Ruptura de ligamente

Leziunile ligamentare sunt acuze frecvente la atleti sau la indivizii care practica sportul in mod regulat.

Ruptura de ligamente este o conditie mai frecvent intilnita la articulatia genuchiului si a gleznei, doua articulatii intens suprasolicitate.

Ruptura de ligamente in cazul genunchiului (ligamentul cruciat anterior) poate fi dureroasa si debilitanta, schimband pentru totdeauna modul de viata al pacientului.

Pacientii cu leziuni acute secundare instabilitatii simt o pocnitura la momentul rupturii ligamentului, aproximativ 80% dintre acestia dezvolta o hemartroza rapida in urmatoarele 4 ore. Leziunile asociate sunt comune. Traumatismul meniscurilor apare la 50% dintre pacienti. Alte patologii cuprind leziunile oaselor, cele mai multe la nivelul condilului femural lateral, leziunile ligamentului medial colateral si fracturile adevarate ale platoului tibial sau a condililor femurali.

Ruptura de ligamente laterale ale gleznei urmeaza ca frecventa celor ale genunchiului. Acestea sunt frecvente la atleti, dar si la femeile are poarta tocuri inalte. Caracteristic este hematomul format si durerea severa la palpare.

Ruptura de ligamente poate fi tratata prin tehnici conservatoare sau in cazuri mai grave, chirurgical. Tehnicile conservatoare presupun repausul articulatiei, aplicarea de gheata, administrarea de analgezice si purtarea de orteze. Medicul va institui un regim de exercitii fizice de intarire a muschilor si de reluare treptata a functionalitatii aparatului ligamentar. Interventia chirurgicala este indicata cazurilor grave, mai ales celor asociate cu leziuni ale tesuturilor osoase, a muschilor sau a tendoanelor. Ligamentele pot fi suturate sau inlocuite. In functie de traumatismul suferit, reluarea activitatii sportive poate fi posibila dupa o perioada variabila de recuperare.

Cauze si factori de risc

Anatomia aparatului ligamentar al genunchiului

Trei oase se intilnesc pentru a forma articulatia genunchiului (femurul, tibia si patela). Patela este pozitionata in fata articulatiei pentru a oferi protectie. Oasele sunt conectate la alte oase prin ligament. Exista patru ligamente principale in genunchi. Acestea actioneaza ca pirghii puternice pentru a tine oasele impreuna si a pastra genunchiul stabil.

• Ligamentele colaterale: se gasesc pe lateralul genunchilor. Ligamentul colateral medial se afla pe interior iar cel lateral pe exterior. Ele controleaza miscarile laterale ale genunchiului si il sprijina in fata miscarilor neobisnuite si bruste.
• Ligamentele cruciate: se gasesc in interiorul articulatiei. Se incruciseaza intre ele si formeaza un X cu ligamentul anterior cruciat in fata si cu cel posterior cruciat in spate. Acestea controleaza miscarile anterioara si posterioara ale genunchiului.

Mecanismul leziunilor ligamentare ale articulatiei genunchiului

Deoarece genunchiul se bazeaza pe aceste ligamente si pe muschii din jur pentru a cistiga stabilitate, poate fi usor traumatizat. Orice lovitura directa a articulatiei sau contractie musculara puternica-cum este schimbarea directiei rapid in timpul alergatului - poate leza ligamentul genunchiului.
Leziunile ligamentare sunt considerate intinderi si sunt gradate in functie de o scala a severitatii:

• Gradul 1 – ligamentul este usor lezat, intins, fiind capabil inca de a mentine articulatia stabila.
• Gradul 2 - ligamentul este intins pina in punctul cind devine larg, conditia mai este denumita ruptura partiala a ligamentului.
• Gradul 3 - acest tip de intindere reprezinta ruptura completa ligamentara, in care ligamentul este format din doua parti, iar articulatia devine instabila.

Este posibila lezarea a doua sau mai multe ligamente in acelasi timp. Aceste leziuni multiple pot avea complicatii severe. Pot intrerupe aportul de singe la picior, pot afecta inervatia muschilor sau in cazuri severe pot conduce la amputatia piciorului. Ligamentul cruciat medial este rupt mai frecvent decit cel lateral.

Aparatul ligamentar lateral al gleznei (fibulocalcanean) consta din 3 ligamente separate care leaga fata laterala a gleznei de calcaneu si talus. Cele mai frecvente rupturi ale ligamentelor laterale apar la adultii tineri. Persoanele mai in virsta sufera mai mult printr-o fractura a gleznei laterale, in timp ce leziunile cartilajului epifizeal apar la copii.

