei supraincarcarii acute de volum a atriului sting. Hipotensiunea brusca inexplicabila si/sau edemul pulmonar la pacientii care experimenteaza primul infarct miocardic inferior trebuie sa determine suspiciunea rupturii muschiului papilar, chiar in absenta murmurului.

Ruptura libera a peretelui ventricular sting.
Pericardita postinfarct miocardic se manifesta ca durere pleuritica si frecatura la unii pacienti inainte de instalarea rupturii si indica in ngeneral extinderea transmurala a infarctului. Socul cardiogenic prin tamponada pericardica se manifesta ca instalare brusca a bradicardiei, cimpuri pulmonare clare, vene ale gitului destinse, semnul Kussmaul (cresterea parodoxala a distensiei venoase jugulare in inspir), zgomote cardiace asurzite si pulsus parodoxus (o scadere in presiunea sistolica de peste 10 mm Hg in inspir).
Socul hipovolemic poate apare prin comunicarea directa intre cavitatea toracica sau cea abdominala printr-un orificiu pericardic. Se manifesta ca hipotensiune, tahicardie, extremitati reci, paloare si diaforeza.

Ruptura septala ventriculara prezinta:
- hipotensiune, edem pulmonar acut, murmur holosistolic la marginea sternala stinga inferioara
- aritmii ventriculare.

Pseudoanevrismul prezinta:
- zgomot de frecatura, pseudoanevrismele se rup frecvent si determina soc hipovolemic
- murmur sistolic prin fluxul turbulent prin origiciul ingust al pseudoanevrismului
- embolism sistemic care origineaza din anevrism cu simptome ischemice sistemice sau cerebrale
- aritmia, in special fibrilatia ventriculara si tahicardia.
Complicatiile cuprind: tamponada, hemotoraxul si moartea subita.

Diagnostic

Studii de laborator

- enzimele cardiace sunt crescute la toti pacientii cu leziune cardiaca semnificativa
- nivele pot fi normale ale acestor enzime la pacientii cu leziune cardiaca
- troponina I si T sunt mai selective in detectarea leziunii miocardice.

Studiile imagistice.

Radiografia toracica poate arata cardiomegalie cu cimpuri pulmonare clare la pacientii cu ruptura de perete liber sau pseudoanevrism. Edemul pulmonar cu ratie cardiotoracica normala poate fi prezenta dupa ruptura muschiului papilar sau septala. Comunicarea mediastinala cu sau fara epansament pleural - hemotorax poate fi prezenta la cei cu disectie aortica. Hemotoraxul poate fi observat si la pacientii cu ruptura de perete liber si ruptura pericardica asociata.

Ecocardiograma transtoracica este modalitatea diagnostica de prima intentie la pacientii cu oricare tip de ruptura miocardica. Poate evidentia urmatoarele:
- anomalie de motilitate a peretelui ventricular sau atrial sting regionala
- tamponada cardiaca, colapsul atrial, colaps ventricular drept diastolic
- scadere inspiratorie marcata a velocitatilor transmitrale Doppler
- semnificatia hemodinamica a epansamentului pericardic fata de circulatia hepatica si pulmonara
- ruptura muschiului papilar poate apare ca o formatiune ecodensa mobila care prolapseaza in atriul sting in sistola
- ocazional se poate evidentia o ruptura in muschii papilari
- Doppler color poate identifica severitatea si mecanismul regurgitarii mitrale
- poate diferentia ruptura papilara de defectul septal ventricular congenital
- localizarea, dimensiunile si tipul de ruptura ventriculara septala poate fi demonstrata
- Doppler color este utila mai ales in observarea fluxului turbulent prin ruptura septala
- poate cuantifica severitatea suntului
- pseudoanevrismul apare ca un spatiu liber ecogenic care se largeste in sistola si comunica cu cavitatea ventriculara printr-un git colabat
- pseudoanevrismul poate fi plin cu trombi.

