Retractia gingivala

Retractia gingivala consta in expunerea radacinii dintelui si se manifesta prin migrarea progresiva a marginii gingivale si a insertiei epiteliale spre apexul dintelui respectiv. Acest fapt se datoreaza si resorbtiei simultane de os alveolar si ligament parodontal.

Retractia gingivala imbraca si un aspect particular constituit de fisurile Stillman ce se caracterizeaza prin despicaturi inguste ce au orientare dinspre gingie spre apex.

De obicei reprezinta expresia clinica a unor evolutii ce pot fi obisnuite datorate eruptiei pasive sau unor situatii anormale sau de natura patologica.

Clasificarea retractiei gingivale

Aceasta a fost realizata de catre Miller, in functie atat de nivelul ei fata de jonctiunea muco-gingivala, cat si de gradul distructiei gingivo-osoase si indica ca si atitudine terapeutica grefa gingivala.

Cele patru clase in care a fost clasificata retractia gingivala sunt:

• Clasa I: Retractia gingivala nu ajunge pana la jonctiunea muco-gingivala, situatie in care se recomanda acoperirea completa a radacinii denudate.
• Clasa II: Retractia gingivala depaseste jonctiunea muco-gingivala, dar fara afectare proximala, caz in care se indica acoperirea radacinii denudate.
• Clasa III: Retractia gingivala cu distructie proximala cu sanse destul de reduse pentru o acoperire in totalitate.
• Clasa IV: Retractia gingivala severa extinsa la tesuturile moi si dure, situatie in care sansele de acoperire sunt nule.

Cauzele care stau la baza retractiei gingivale

• Placa bacteriana ce duce la modificari tisulare de natura inflamatorie si distructiva;
• Depunerile cantitative de tartru localizat la nivelul santului gingival ce poate determina prin efect mecanic deplasarea gingiei in directie apicala;
• Margini gingivale neregulate, obturatii neadaptate care favorizeaza aparitia inflamatiei ocalizate data de acumularea placii bacteriene;
• Tehnica periajului orizontal cu ajutorul unor periute dure prin care se pot provoca traumatisme mecanice sau abrazie;
• Diverse obiceiuri vicioase prin care are loc presarea gingiei cu un obiect dur: unghie, capat de creion, trestie de zahar, suvite de par;
• Factori legati de anatomie: forma individuala adintilor, dehiscenta si fenestratia gingivala, malpozitii dentare, tulburari aparute in timpul eruptiei, insertii musculare aberante, bride cu insertie inalta, situate aproape de gingia fixa si marginea gingivala libera;
• Lucrari protetice precum crosete, coroane care pot avea potential iritativ pentru gingie;
• Forte ocluzale excesive care duc la subtierea osului alveolar atat vestibular cat si oral si predispun astfel la retractie gingivala;
• Dinti proeminenti care produc tesutului parodontal subtire si dehiscenta alveolara, ducand in cele din urma la retractie gingivala;
• Absenta gingiei atasate sau limitarea ei, predispune la retractie gingivala.

Tablou clinic

Prin examinare clinica se observa ca marginea gingivala este localizata apical fata de jonctiunea smalt cement, iar tesutul gingival poate sau nu sa apara inflamat. Astfel ca, in aceste situatii gingia este foarte subtire si friabila, iar gingia atasata poate lipsi sau poate fi redusa in inaltime. De asemenea adancimea santului gingival poate fi modificata, transformandu-se in punga parodontala. Daca este prezenta inflamatia, prognosticul este rezervat in privinta evolutiei retractiei gingivale.

Retractia gingivala apare predominent la persoanele in varsta care se incadreaza in tabloul de atrofie presenila a parodontiului si diminuarea globala paralela a elementelor consecutive ale parodontiului dar poate aparea in acelasi timp si la pacienti tineri.

Examen radiologic

Pe radiografie nu apare nici o modificare decat in cazul retractiei gingiei generalizate care cuprinde si osul proximal oral si vestibular si se constata in acelasi timp reducerea inaltimii procesului alveolar fata de jonctiunea smalt cement. Modificarile tesuturilor moi cat si a celor osoase vestibulare si orale nu se evidentiaza pe radiografie in mod frecvent.

Prognostic

Odata ce retractia gingivala a fost instalata, evolutia sa spre distructie tisulara poate fi prevenita doar prin mentinerea unui control de mare rigurozitate al inflamatiei tisulare, dar si de etiologia si severitatea retractiei gingivale.

