Retrognatismul mandibular

Retrognatismul mandibular reprezinta o deficienta osoasa localizata la nivelul mentonului, ceea ce da aspectul de barbie mica. Pentru a corecta acest defect se indica aplicarea unui implant mentonier, care sa refaca si sa redea in acelasi timp aspectul normal al fetei.

Etiopatogenie

• Sindromul Cri Du Chat
• Sindromul Marfan
• Progeria
• Trisomia 13
• Trisomia 18
• Sindromul Turner
• Inghesuiri dentare
• Anodontie
• Microdontie
• Rubeola congenitala.

Semne si simptome

Semne clinice exobucale

Retrognatia mandibulara anatomica se datoreaza unei hipodezvoltari a corpului mandibular sau/si a ramului ascendent, ceea ce determina retragerea mentonului si evidentierea unui profil convex. In acelasi timp, santul labio-mentonier este accentuat, buza superioara acopera buza inferioara, etajul inferior al fetei este diminuat, iar etajul mijlociu pare sa fie mai proeminent.

Semne clinice endobucale

In perioada dentitiei temporare, acest deficit de dezvoltare al mandibulei este pus in evidenta prin aparitia unor diasteme de dimensiuni reduse, precum si scurtarea arcadei dentare. In dentitia mixta si definitiva, axul incisivilor superiorise afla cel mai adesea in prodentie, realizand astfel contactul cu dintii antagonisti.

Semnele functionale

• Eficienta masticatorie masurata prin teste functionale a aratat ca aceasta a scazut pana la 50%, ca un rezultat al diminuarii campului masticator.

Examene complementare

Pentru a stabili un diagnostic cat mai precis, trebuie ca medical sa realizeze cateva examene complementare, mai ales in situatia in care din schema de tratament va face parte si o interventie chirurgicala.
Examenele sunt reprezentate de:

• Examenul medical general - trebuie luate in evidenta afectiunile generale care contraindica sau limiteaza administrarea unei anestezii generale sau executarea unei interventii chirurgicale;
• Examenul neuro - endocrin- depisteaza eventualele componente discrinice ale anomaliei respective;
• Examenul foniatric - este relevant in evaluarea si compararea datelor de la inceputul si sfarsitul actului terapeutic;
• Examenul O.R.L - sunt detectate afectiunile ce intereseaza zona O.R.L, care ar contraindica sau chiar complica un tratament chirurgical. In cursul unui tratament ortodontic, aceste afectiuni trebuie tratate.

In planificarea unei eventuale interventii chirurgicale sunt folosite si urmatoarele examene complementare:

• Examenul radiologic;
• Studiul de model;
• Examenul antropologic;
• Examenul fotostatic.

Examenul radiologic

Este primul mijloc la care se apeleaza in vederea stabilirii diagnosticului si a unei scheme de tratament. Metodele cele mai utilizate in stomatologia infantila sunt:

• Radiografii intraorale;
• Radiografii panoramice mono sau bimaxilare;
• Ortopantomograma;
• Teleradiografia craniana.

Cel mai important este examenul teleradiografic. Acesta reprezinta un mijloc obiectiv prin care se apreciaza evolutia unei anomalii dar si materializarea unei imagini document pentru a putea astfel aprecia rezultatul planului de tratament aplicat. Datele ce mai sunt furnizate de acest examen sunt:

• rapoartele partilor moi cu scheletul
• axele de implantare ale dintilor in osul alveolar
• rapoartele intermaxilare
• rapoartele maxilarelor cu baza craniului
• date despre pozitia arcadelor alveolare fata de bazele maxilarului.

Metode de tratament chirurgical al retrognatiei mandibulare

Obiectivele tratamentului chirurgical sunt:

• Imbunatatirea aspectului fizionomic;
• Imbunatatirea functiei masticatorii;
• Menajarea integritatii dento-parodontale;
• Ameliorarea fonatiei;
• Profilaxia tulburarilor care apar tardiv la nivelul articulatiei temporo-mandibulare.