O leziune a ligamentelor laterale apare de obicei prin supinatia extrema a piciorului. Astfel ligamentele pot fi doar intinse, rupte partial sau total. Durerea extrema resimtita dupa intindere nu poate clasifica severitatea leziunii. Uneori intinderile ligamentare pot fi mai dureroase decit o ruptura, deoarece receptorii durerii sunt distrusi in timpul rupturii si nu mai pot determina durere. Aceste rupturi ale aparatului ligamentar lateral apar mai ales la jucatorii de tenis, fotbal sau volei, dar si la doamnele care poarta toc inalt (dezechilibrul piciorului si caderea pe fata laterala a gleznei).

Leziunile ligamentare pot fi determinate de:

• rasucirea genunchiului cu planta fixata
• tocurile inalte
• instabilitatea primara a articulatiei
• o lovitura primita direct pe articulatia genunchiului
• extensia brusca a antepiciorului
• sariturile si aterizarile pe un genunchi flexat
• oprirea brusca in timpul alergatului
• trecerea brusca a greutatii corpului de pe un picior pe altul.

Semne si simptome

Aproape orice leziune a sportivului este asociata cu singerarea tesutului afectat, astfel apare un hematom sau doar o echimoza de dimensiune si sensibilitate variabile. Frecvent nu se poate face o examinare fizica completa a piciorului, fiind astfel dificil de pus un diagnostic intre o intindere ligamentara, o simpla contuzie sau o ruptura a fibrelor musculare. Multi sportivi au acuze similare, desi acestea difera mult in severitate. Durerea severa debuteaza imediat; slabiciunea muschilor afectati, limitarea mobilitatii sau chiar imposibilitatea miscarii si tumefierea cu sensibilitate la palpare reprezinta elementele comune care alcatuiesc principala simptomatologie.

In cazul unei rupturi de ligament, se va recunoaste edemul semnificativ al zonei datorita intercalarii edemului si a hematomului. O presiune puternica aplicata si miscarea determina durere in ligamentul afectat. Pozitia bipeda cu sprijin pe glezna afectata si mersul determina de obicei durere severa. Daca durerea nu este prea mare, articulatia poate fi „deschisa”; suprafetele articulare isi permit separarea una de alta datorita pierderii functiei ligamentare. Daca este vizibil un hematom, care decoloreaza corespunzator pielea, acesta este considerat un semn initial al ligamentului rupt. Echimoza este o indicatie ca structurile vascularizate, cum este capsula articulara si ligamentele au fost lezate, putind fi si o indicatie a rupturii osului lateral al gleznei.

Diagnostic

Pacientul care prezinta ruptura de ligamente nu poate diferentia intre o intindere de ligament si ruptura acestuia. Medicul va intreba detaliile accidentului, va examina piciorului si va pregati pacientul pentru efectuarea unei radiografii, pentru a exclude orice leziune a osului. Daca exista inca dubii asupra diagnosticului, se va practica o a doua radiografie, denumita „de control”, care ofera informatii aditionale asupra severitatii leziunii. Se va verifica si stabilitatea articulatiei, o examinare care poate fi dureroasa in cazul unui traumatism recent.

Tratament

Primul ajutor la domiciliu pentru ruptura de ligament

Masurile imediate adecvate de ingrijire a pacientului participa la influentarea pozitiva a procesului de vindecare si previn alte leziuni. Acestea sunt stabilite dupa schema PECH a profesorului Bohmer.

P – repaus (pause)
Pentru fiecare leziune din cadrul oricarui tip de sport se va practica: intreruperea imediata a sportului. Articulatia afectata trebuie pusa in repaus (se interzice mersul, sprijinirea pe articulatie, se recomanda aplicarea unui bandaj de sustinere). O examinare directa este de obicei dificila, articulatia fiind foarte sensibila datorita edemului si a durerii. Gradul leziunii va fi apreciat la citeva zile dupa traumatism.

E – gheata (eis - gemana)
Aplicarea imediata de gheata poate influenta pozitiv procesul de vindecare. Prin aplicarea de gheata vasele de singe sufera constrictie reducind fluxul de singe local si gradul de infiltrare si tumefiere. Mai mult, metabolismul este diminuat prin scaderea temperaturii conducind si la reducerea distrugerilor tisulare. De asemenea temperatura scazuta amelioreaza durerea. Gheata nu trebuie sa atinga direct pielea, putind determina arsuri termice. Aceasta va fi invelita intr-un material textil inainte de a fi aplicata pe piele. Durata racirii depinde de gradul traumatismului, cit si de confortul subiectiv al pacientului. Astfel articulatia poate fi racita timp de citeva ore, totusi racirea afecteaza tesuturile in profunzime doar pentru citiva centimetri. Daca racirea este prea indelungata, procesul de vindecare poate fi afectat negativ.