Electrocardiograma evidentiaza:
- supradenivelarea segmentului ST in infarctul miocardic acut transmural
- dupa ruptura miocardica modificarile electrocardiogramei sunt nespecifice
- ruptura de perete liber este adesea asociata cu instalarea brusca a bradicardiei si disociatiei electromecanice
- in tamponada pericardica complexele QRS pot fi microvoltate, mai ale in derivatiile precordiale
- alternanta electrica este frecventa in epansamentele mari
- blocul de ram drept este observat la pacientii cu defect ventricular septal
- pacientii cu pseudoanevrism pot prezenta supradenivelari ale segmentului ST, modificari nespecifice ale ST si unde Q patologice.

Proceduri efectuate.

Cateterizarea cardiaca de urgenta, alaturi de angiografia coronariana si ventriculografia sunt necesare la un pacient relativ stabil anterior interventiei chirurgicale. Permit identificarea distributiei si severitatii bolii coronariene arteriale. Angiografia coronariana si ventriculografia sunt utile si pentru diagnosticul pseudoanevrismului, regurgitarii mitrale si defectului septal ventricular.

Contrapulsatia intraaortica cu balon poate fi folosita pentru a stabiliza temporar pacientul cu defect septal ventricular sau ruptura musculara papilara.

Cateterizarea Swan-Ganz poate fi utila pentru monitorizarea hemodinamica si ghidarea controlului medical initial a defectului septal. Saturatia in oxigen din atriul dreap si ventriculul drept de peste 10 % este inalt sugestiva pentru prezenta unui defect septal larg. In caz de epansament pericardic cresterea si egalizarea presiunii diastolice indica tamponada. Pot fi indicate pericardiocenteza si drenajul hemopericardului.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: tamponada cardiaca, soc cardiogenic, regurgitarea mitrala, edem pulmonar, infarct miocardic, soc hemoragic, anevrism ventricular adevarat, contuzia cardiaca.

Tratament

Interventia chirurgicala rapida este esentiala pentru trataemntul rupturii miocardice. Terapia medicala poate fi utilizata la unele cazuri pentru stabilizarea pacientului in perioada necesara pregatirii interventiei chirurgicale.

Terapia medicala.

In cazurile severe de ruptura a muschilor papilari vasodilatatoarele necesita administrare pentru a scade postsarcina in incercarea de a stabiliza pacientul inaintea operatiei. Se acompaniaza cu nitroprusiat intravenos. In cazurile severe poate fi necesara insertia unui balon intraaortic.

In defectul septal ventricular se administreaza agenti inotropici, vasodilatatori si diuretice pentru a creste debitul cardiac si scaderea postsarcinii. Insertia unui balon intraaortic este de ajutor. Administrarea rapida de fluid pentru a creste presarcina si de agenti inotropici pentru a ameliora debitul cardiac poate fi de ajutor in cazurile de ruptura de perete liber in timp ce pacientul este transferat la sala de operatii.

Terapia chirurgicala.

La cei mai multi pacienti chirurgia imediata este necesara si nu trebuie intirziata de incercarile de a stabiliza pacientul farmacologic. Inlocuirea valvei mitrale este necesara pentru ruptura muschilor papilari. Terapia chirurgicala pentru ruptura peretelui liber include rezectia zonei infarctate si inchiderea zonei de ruptura cu teflon sau dacron sau cu lipici biologic. Defectele septale ventriculare pot fi inchise direct sau prin plasarea unui petic in functie de marimea si de temporizarea operatiei.
Pseudoanevrismul are un risc mare de ruptura, de aceea este recomandata reparatia chirurgicala, chiar si la pacientii asimptometici. Repararea chirurgicala este similara cu cea pentru defectul septal.

Prognostic.

Ruptura miocardica este responsabila pentru 15% din toate decesele din spital la pacientii cu infarct miocardic acut. Este cea de-a doua cauza ca frecventa dupa insuficienta cardiaca. Mortalitatea prin ruptura miocardica dupa trauma cardiaca este de 76-93%. Totusi printre cei care ajung la spital in viata rata de mortalitate este de 29-50%. Mortalitatea prin ruptura miocardica rezulta prin trauma penetranta variaza de la 62-89%. Mortalitatea tardiva variaza in functie de tipul de leziune, rapiditatea transferului la spital si semnele vitale ale pacientului.
Dupa ruptura miocardica ca rezultat al traumei cardiace penetrante mortalitatea in spital este mai mare la cei care se prezinta cu hipovolemie decit cei cu tamponada pericardica.