Osteotomia verticala a corpului mandibulei

Tehnica operatorie:
Incizia: se delimiteaza un lambou gingivo- vestibular cu pedicul infero- extern centrat pe regiunea la nivelul careia se va realiza rezectia. Din dreptul ultimilor molari porneste segmentul posterior al regiunii pe care se va efectua rezectia, din santul vestibular si ia traiect ascendent spre zona gingivala a dintilor pe care se va interveni, dupa care coboara pana in fundul de sac vestibular. Decolarea se realizeaza pana la marginea bazilara, iar in situatiile in care necesita, se va expune si emergenta nervului mentonier.
Descoperirea canalului dentar se realizeaza cu ajutorul unui osteotom oscilant cu care se realizeaza doua linii verticale de osteotomie in dreptul dintelui mezial sau distal care urmeaza a fi sacrificat.
Rezectia osoasa segmentara: odata ce pachetul vasculo- nervos alveolar inferior a fost descoperit, acesta va fi protejat cu ajutorul unui departator iar linia de osteotomie se va continua pana la nivelul muco- periostului lingual care ulterior va fi decolat.
Osteosinteza: trebuie aplicate 1-2 puncte de osteosinteza pentru a realiza o coaptare cat mai rigida a fragmentelor osoase. Sunt forate apoi cate doua gauri orizontale, una situata deasupra marginii bazilare mandibulare, iar cealalta deasupra canalului mandibular.
Imobilizarea: se realizeaza cu atele monomaxilare dupa care se instituie un blocaj rigid bimaxilar, care va fi mentinut timp de 4-6 saptamani.
Cand este necesar sa se corecteze sindromul de ocluzie adanca, atat ceea ce priveste coborarea sau avansarea dintilor mandibulari ce au fost extruzati printr-o osteotomie subapicala modificata fie avansarea intregii mandibule asociata cu genioplastia prinvind corectarea malocluziei de clasa a- II-a.

Osteotomia sagitala mandibulara cu despicare pe cale endobucala

Inainte de a se alege tipul de osteotomie, ce consta in despicare in forma de „L” inversat sau „C” trebuie:

• Sa se evalueze grosimea ramului mandibular in sens medio- lateral: in acest sens trebuie realizata o radiografie in incidenta vertex- menton. In urma acestei radiografii trebuie sa se precizeze daca intre cele doua corticale exista sau nu os spongios, deoarece pe baza acestei precizari se poate orienta catre tehnica de interventie si instrumentarul necesar acestei interventii.
• Simularea cefalometrica tridimensionala a avansarii mandibulare: trebuie realizata atat de catre ortodont cat si de catre chirurgul care va efectua interventia. Preoperator se vor efectua 2 sau 3 radiografii cu capul in pozitie normala si cu buzele usor relaxate. In prima radiografie realizata, dintii sunt in pozitie centrica, iar in a doua radiografie, dintii se afla in inocluzie pentru evitarea suprapunerii planurilor de ocluzie.
• Pozitionarea preoperatorie a unitatilor dentare: se determina tot de pe radiografia efectuata.
• Sa se precizeze cantitatea de os necesara pentru grefa.

Protocol operator
Pacientul este asezat pe masa de operatie in decubit dorsal, iar cavitatea orala este tinuta larg deschisa cu ajutorul unui deschizator de gura autostatic.
Problemele care apar in acest tip de interventie sunt reprezentate de: intersectarea arterei bucale ce traverseaza ramul ascendent si hernierea bulei lui Bichat in campul operator si de asemenea dificultatea suturii plagii mucozale datorita accesului necorespunzator la maxilare. Are loc incizia mucoasei, urmata apoi de decolarea marginilor plagii, evidentiind in acelasi timp muschiul buccinator subiacent. Ajutat de un decolator, se decoleaza muschiul si periostul de pe osul subiacent pe fata laterala a ramului, aceasta decolare fiind minima pentru a se pastra insertia muschiului maseter. Tesuturile vor fi apoi mentinute in retractie in partea superioara a inciziei pentru a usura indepartarea periostului de pe apofiza coronoida. Sectionarea osoasa se efectueaza incepand cu corticala interna si se realizeaza cu ajutorul unei freze mari de os Lindeman sau cu ajutorul unui fierastrau rotativ. Sectiunea orizontala se realizeaza deasupra spinei lui Spix la nivelul tesutului osos compact pana la o adancime egala cu jumatatea grosimii in sens latero- medial a ramului ascendent. Apoi se realizeaza mai multe gauri mici in tesutul osos de-a lungul marginii anterioare a mandibulei, medial de linia oblica interna care mai apoi se unesc cu o freza fisura pentru ca despicarea ramului ascendant sa fie usurata. Despicarea finala a liniei de osteotomie la nivelul unghiului mandibular se realizeaza cu ajutorul unei dalti sau osteom.