C - compresie
Pentru a preveni un edem excesiv al articulatiei se va aplica un bandaj de compresie. Deoarece edemul creste in primele citeva ore, tensiunea in bandajul de compresie trebuie verificata regulat. Daca piciorul devine cianotic, bandajul trebuie inlaturat imediat.

H - ridicare (High - elevation)
Prin ridicarea articulatiei lezate deasupra nivelului corpului, fluxul de singe venos va fi avantajat fizic, iar edemul va fi diminuat. In primele 48 de ore piciorul trebuie ridicat complet. Ridicarea regulata trebuie efectuata pina cind edemul s-a redus complet.

Terapia conservatoare

Examenul clinic este recomandat imediat. Pentru o ruptura de ligament este necesara evaluarea medicala a unui ortoped. Scopul acestei terapii este vindecarea rupturii ligamentare cu pastrarea stabilitatii articulare si diminuarea stresului fizic si psihic ale pacientului. Masurile terapeutice vizeaza reducerea durerii si a edemului.
Compresele de sustinere, bandajele servesc la stabilizarea articulatiei si la reducerea tumefierii. Analgezicele si sedativele sunt recomandate daca durerea este excesiva. Stresul trebuie sustinut prin terapie fizioterapeutica pentru intarirea muschilor si ameliorarea coordonarii si a reflexelor. In cele mai multe cazuri ligamentele se vindeca cu cicatrici, iar articulatia devine indeajuns de stabile. Daca tratamentul nu are succes, o sutura ligamentara chirurgicala poate fi efectuata chiar si dupa citeva luni de la accident.

Terapia chirurgicala

Daca sunt prezente si alte leziuni ale cartilajului in afara de ruptura ligamentara sau daca un tratament conservator aplicat a esuat, atunci ligamentele pot fi suturate. Totusi, chirurgia de urgenta este recomandata doar in cazurile exceptionale cum sunt cele ale atletilor. O interventie chirurgicala urgenta nu conduce neaparat la o vindecare mai rapida si mai completa. In cazuri rare, pot aparea complicatii: infectia, hemoragia sau leziuni ale nervilor si vaselor de singe. In aceste cazuri mobilitatea articulara poate fi permanent limitata dupa o operatie. Dupa interventie, articulatia va fi imobilizata pentru 6 saptamini.

Independent de maniera de tratament, cu fiecare imobilizare a piciorului riscul de a dezvolta tromboza venoasa creste. Aceasta complicatie poate fi prevenita prin trombo-profilaxie (aplicarea de geluri sau injectarea de anticoagulante).

Dupa o ruptura completa ligamentara reluarea sportului se va face dupa cel putin 12 saptamini. Atletii profesionisti se pot reintoarce la antrenament dupa 6 luni. Riscul unei noi rupturi ligamentare este foarte mare daca se aplica stres fizic prematur sau daca tratamentul a fost inadecvat. Totusi aceste specificatii sunt relative si depind de gradul de leziune si de tipul de sport practicat.

Fizioterapia joaca de asemenea un rol important dupa interventia chirurgicala, antrenind mobilitatea articulatiei si reducind tumefierea. Antrenamentul proprioceptor este inceput mai tirziu, iar exercitiile de intarire a muschilor stabilizeaza articulatia si streseaza ligamentele mai putin. Cu o stabilitate persistenta, pantofii ortopedici sau bandajele pot fi potrivite pentru a stabiliza articulatia.

Reabilitarea

Dupa completarea imobilizarii si terapia adecvata, articulatia poate fi reintrodusa treptat in programul de exercitii, totusi initial doar cu stres minim, care poate fi crescut treptat in functie de durerea resimtita de catre pacient. In primele 4-6 saptamini, o protectie adecvata articulara trebuie purtata, mai ales pentru pacientii care practica sport. Inainte de reluarea activitatii sportive musculatura trebuie refacuta pentru a conferi o stabiltate suficienta.

Tratamentul functional

• exercitii fizice terapeutice cu intensitate orientate in functie de activitate si functie
• electroterapie, terapie ultrasonica
• exercitii pentru antrenamentul proprioceptiv (senzo-motorii)
• concediul medical in functie de locul de munca; 1-6 saptamini
• antrenamentul specific in functie de sportul practicat dupa 2-12 saptamini
• sport de competitie dupa cel putin 12 saptamini
• protectie ortopedica in sport pentru cel putin 3-6 luni (orteza sau banda).

Prognostic

Simpla intindere ligamentara se vindeca in 1-2 saptamini. Daca ligamentele capsulare ale gleznei au fost rupte partial, vindecarea are loc sub terapie conservatoare. Daca vindecarea este deficitara, atunci intervine instabilitatea articulatiei si creste riscul de intindere sau chiar ruptura completa. In acest caz interventia chirurgicala trebuie luata in considerare. Intr-o evolutie necomplicata, abilitatea atletica este recistigata dupa 3 luni.