Cand retractia gingivala se afla intr-un stadiu incipient si factorii determinati sunt identificati si indepartati, prognosticul pentru prevenirea retractiei ulterioare este favorabil. Important este ca periajul sa se realizeze astfel incat sa fie atraumatic, inlaturand astfel placa bacteriana si mentinand un status parodontal normal. Cand este cazul se poate restabili o portiune adecvata de gingie atasata si o pozitie dentara optima corelata cu un contur alveolar individual.

Retractia gingivala se insoteste de:

• Dificultate in efectuarea unui periaj corect si eficient;
• Reduce eficienta detartrajului manual, mecanic si cu ultrasunete;
• Aspect nefizionomic insotit de durere subiectiva si obiectiva derivata din ras controlat, fortat, depresie nervoasa, limitarea deschiderii gurii, incordarea muschilor periorbitari pentru a masca defectul gingival, anxietate in public si relatiile cu cei din jur, tonatie modificata;
• Cresterea riscului de aparitie al leziunilor carioase in zonele sensibile si de instalare cu o mai mare incidenta a gingivitelor si a urmarilor impredictibile ale acestora asupra parodontiului profund;
• Hiperestezie la contactul explorator cu instrumente metalice sau in cursul masticatiei, la atingeri cu tacamuri metalice, alimente fierbinti sau reci, la aspiratia aerului rece.

Profilaxie

Urmatoarele proceduri ajuta la controlul factorilor care predispun la aparitia retractiei gingivale:

• Controlul placii bacteriene prin folosirea unor metode atraumatice;
• Pentru prevenirea distructiei tisulare si a retractiei gingivale se impune un tratament precoce al gingivitei si parodontitei;
• Alinierea dintilor si localizarea lor armonioasa in cadrul arcadei dentare prin recomandarea unor metode ortodontice;
• Trauma ocluzala trebuie tratata precoce;
• Realizarea tratamentelor protetice trebuie facuta fara a traumatiza gingia in timpul prepararii, conturarea protetica corecta in scopul realizarii controlului eficient al placii bacteriene in aceste zone, realizarea crosetelor de asa maniera incat sa nu traumatizeze gingia.

Tratament

Atitudinea din punct de vedere terapeutic fata de retractiile gingivale este diferit in functie de mecanismul de producere si caracterele morfoclinice ale acestora:

A. Retractiile gingivale produse prin distructia sau atrofia osului alveolar insotite in unele situatii de pungi parodontale

Printre strategiile cele mai moderne de tratament chirurgical al retractiilor gingivale care urmaresc si realizeaza o reinsertie se numara asocierile:

• Grefa de tesut conjunctiv;
• Lambou mucogingival deplasat spre coronar;
• Lambou mucogingival deplasat lateral;
• Regenerare tisulara ghidata.

Metode diferite de acoperire a suprafetelor radiculare cu retractii gingivale:

• Utilizarea derivatilor de matrice a smaltului in combinatie cu operatia cu lambou deplasat spre coronar;
• Operatia cu lambou deplasat coronar cu si fara utilizarea derivatilor de matrice a smaltului - produsul Emdogain.

B. Retractii gingivale constitutionale de cauza mecanica prin trauma ocluzala sau dupa unele interventii chirurgicale

1. Atitudini conservatoare:

• Insusirea de catre pacient a tehnicii de periaj BASS (tehnica verticala) in care deplasarea periutei se face dinspre gingie spre incizal sau ocluzal;
• Alegerea unor periute din par natural sau din plastic de consistenta moale sau medie;
• Limitarea sedintelor de periaj din cursul unei zile, obligatoriu fiind cel de seara, dupa ultima masa si inainte de culcare. In timpul zilei se recomanda solutie antiseptica insotita de mijloace suplimentare de igiena dento-gingivala;
• Timpul de periaj sa nu depaseasca 3-5 minute;
• Evitarea clatirii orale cu apa de gura cu efecte astringente;
• Folosirea produselor de bioreactivare tisulara;
• Utilizarea in acelasi scop a unor surse de energie radianta: lumina polarizata si a dinamicii vasculare;
• Folosirea unor proceduri balneofizioterapeutice de stimulare metabolica si a dinamicii vasculare.

2. Atitudini terapeutice:

• Demineralizarea radiculara cu acid citric;
• Deplasarile ortodontice ale dintilor permanenti;
• Inlocuirea componentelor protetice care apasa pe gingie;
• Inlocuirea obturatiilor supraconturate.