Particularitati ale interventiei la copii
La copii, nervul lingual si gaura mentoniera sunt pozitionate mai sus si mai posterior pe ramul ascendent, si de aceea osteotomia linguala orizontala trebuie sa fie precis pozitionata si executata cu grija.

Osteotomia mandibulata in „C” pe cale exobucala

Aceasta interventie se realizeaza in situatiile in care accesul in cavitatea orala este limitat (microstomia), ramul vertical este extreme de mic, deschiderea gurii este limitata (anchiloza temporo-mandibulara).
Pacientul este asezat pe spate pe masa de operatie, cu capul rotat in extesie spre partea opusa si cu umarul usor ridicat. Punctele de referinta pentru incizia ce urmeaza sa se realizeze sunt marginea posterioara a ramului ascendent si unghiul goniac si locul in care se intalneste corpul mandibulei cu ramul vertical, pe marginea sa anterioara. Incizia se realizeaza la aproximativ 1,5- 2 cm sub marginea inferioara a mandibulei si se efectueaza pe o lungime de 4 sau 5 cm. Aceasta ajunge pana la platysma traversand succesiv tesutul grasos subcutanat. Se sectioneaza apoi platysma care va fi suturata ulterior, si din aproape in aproape se ajunge la stratul superficial al fasciei cervicale profunde ce va fi sectionata, permitand astfel sa se observe periostul unghiului mandibular. Deperiostarea mandibulei se realizeaza cu ajutorul unui decolator, si se va urmari colul condilului mandibular, incizura sigmoida, marginea anterioara a ramului ascendent si linia oblica externa.

Osteotomia subapicala completa

In sindromul de „fata scurtata” se observa o serie de modificari care dau un aspect tipic:

• contur mandibular neted
• mandibula patrata
• barbie protruzata
• sant labio-mentonier adanc
• buza inferioara rasfranta
• malocluzie de clasa a II- a
• ocluzie incrucisata, curba
• Spee accentuata ce se datoreaza supraeruptiei dintilor inferiori frontali.

In realizarea osteotomiei subapicale se vor efectua doua operatii intraorale dinstincte:

• Osteotomia sagitala mandibulara cu despicare;
• Osteotomia subapicala.

Operatia se realizeaza sub anestezie generala, iar inainte de efectuarea inciziilor se injecteaza in vestibulul bucal inferior solutie de xilina si adrenalina. Incizia este localizata in santul vestibular inferior la nivel premolar- molar. Disectia este profunda si continua pana la nivelul periostului care va fi la randul lui sectionat, periostul de pe corpul mandibular fiind sectionat inspre marginea bazilara. Muschiul temporal este si el dezinserat de pe ramul ascendent mandibular, cu ajutorul unui decolator puternic. Se indeparteaza si periostul si tesuturile de la nivelul fetei interne a ramului ascendent si apofizei coronoide.

Osteotomia corpului mandibular in treapta cu alunecare

Aceasta tehnica se aplica in special in tratamentul deficientelor mandibulare la pacientii care au o zona de edentatie partiala si ocluzie corecta pe dintii posteriori.
Aceasta manevra se realizeaza prin abord intraoral si se face intr-un singur timp. Incizia se efectueaza in plan orizontal, circumvestibular, iar decolarea periostului cuprinde intreaga zona laterala a corpului mandibular precum si regiunile parasimfizare. Mucoperiostul este retractat, iar incizia se realizeaza vertical si se extinde de la nivelul crestei marginii alveolare pana la nivelul partii superioare a canalului nervului alveolar. Se recomanda ca si tabla linguala sa fie sectionata evitand astfel fracturarea ei inegala. Segmentul anterior este apoi avansat si blocat cu ajutorul unei gutiere acrilice in pozitia dorita, iar maxilarele sunt astfel imobilizate pebtru o perioada de circa 6-8 saptamani.

Alungirea mandibulei prin procedeul osteodistractiei

Avantajele acestei tehnici sunt:

• Realizeaza o expansiune osoasa si a tesuturilor inconjuratoare;
• Implica o aplicare destul de simpla;
• Rezultatele sunt obtinute foarte rapid;
• Nu sunt provocate tulburari loco- regionale;
• Se poate folosi la pacientii ambulatori.

Indicatii:

• Malformatii: hemihipotrofia faciala, sindroame ce sunt insotite de hipoplazie mandibulara si macroglosie;
• Hipoplazia dobandita care evidentiaza: tulburari de crestere localizate la nivelul ramului ascendent, micrognatie mandibulara si pierderi segmentare de substanta osoasa rezultate in urma uni tratament efectuat pentru tulburari benigne sau maligne.

Contraindicatii:

• Osteoporoza
• copii sub 6 ani
• alergii la metale
• unele afectiuni de natura neuro-psihica.

Modul de aplicare al osteodistractorului
Acest dispozitiv prezinta un cadru metalic distractor ce este strabatut de un surub central ce are o lungime de 18 cm si poate fi actionat printr-o cheie cu brat lung pe cale exobucala. Capetele cadrului metalic vor fi fixate pe cele doua fragmente osoase intre care se doreste cresterea osoasa. Preoperator, se realizeaza anestezie generala, iar mai apoi, dupa expunerea periostala a zonei ce va trebui alungite, se va aplica dispozitivul si va fi mentinut foarte bine in pozitia prestabilita. Apoi cu ajutorul unui osteom se va efectua o osteotomie pe marginea superioara si inferioara a zonei respective, cuprinzand ambele corticale osoase, dar pastrand portiunea mijlocie a osului integra.

Osteotomia mandibulara subapicala anterioara

Aceasta tehnica reprezinta doar ocazional un substitut al procedeelor ortodontice. Incizia este conceputa in scopul de a mentine circulatia si irigarea portiunii linguale, respectiv orale a segmentului osos dentat si mobilizat. Aceasta incizie se traseaza anterior in mucoasa buzei inferioare, deasupra frenului labial inferior si este continuata lateral si posterior, terminandu-se la cel putin 1 cm posterior de locul osteotomiei verticale.

Interventii chirurgicale ajutatoare avansarii mandibulei

Miotomia suprahioidiana
Indicatii:

• Plasarea portiunii anterioare sectionate a mandibulei in pozitia dorita, fara influenta tractiunilor de natura musculara;
• Dupa avansarea pe termen lung, are loc imbunatatirea stabilitatii mandibulei.

Tehnica chirurgicala a miotomiei suprahioidiene
Are loc mai intai decolarea periostului mentonier, iar incizia se realizeaza in zona posterioara, in santul vestibular din regiunea molarului de 6 ani, cuprinzandu-l de jur imprejur, ajungand chiar pana in regiunea molarului de 12 ani aflat pe partea opusa. Acest tip de incizie ofera o relaxare suficienta a tesuturilor moi, pentru expunerea mandibulei.

Complicatiile tratamentului chirurgical al retrognatiei mandibulare

Sangerarea: aceste hemoragii aparute in timpul sectionarii sagitale a ramului vertical apar de cele mai multe ori ca si un rezultat al sangerarii mici si continue din muschiul maseter sau pterigoidian intern, care sunt detasate de os iar presiunea sanguina nu este controlata adecvat in timpul operatiei.
Obstructia cailor respiratorii: obstructia nazala apare ca un rezultat al inflamarii mucoasei nazale secundar traumei chirurgicale si edemului sau datorita intubarii naso- traheale.
Infectia postoperatorie: daca aceste infectii apar atat in urma abordului intraoral cat si exobucal, atunci se constata ca unele reguli de asepsie nu au fost realizate. Cand acestea apar postoperator, atunci se instituie imediat un tratament local de irigare a plagii cu solutii antiseptice prin plaga mucoasa, iar pe cale generala se instituie un tratament cu antibiotice timp de pana la 3 saptamani dupa ce semnele de infectie au disparut si plaga s-a vindecat.
Tulburari neurologice: in unele cazuri pot sa apara parestezii tranzitorii pe teritoriul nervului alveolar inferior, iar in acest caz pacientul trebuie avertizat peoperator de riscurile care pot sa apara in urma acestui tratament.
Recidiva postoperatorie imediata sau tardiva: recidiva care este definita ca si o miscare a maxilarului in directia din care a fost avansat, este un accident comun dupa operatiile de avansare a mandibulei.